Malnutrition in Patients with Acute Stroke

Stroke is a devastating event that carries a potential for long-term disability. Malnutrition is frequently observed in patients with stroke, and dysphagia contributes to malnutrition risk. During both the acute phase of stroke and rehabilitation, specific nutritional interventions in the context of a multidisciplinary team effort can enhance the recovery of neurocognitive function. Early identification and management of malnutrition with dietary modifications or specific therapeutic strategies to ensure adequate nutritional intake should receive more attention, since poor nutritional status appears to exacerbate brain damage and to contribute to adverse outcome. The main purpose of nutritional intervention should be the prevention or treatment of complications resulting from energy-protein deficit. This paper reviews the evaluation and management of malnutrition and the use of specialized nutrition support in patients with stroke. Emphasis is given to enteral tube and oral feeding and to strategies to wean from tube feeding

HAPLOIDENTICAL TRANSPLANT WITH POST-TRANSPLANT CYCLOPHOSPHAMIDE FOR ACUTE MYELOID LEUKAEMIA AND MYELODYSPLASTIC SYNDROMES PATIENTS: THE ROLE OF PREVIOUS LINES OF THERAPY.

Background: Allogeneic haematopoietic stem-cell transplant is a potentially curative option for high-risk acute myeloid leukaemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) patients. Post-transplant cyclophosphamide administration allows for selection of haploidentical donors in patients who are eligible for the procedure, but do not have a fully matched donor, since it can overcome the HLA barrier. There is still an active debate on whether intensification of the conditioning regimen is necessary with haploidentical donors when peripheral blood stem cells are used as the source of the graft.   Herein we report our decennial experience of haploidentical stem-cell transplant using peripheral blood stem cells at King’s College Hospital. Objectives: The primary objective was to evaluate overall survival (OS) for patients with less than two previous lines of therapy. Secondary objectives were total OS, OS according to cytomegalovirus (CMV) reactivation, incidence of transplant-related mortality (TRM), graft-versus-host disease (GVHD) and GVHD-relapse-free survival (GRFS). Results: One-year and three-year total OS were 62% and 43%, respectively, with a median OS of 22 months. One-year and three-year OS for patients with ≤2 and in patients with >2 previous lines of therapy were 72% and 55%, and 60% and 22%, respectively (p-value=0.04). The median OS in patients with >2 previous lines of therapy and ≤2 lines of therapy was 16 and 49 months, respectively. Cumulative incidence (CI) of relapse was 25% with a median time to relapse of 5 months (range 1 – 38 months). Conclusions: Haploidentical haematopoietic stem-cell transplant is potentially curative in chemo-sensitive AML and MDS and offers a high rate of prolonged remission. Our cohort further confirms the role of consolidative haploidentical transplant in patients in complete remission and highlights that patients with heavily pre-treated disease may not benefit from this strategy.

Predictive value of adipokines and the -420C>G gene polymorphism in patients with acute ischemic stroke: correlation with haematological indices

