Trauma cranico lieve nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali : gestione clinica e follow-up.

ABSTRACT Background: La terapia anticoagulante orale (OAT), il cui uso è in costante aumento nella popolazione geriatrica, rappresenta un importante fattore di rischio di complicanze emorragiche associate al trauma cranico. Rimane da indagare l’impatto clinico di questa terapia nel trauma cranico lieve (MTBI), in termini di emorragie immediate e tardive, e quale sia il percorso diagnostico-terapeutico ottimale nei pazienti in OAT vittime di MTBI senza complicanze acute. Obiettivi: Valutare l’incidenza delle emorragie intracraniche (ICH) acute e tardive conseguenti a TBI lieve (MTBI, GCS 13-15) confrontando i pazienti in terapia con Antagonisti della Vitamina K (VKA) e con Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC), avendo una stima del profilo di sicurezza di questi ultimi. Valutare l’efficacia e la sicurezza di un protocollo di gestione diagnostico-terapeutica del MTBI in Pronto Soccorso basato sull’osservazione clinica. Metodi: In questo studio prospettico osservazionale in un periodo di 15 mesi (01/2016-03/2017) sono stati valutati 204 pz.(età media 81.65 ± 8.41 anni; M=79, F=112) che si sono presentati al Dipartimento di Emergenza-Accettazione (DEA) dell’ Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP). Sono stati reclutati 191 pazienti secondo i seguenti criteri di inclusione: MTBI in pz. in OAT con dosaggio efficace [INR ≥ 1.5] se con VKA, e assunzione del farmaco < 24h prima del TBI se con DOAC. All'accesso venivano sottoposti a TC cranio senza mezzo di contrasto (TCsmc) e, se questa risultava negativa, venivano trattenuti in regime di Osservazione Breve Intensiva (OBI) per almeno 24h, senza sospensione della TAO; infine se la clinica neurologica rimaneva stabile, dimessi con modulo informativo. A distanza di almeno 30 giorni venivano contattati e interrogati sull'eventuale comparsa di complicanze post- traumatiche tardive. Risultati: Dei 191 pazienti considerati, 21 (11%) sono risultati positivi per ICH alla TCsmc all'accesso, perciò esclusi dal follow-up a lungo termine; solo 1 paziente (0,5%) è deceduto a causa dell’ICH, i restanti pazienti con emorragia intracranica non sono stati sottoposti ad intervento neurochirurgico e nessuno di essi ha avuto sequele permanenti. La prevalenza di emorragia intracranica acuta osservata nei pazienti con MTBI è statisticamente maggiore nei pazienti trattati con VKA (16,2%) rispetto ai pazienti trattati con DOAC (3,8%) (p<0,01). I casi di complicanze emorragiche acute erano associati alle seguenti condizioni in maniera statisticamente significativa: trauma maggiore (28.6% vs. 7.6%; p < 0.01), evidenza di trauma sopra le clavicole (85.7% vs. 61.8%; p < 0.05) e fratture clinicamente rilevanti (57.1% vs. 24.7%; p < 0.01). Abbiamo eseguito il follow-up su 170 pazienti, di cui 5 soggetti sono stati persi, dei restanti 165, solo 2 pazienti (1,2%) sono risultati positivi per emorragia intracranica tardiva con differenza non statisticamente significativa (0% nei VKA; 2.6% nei DOAC ) e con un’incidenza di outcome sfavorevole (decesso o intervento neurochirurgico) dovuto a complicanze pari a 0,6%. Conclusioni: I risultati di questo studio suggeriscono che nel MTBI la terapia con DOAC risulta essere più sicura rispetto a quella con VKA per rischio di eventi emorragici immediati. Sono stati individuati alcuni fattori di rischio relativi alla dinamica del trauma che risultano associati agli eventi emorragici immediati. Inoltre si dimostra che i pazienti in terapia anticoagulante con riscontro di una TCsmc negativa all’arrivo seguiti da uno stretto monitoraggio clinico e senza segni di deterioramento neurologico, possono essere dimessi come previsto nel nostro protocollo con un bassissimo rischio di complicanze e senza effettuare una seconda TCsmc al termine dell’osservazione

Intracranial hemorrhage in anticoagulated patients with mild traumatic brain injury: significant differences between direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists

Prognosis after mild traumatic brain injury (MTBI) on oral anticoagulant therapy (OAT) is uncertain. We evaluated the rate of immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage (ICH) comparing vitamin K antagonists (VKAs) to direct oral anticoagulants (DOACs) and the safety of a clinical management protocol. In this single-center prospective observational study, we enrolled 220 patients on OAT with MTBI. After a first negative CT scan, asymptomatic patients underwent a close neurological observation; if neurologically stable, they were discharged without a second CT scan and followed up for 1&nbsp;month. Out of the 220 patients, 206 met the inclusion criteria. 23 of them (11.2%) had a positive first CT scan for ICH. Only 1 (0.5%, 95% CI 0.0–1.4%) died because of ICH; no one required neurosurgical intervention. The observed prevalence rate of immediate ICH resulted statistically higher in VKAs-treated patients compared to those treated with DOACs (15.7 vs. 4.7%, RR 3.34, 95% CI 1.18–9.46, P &lt; 0.05). In the 1-month follow-up, 5 out of the 183 patients with a negative CT scan were lost. Out of the remaining 178 patients, only 3 showed a delayed ICH (1.7%, 95% CI 0.0–3.6%), 1&nbsp;of them died (0.6%, 95% CI 0.5–1.7%) and the others did not require neurosurgical intervention. DOACs resulted safer than VKAs also in the setting of MTBI. In our observation, the rate of delayed hemorrhage was relatively low. Patients presenting with a negative first CT scan and without neurological deterioration could be safely discharged after a short period of in-ward observation with a low rate of complications and without a second CT scan