Research needs in allergy: an EAACI position paper, in collaboration with EFA

Abstract In less than half a century, allergy, originally perceived as a rare disease, has become a major public health threat, today affecting the lives of more than 60 million people in Europe, and probably close to one billion worldwide, thereby heavily impacting the budgets of public health systems. More disturbingly, its prevalence and impact are on the rise, a development that has been associated with environmental and lifestyle changes accompanying the continuous process of urbanization and globalization. Therefore, there is an urgent need to prioritize and concert research efforts in the field of allergy, in order to achieve sustainable results on prevention, diagnosis and treatment of this most prevalent chronic disease of the 21 st century. The European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) is the leading professional organization in the field of allergy, promoting excellence in clinical care, education, training and basic and translational research, all with the ultimate goal of improving the health of allergic patients. The European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients' Associations (EFA) is a non-profit network of allergy, asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disorder (COPD) patients' organizations. In support of their missions, the present EAACI Position Paper, in collaboration with EFA, highlights the most important research needs in the field of allergy to serve as key recommendations for future research funding at the national and European levels. Although allergies may involve almost every organ of the body and an array of diverse external factors act as triggers, there are several common themes that need to be prioritized in research efforts. As in many other chronic diseases, effective prevention, curative treatment and accurate, rapid diagnosis represent major unmet needs. Detailed phenotyping/endotyping stands out as widely required in order to arrange or re-categorize clinical syndromes into more coherent, uniform and treatment-responsive groups. Research efforts to unveil the basic pathophysiologic pathways and mechanisms, thus leading to the comprehension and resolution of the pathophysiologic complexity of allergies will allow for the design of novel patient-oriented diagnostic and treatment protocols. Several allergic diseases require well-controlled epidemiological description and surveillance, using disease registries, pharmacoeconomic evaluation, as well as large biobanks. Additionally, there is a need for extensive studies to bring promising new biotechnological innovations, such as biological agents, vaccines of modified allergen molecules and engineered components for allergy diagnosis, closer to clinical practice. Finally, particular attention should be paid to the difficult-to-manage, precarious and costly severe disease forms and/or exacerbations. Nonetheless, currently arising treatments, mainly in the fields of immunotherapy and biologicals, hold great promise for targeted and causal management of allergic conditions. Active involvement of all stakeholders, including Patient Organizations and policy makers are necessary to achieve the aims emphasized herein

Approach to the patient with drug allergy

Clinicians commonly encounter patients who report to have drug allergy. In a large part, such allergy corresponds to adverse drug reactions, which are not immune mediated. The incriminated drug need not always be avoided for further therapy. On the other hand, drug allergy may manifest in many unexpected clinical pictures and thus not be recognized. There is no single standardized diagnostic test to confirm the immune-mediated mechanism and to identify the causative drug. Therefore, immune-mediated drug hypersensitivity reactions and their causative drugs have to be considered by the constellation of exposure, timing, and clinical features, including the pattern of organ manifestation. Prior experience with the drug is also an important feature. An allergologic workup with additional investigation may provide some help. Patients should be informed carefully about their drug allergy, whereby symptoms, drug that elicits reaction, modes of diagnosis of drug allergy, and possibly alternatives should be indicated in their allergy passport

In-vivo-Untersuchungen und „Desensibilisierung“

Bei korrekter Durchführung sind Prickund Patch-Haut-Testungen für den Patienten ungefährlich und benötigen keinen großen apparativen Aufwand. Intradermale Testungen können dagegen selten mit generalisierten Reaktionen einhergehen. Bei einer Anamnese mit schwerer Reaktion empfiehlt sich deshalb ein serielles Vorgehen mit erst Prick- und/oder Patch-Testungen; die intradermale Testung kann und soll nur im Falle einer ausbleibenden Reaktion zur weiteren Abklärung eingesetzt werden. Neuere Daten zeigen, dass Hauttestungen selbst bei der Abklärung schwerer oder gefährlicher Hypersensitivitätsreaktionen mit kleinem und gut vertretbarem Risiko durchgeführt werden können. In nicht irritativen Konzentrationen ist die Spezifität von Hauttesten bei vielen Medikamenten recht gut (> 85%). Die Testsensitivität variiert je nach Medikament, Art der Reaktion, zeitlichem Abstand zur Reaktion und Art des Testes. In der Regel ist sie zu klein, um einen starken klinischen Allergieverdacht entkräften zu können. Für die Diagnose einer Medikamentenallergie gibt es keinen verlässlichen goldenen Standard. Eine Reaktion bei einer doppelblinden Provokationstestung spricht für eine reproduzierbare substanzspezifische Unverträglichkeit, besagt aber nichts über den Pathomechanismus und belegt insbesondere nicht eine Allergie. Provokationstestungen können bei Soforttypreaktionen hilfreich sein, um einen unnötigen Verzicht auf wichtige Therapie-Optionen zu vermeiden. Bei Spättyp-Reaktionen sind aussagekräftige Provokationstestungen in der Regel schwierig, oder gar nicht durchführbar. Eine Provokationstestung mit dem mutmaßlich auslösenden Medikament sollte nur dann durchgeführt werden, wenn die Diagnose nicht mit anderen Methoden gestellt werden kann und es sich um ein für den betroffenen Patienten sehr wichtiges Medikament handelt

Medikamentenunverträglichkeit bei Histaminintoleranz und Mastozytose: «facts and fictions»

Zusammenfassung. Es gibt kaum Anhaltspunkte, dass sich Patienten mit vermuteter Histaminintoleranz im Vergleich zu Personen mit normaler Histaminverträglichkeit häufiger gegen Medikamente / Wirkstoffe sensibilisieren und häufiger spezifische allergische Reaktionen erleiden. Präklinische Daten legen aber nahe, dass bestimmte Medikamente mit dem Histamin-Stoffwechsel interagieren. Da Histamin im Körper über verschiedene Wege abgebaut werden kann, ist die klinische Relevanz dieser prä-klinischen Befunde unsicher. Klinisch validierte Listen mit Wirkstoffen, welche eine Histamin-Intoleranz induzieren oder verstärken, sind derzeit nicht verfügbar. Auch bei Mastozytose-Patienten ist gegenüber Patienten ohne Mastzellerkrankung eine Häufung von Sensibilisierungen und spezifischen Allergien auf Medikamente unwahrscheinlich. Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen muss aber bei Mastozytose-Patienten mit verstärkten Soforttypreaktionen gerechnet werden. Auch ist vorstellbar, dass die Schwellen Dosis für unspezifische Soforttypreaktionen (Pseudoallergien) bei Mastzellerkrankungen gesenkt sein kann. Eine eigentliche Ausweitung von auslösenden Wirkstoffen ist dagegen wenig wahrscheinlich. Listen mit Wirkstoffen, welche bei Mastozytose-Patienten zu gehäuften anaphylaktischen / anaphylaktoiden Reaktionen führen sollen, sind klinisch kaum validiert. Eine kürzlich publizierte prospektive Provokationsstudie legt nahe, dass Intoleranz-Reaktionen auf nicht-steroidale Antirheumatika bei Mastozytose-Patienten gegenüber Mastzell-Gesunden kaum gehäuft sind