Effects of adipokines, a group of proteins mainly secreted by the adipose tissue and immune cells, are pleiotropic and have been associated with various mechanisms that promote systemic inflammation and atherosclerosis. Adipokines also participate in hemopoiesis and regulate the immune responses and function of immune cells, which are involved in the inflammation process. As a result, adipokines have been correlated with the risk of cardiovascular disease (CVD), including acute ischemic stroke. In addition, adipokines have been correlated with haematological indices of peripheral blood, which have also been investigated for their predictive value in acute ischemic stroke. Recently, an interest has been raised towards the investigation of a potential association between single nucleotide polymorphisms (SNPs) of adipokine-encoding genes and CVD. Among them is the -420C>G SNP of the RETN promoter, the resistin-encoding gene, which has been associated with serum resistin levels. The aim of the study was to investigate the predictive value of the major adipokines (adiponectin, leptin, resistin), the -420C>G SNP of the RETN promoter and the haematological indices of peripheral blood on the severity of acute ischemic stroke and in-hospital and long-term outcome of patients with acute ischemic stroke. Secondary aims were to investigate the potential correlation of the RETN -420C>G SNP with serum resistin levels and the potential correlation of the major serum adipokines levels with haematological indices of peripheral blood in patients with acute ischemic stroke. We prospectively studied patients who were consecutively hospitalized in the First Propedeutic Department of Internal Medicine of the AHEPA University Hospital for acute ischemic stroke. The haematological indices that were evaluated were total white blood cells count (WBC), absolute neutrophil count (NC), absolute lymphocyte count (LC), absolute monocyte count (MC), red blood cells count (RBC), hemoglobin (Hb), hematocrit (Ht), platelet count (PC), mean platelet volume (MPV) and the ratios MPV/PC (MPR), NC/LC (NLR) and PC/LC (PLR). The severity of stroke was evaluated with the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) neurological scale. In-hospital outcome was assessed by in-hospital mortality and functional dependence on hospital discharge using the modified Rankin Scale (mRS). One year after discharge, long-term outcome was assessed via telephone contact by the adverse outcome, the incidence of CVD (non-fatal acute myocardial infarction, non-fatal acute ischemic stroke and fatal CVD events) and total mortality rates. Serum adipokines and high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) levels were determined by the enzyme linked immunosorbent assays (ELISA). Genotyping and RETN -420C>G SNP determination were performed by the polymerase chain reaction and the restriction fragment length polymorphism methods (PCR-RFLP). The association between the RETN -420C>G SNP and the end-points was evaluated using three models of inheritance (additive, dominant, recessive). 93 consecutive patients with acute ischemic stroke were enrolled in the study (39.8% men, age 79.7±6.3 years). The frequency of the C allele was 71% and the G allele 29%, while the prevalence of CC homozygotes, CG heterozygotes and GG homozygotes was 50.5%, 40.9% and 8.6%, respectively. Resistin levels were not related to RETN -420C>G SNP under any of the three models of inheritance (p>0,05). Regarding stroke severity, the G-allele of the RETN -420C>G SNP was associated with more severe stroke in the dominant model of inheritance (pG SNP was associated with increased risk of death during hospitalization under the dominant model of inheritance (pG SNP appears to be associated with more severe stroke at admission and increased in-hospital mortality through the promotion of systemic inflammation. The RETN -420C>G SNP did not appear to affect serum resistin levels. Elevated serum resistin levels at admission predict more adverse outcome in patients with acute ischemic stroke one year after discharge, due to more severe disability on hospital discharge. Higher leptin levels at admission of patients with acute ischemic stroke are associated with a favorable functional outcome at discharge due to less severe stroke. Higher adiponectin levels at admission independently predict CVD events during the first year after hospitalization. Regarding the haematological indices, it seems that higher WBC and NC values at admission predict a worse functional outcome of patients with acute ischemic stroke at hospital discharge and one year after hospitalization, due to more severe stroke with greater systemic inflammation. In addition, lower LC values and higher NLR and PLR ratios at admission seem to be associated with adverse outcome at one year after discharge due to a higher degree of systemic inflammation and heavier disability at discharge. In contrast, PC, MPV and MPR do not seem to predict the severity, in-hospital, and long-term outcome of patients with acute ischemic stroke. Adipokines appear to affect peripheral blood cell counts and are associated with haematological indices. In particular, adiponectin was positively correlated with NLR and PLR, while negatively correlated with Hb. In addition, resistin was positively correlated with NC. These associations reflect the role of haematological indices as biomarkers of inflammation and possibly their determinant effect, through adipokines and inflammation, on the increased risk of thrombosis, the pathophysiology and prognosis of acute ischemic stroke.