ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С АРТРОГРИПОЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

The review of domestic and foreign literature on a problem of treatment of the low limb deformities in young children with arthrogryposis is revealed in the article. Questions of medical tactics and its peculiarities in one and both sided congenital hip dislocation are touched upon. Basic worldwide tends of hip surgery development and effectiveness of different methods in arthrogriposis are revealed. Views of domestic and foreign authors on a problem of knee joint contractures treatment are represented and different conservative and surgical methods according to severity of deformities are described. Results of clubfoot treatment of different authors are shown in the article. Ponseti method and its possibilities for clubfoot correction in arthrogryposis are specified. Questions of treatment of planovalgus deformities are also touched upon as well as problems of orthotic supply in accordance with type of the deformities and its combination.В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблемам деформаций нижних конечностей у детей младшего возраста с артрогрипозом. Отражены вопросы лечебной тактики при одно- и двухсторонних врожденных вывихах бедра. Указаны основные мировые тенденции развития хирургии тазобедренного сустава у больных с артрогрипозом и эффективность различных методов лечения. Представлены взгляды отечественных и зарубежных исследователей на проблему лечения контрактур коленных суставов, дана характеристика применяемых методик и отражена их эффективность в зависимости от степени выраженности деформаций. Приведены результаты лечения косолапости у больных с артрогрипозом по данным различных авторов. Подробно представлены возможности использования метода Понсети для коррекции эквино-кава-варусной дефомации стоп. Затронуты вопросы лечения плано-вальгусных деформаций стоп, а также вопросы ортезирования детей в зависимости от характера имеющихся деформаций и их сочетаний

Подвывих и вывих бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж (обзор литературы)

Subluxation or dislocation of the hip joint develops in 30-50% children with spina bifida during the first 2-3 years of life. These problems results from force disbalance between muscle group and other structural changes of the hip and pelvis components of the joint. The goal of treatment subluxation and dislocation of the hip joint in children with spina bifida is to make comfortable daily functions, eliminate the pain, provide the mobility and social independent. Management of subluxation and dislocation in children with spina bifida had changed in the last years because of the analysis long-term results. Indications for surgical treatment were determined more clearly, what made the results of treatment better.У 30-50% детей с последствиями спинномозговых грыж развивается подвывих или вывих в тазобедренном суставе в течение первых 2-3 лет жизни. Эти проблемы являются результатом дисбаланса сил между мышечными группами и другими ассоциированными структуральными изменениями бедренного и тазового компонентов сустава. Целью лечения подвывиха и вывиха бедра у пациентов с последствиями спинномозговой грыжи являются создание им удобства осуществления функций, ликвидация болевого синдрома, обеспечение мобильности и социальной независимости. Тактика лечения подвывиха и вывиха бедра у таких детей значительно изменилась в последние годы в связи проведенным анализом отдаленных результатов. Показания к оперативному лечению были определены более четко, что улучшило результаты

Оценка рентгенометрических показателей костей предплечья при травматической нестабильности дистального лучелоктевого сустава у детей

Background. At present, the literature describes in sufficient detail the use of various methods of X-ray examination of the bones of the forearm in the diagnosis of distal radioulnar joint instability (DRUJI), but there are no data on radiometric parameters for DRUJI of traumatic origin in children. Quantitative diagnostics becomes mandatory for determining the tactics of treating DRUJI of traumatic origin in children. The purpose of study to analyze the radiometric parameters of the distal forearm in case of DRUJI of traumatic origin in children to plan the method of surgical treatment. Мethods. The paper presents an analysis of the results of X-ray examination of 23 children with instability of the distal radioulnar joint of traumatic origin aged 9 to 17 years (mean age 14.212.5 years) the main group. For comparison, radiographs of the contralateral forearms of the same patients were analyzed the comparison group (23 children), and radiographs of the forearm of 69 pediatric patients without signs of DRUJI (control group). On radiographs in the anteroposterior and lateral projections, the following radiometric parameters were evaluated: radioulnar and volar angles, radioulnar index, radioulnar distance, and the difference between the radioulnar distances of both forearms. Results. In 19 patients of the main group, a positive variant of the radioulnar index with dislocation of the head of the ulna was revealed, while the indicators of the radioulnar and volar angle were characterized by variability in values. The average values of radiometric parameters of DRUJI in children without bone-traumatic changes of the forearm are comparable to normal values in adults. Conclusions. In children with DRUJI of traumatic origin, various changes were revealed radiometric indicators of the distal parts of the bones of the forearm, which depend on the type of forearm fracture. In a particular pediatric patient with DRUJI of traumatic origin, these indicators reflect the biomechanical features of the wrist joint, which must be taken into account when planning surgical intervention and predicting the recovery of the anatomy and function of the forearm.Актуальность. В настоящее время в литературе достаточно подробно описано применение различных методик рентгенологического исследования костей предплечья при диагностике нестабильности дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС), но отсутствуют сведения о рентгенометрических показателях при нестабильности ДЛЛС травматического генеза у детей. Квантитативная диагностика приобретает обязательный характер для определения тактики лечения нестабильности ДЛЛС травматического генеза у детей. Цель исследования проанализировать рентгенометрические показатели дистальных отделов костей предплечья при нестабильности ДЛЛС травматического генеза у детей для планирования хирургического лечения. Материал и методы. В работе представлен анализ результатов рентгенологического исследования 23 детей с нестабильностью ДЛЛС травматического генеза в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст 14,22,5 года) основная группа. Для сравнения анализировали рентгенограммы контралатеральных предплечий этих же пациентов группа сравнения (23 ребенка) и рентгенограммы костей предплечья 69 пациентов детского возраста без признаков нестабильности ДЛЛС (контрольная группа). На рентгенограммах в переднезадней и боковой проекциях оценивали следующие рентгенометрические показатели: лучелоктевой и волярный углы, лучелоктевой индекс, радиоульнарное расстояние и разницу между радиоульнарными расстояниями обоих предплечий. Результаты. У 19 пациентов с нестабильностью ДЛЛС травматического генеза был выявлен положительный вариант лучелоктевого индекса с вывихом головки локтевой кости, в то время как показатели лучелоктевого и волярного угла характеризовались вариабельностью значений. Средние рентгенометрические параметры ДЛЛС у детей без костно-травматических изменений костей предплечья сопоставимы с нормальными значениями у взрослых. Заключение. У детей с нестабильностью ДЛЛС травматического генеза выявлены различные изменения рентгенометрических показателей дистальных отделов костей предплечья, которые зависят от типа перелома. У конкретного пациента детского возраста с нестабильностью ДЛЛС травматического генеза эти показатели отражают биомеханические особенности кистевого сустава, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства и прогнозировании восстановления анатомии и функции предплечья