Οι δράσεις των αδιποκινών, μιας ομάδας πρωτεϊνών που παράγονται κυρίως από τον λιπώδη ιστό και από ανοσοκύτταρα, είναι πλειοτροπικές και έχουν συσχετιστεί με διάφορους μηχανισμούς που προάγουν τη συστηματική φλεγμονή και την αθηροσκλήρωση. Οι αδιποκίνες επίσης συμμετέχουν στην αιμοποίηση και ρυθμίζουν την ανοσιακή απόκριση, τα οποία εμπλέκονται στη διαδικασία της φλεγμονής. Ως αποτέλεσμα, οι αδιποκίνες έχουν συσχετιστεί με τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ), συμπεριλαμβανομένου του οξέος ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ). Επίσης, οι αδιποκίνες έχουν συσχετιστεί και με αιματολογικούς δείκτες του περιφερικού αίματος, οι οποίοι έχουν μελετηθεί ως προς την προγνωστική τους αξία στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Πρόσφατα, έχει στραφεί το ενδιαφέρον προς τη διερεύνηση της πιθανής σχέσης των πολυμορφισμών ενός νουκλεοτιδίου (SNPs) των γονιδίων που κωδικοποιούν τις αδιποκίνες με την ΚΑΝ. Μεταξύ αυτών είναι και ο -420C>G SNP του υποκινητή του RETN γονιδίου που κωδικοποιεί τη ρεζιστίνη, ο οποίος έχει συσχετιστεί με τα επίπεδα της ρεζιστίνης στον ορό. Σκοπός της διατριβής ήταν η διερεύνηση της προγνωστικής αξίας των κυριότερων αδιποκινών (αδιπονεκτίνη, λεπτίνη, ρεζιστίνη), του -420C>G SNP του υποκινητή του RETN και των αιματολογικών δεικτών του περιφερικού αίματος, στη βαρύτητα του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ και στην ενδονοσοκομειακή και μακροχρόνια έκβαση ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Δευτερεύοντες στόχοι ήταν η διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης του RETN -420C>G SNP με τα επίπεδα της ρεζιστίνης στον ορό και η πιθανή συσχέτιση των επιπέδων των κυριότερων αδιποκινών με τους αιματολογικούς δείκτες του περιφερικού αίματος σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Για τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν προοπτικά διαδοχικοί ασθενείς, οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στην Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Π.Γ.Ν.Θ. «ΑΧΕΠΑ» για οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Οι αιματολογικοί δείκτες που ελέχθησαν ήταν ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC), ο απόλυτος αριθμός των ουδετεροφίλων (NC), ο απόλυτος αριθμός των λεμφοκυττάρων (LC), ο απόλυτος αριθμός των μονοκυττάρων (MC), ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC), η αιμοσφαιρίνη (Hb), ο αιματοκρίτης (Ht), ο αριθμός των αιμοπεταλίων (PC), ο μέσος όγκων των αιμοπεταλίων (MPV) και οι λόγοι MPV/PC (MPR), NC/LC (NLR) και PC/LC (PLR). Η βαρύτητα του ΑΕΕ στην εισαγωγή αξιολογήθηκε με τη νευρολογική κλίμακα National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Η ενδονοσοκομειακή έκβαση αξιολογήθηκε με την ενδονοσοκομειακή θνητότητα και τη λειτουργική εξάρτηση κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, με τη χρήση της κλίμακας modified Rankin Scale (mRS). Ένα έτος μετά το εξιτήριο, η μακροχρόνια έκβαση αξιολογήθηκε τηλεφωνικά με τη δυσμενή έκβαση, την επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (μη θανατηφόρο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και θανατηφόρα επεισόδια από ΚΑΝ) και την επίπτωση της ολικής θνητότητας. Τα επίπεδα των αδιποκινών και της υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (hsCRP) στην εισαγωγή προσδιορίστηκαν με τη μέθοδο των ενζυμικών ανοσοπροσροφητικών προσδιορισμών (ELISA), ενώ για την γονοτυπική ανάλυση και τον προσδιορισμό του RETN -420C>G SNP χρησιμοποιήθηκαν οι μέθοδοι της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης και του πολυμορφισμού μήκους θραύσματος περιορισμού (PCR-RFLP). Η συσχέτιση μεταξύ του RETN -420C>G SNP και των καταληκτικών σημείων έγινε χρησιμοποιώντας τρία μοντέλα κληρονομικότητας (προσθετικό, επικρατές, υπολειπόμενο). Στην μελέτη εντάχθησαν 93 διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ (39,8% άνδρες, ηλικία 79,7±6,3 έτη). Η συχνότητα του C αλληλόμορφου ήταν 71% και του G αλληλόμορφου 29%, ενώ ο επιπολασμός των ομοζυγώτων CC, των ετεροζυγώτων CG και των ομοζυγώτων GG ήταν 50,5%, 40,9% και 8,6%, αντίστοιχα. Τα επίπεδα της ρεζιστίνης δεν σχετίστηκαν με τον RETN -420C>G SNP σε κανένα από τα τρία μοντέλα κληρονομικότητας (p>0,05). Σχετικά με τη βαρύτητα του ΑΕΕ, το G αλληλόμορφο του -420C>G SNP σχετίστηκε με πιο σοβαρό ΑΕΕ στο επικρατές μοντέλο κληρονομικότητας (pG SNP σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στο επικρατές μοντέλο κληρονομικότητας (pG SNP φαίνεται να σχετίζεται με βαρύτερο ΑΕΕ στην εισαγωγή και με αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα μέσω προαγωγής της συστηματικής φλεγμονής. O RETN -420C>G SNP δεν φάνηκε να επηρεάζει τα επίπεδα της ρεζιστίνης στον ορό. Με τη σειρά τους, τα αυξημένα επίπεδα της ρεζιστίνης κατά την εισαγωγή φαίνεται να δρουν σαν προγνωστικός δείκτης δυσμενούς έκβασης ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ στο ένα έτος μετά το εξιτήριο, λόγω βαρύτερης αναπηρίας στην έξοδο από το νοσοκομείο. Tα υψηλότερα επίπεδα λεπτίνης στην εισαγωγή στο νοσοκομείο ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ συνδέονται με καλύτερη λειτουργική έκβαση στην έξοδο από το νοσοκομείο, λόγω λιγότερο σοβαρού ΑΕΕ. Tα υψηλότερα επίπεδα αδιπονεκτίνης στην εισαγωγή προβλέπουν ανεξάρτητα την εμφάνιση ΚΑΝ, κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους από την έξοδο από το νοσοκομείο. Όσον αφορά τους αιματολογικούς δείκτες, φαίνεται ότι οι υψηλότερες τιμές WBC και NC στην εισαγωγή προβλέπουν χειρότερη λειτουργική έκβαση ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ στην έξοδο από το νοσοκομείο και ένα έτος μετά το εξιτήριο, λόγω βαρύτερου ΑΕΕ με μεγαλύτερου βαθμού συστηματική φλεγμονή. Επιπλέον, οι χαμηλότερες τιμές LC και οι υψηλότεροι NLR και PLR στην εισαγωγή, φαίνεται να συνδέονται με δυσμενέστερη έκβαση στο πρώτο έτος μετά το εξιτήριο λόγω σοβαρότερου βαθμού συστηματικής φλεγμονής και βαρύτερης αναπηρίας στην έξοδο από το νοσοκομείο. Αντίθετα, ο PC, MPV και ΜΡR δεν φαίνεται να προβλέπουν τη βαρύτητα, την ενδονοσοκομειακή και μακροχρόνια έκβαση ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Oι αδιποκίνες φαίνεται να επηρεάζουν τα κυτταρικά στοιχεία του περιφερικού αίματος και να συνδέονται με αιματολογικούς δείκτες. Συγκεκριμένα, η αδιπονεκτίνη συσχετίστηκε θετικά με τον NLR και PLR, ενώ αρνητικά με την Hb. Επίσης, η ρεζιστίνη συσχετίστηκε θετικά με τον ΝC. Οι παραπάνω σχέσεις αντανακλούν τον ρόλο των αιματολογικών δεικτών ως βιοδεικτών της φλεγμονής και πιθανόν την καθοριστική επίδρασή τους στον αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, στην παθοφυσιολογία και την πρόγνωση του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ, μέσω της δράσης των αδιποκινών και της φλεγμονής

The Association between Proton Pump Inhibitors and Myocardial Infarction: what do FDA data tell us?

Objective: There is limited and conflicting evidence on the association between proton pump inhibitors (PPIs) and myocardial infarction (MI). This study aims to examine the occurrence of MI associated with PPI use from the Food and Drug Administration (FDA) Adverse Event Reporting System database. Methods: This is a cross-sectional study using data from the FDA dated from December 2013 to April 2018. Standard descriptive statistics were used to describe demographic information. Logistic regression analyses were performed to investigate the association between the independent variables and MI. Findings: Among the 52,443 individuals who were taking a PPI and experienced an adverse event which was registered on the FDA database, 726 (1.38%) experienced MI. Of all the PPIs, esomeprazole had the largest proportion of users experiencing MI (1.81%). Compared to other PPIs, esomeprazole was associated with a significantly higher rate of MI (odds ratio [OR] =1.53, P < 0.001), whereas lansoprazole was associated with a lower rate of MI (OR = 0.74, P = 0.03). Conclusion: Among the PPIs, esomeprazole appeared to have the highest risk of MI. Although the observed associations do not infer causality, this study highlighted a need for further studies to determine if a PPI, especially esomeprazole, can indeed cause MI

Effect of antihypertensive treatment on the long-term outcome of patients discharged after acute ischemic stroke

We aimed to evaluate the effects of the five main classes of antihypertensive agents on the long-term outcome of 313 consecutive patients discharged after acute ischemic stroke (36.4% males, age 78.5 ± 6.3 years). One year after discharge, the functional status [evaluated with the modified Rankin scale (mRS)], the occurrence of cardiovascular events, and vital status were recorded. Patients prescribed angiotensin receptor blockers (ARBs) had lower mRS than patients not prescribed ARBs (1.7 ± 2.0 vs. 2.9 ± 2.5, respectively; p = 0.006). The rates of adverse outcome (mRS 2-6) and cardiovascular events did not differ between patients prescribed each one of the major classes of antihypertensive agents and those not prescribed the respective class. Patients who were prescribed ARBs had lower risk of death during follow-up than patients who did not receive ARBs (9.4 and 26.9%, respectively; p < 0.05). In binary logistic regression analysis, the only independent predictor of all-cause mortality during follow-up was the mRS at discharge (relative risk 1.69, 95% confidence interval 1.25–2.28; p < 0.001). In conclusion, in patients discharged after acute ischemic stroke, administration of ARBs appears to have a more beneficial effect on long-term functional outcome and all-cause mortality than treatment with other classes of antihypertensive agents