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ЗАСТАРЕЛОГО АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОГО ПОДВЫВИХА У ДЕТЕЙ

The objective of this study is to determine the complex of symptoms, including both orthopedic and neurological changes that occur against the backdrop of long-existing disturbances of the atlanto-axial joint. The authors conducted in-depth analysis of the orthopedic and neurological examination of 58 children aged between 10 and 17 years with first diagnosed disturbances of relationship between C1 and C2 vertebrae. Complexes of symptoms are identified from the combination of clinical data obtained with in-depth orthopedic and neurological examinations that are pathognomonic for lateral and posterior atlanto-axial chronic subluxation. Rotational subluxation of C1-C2 vertebral-motor segment was associated with concomitant neurological disorders and additionally with the no gross structural deformity of the spine and the disturbed foot support function in all cases. Using of the study findings will allow to make an adequate diagnosis and to determine the correct choice of additional diagnostic and therapeutic methods for this category of patients on the stage of conventional examination of the patient in clinical practice.С целью определения симптомокомплекса, включающего как ортопедические, так и неврологические изменения, возникающие на фоне длительно существующего нарушения в атланто-аксиальном сочленении, авторами проведен анализ результатов углубленного ортопедо-неврологического обследования 58 детей в возрасте от 10 до 17 лет с впервые выявленным у них нарушением соотношений позвонков С1 и С2. По совокупности клинических данных определены симптомо-комплексы, патогномоничные при боковых, заднем застарелых атланто-аксиальных подвывихах. Ротационному подвывиху в С1-С2 позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), наряду с сопутствующими неврологическими нарушениями, во всех случаях сопутствует негрубая структурная деформация позвоночника, нарушение опорной функции стоп. Применение полученных данных в клинической практике позволит уже на этапе рутинного осмотра больного произвести адекватную диагностику и определить корректный выбор дополнительных методов обследования и тактики лечения данной категории пациентов

ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ КАРТИНЫ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ НАРУШЕНИЯ СЕГМЕНТАЦИИ БОКОВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Purpose — to study alterations in the bony structures in cases of congenital deformity of the thoracic spine combined with malsegmentation of lateral surfaces of vertebrae due to pathological processes during growth period of childern and to find correlation with above alterations.Material and Methods. The study included 30 patients with congenital deformity of thoracic spine combined with malsegmentation of lateral surfaces of vertebrae. age of patients ranged from 3 to 10 years (mean of 7 years). gender distribution — 19 female and 11 male patients. all patients underwent imaging examination including spine roentgenography in two standard views in prone position as well as computer tomography.Results. Magnitude of deformity scoliotic curve was 67° (45–88°) and of pathological thoracic lordosis — 23° (18–27°). Mean number of block vertebral motion segments included into the main deformity curve was 6 (3–8). Mean distance between the outline of lateral vertebral surface and lateral outline of projection of curve root of apical vertebra on convex side of deformity (aB) was 6 mm (4–10 mm). correlation analysis demonstrated that aB distance mostly depended on the number of vertebral motion segments included into the block along non-segmental area: pearson coefficient 0.67. Based on cT scans the authors observed no rotation component of bodies’ deformity along the non-segmental area.Conclusion. Children with congenital thoracic spine deformity along with malsegmentation of lateral surfaces  of vertebrae feature pathological lordosis in affected zone. alterations in the bony structures result from asymmetric growth of one half of the vertebral body at the level of non-segmentation. asymmetry severity has a strong correlation dependency from the number of vertebral bodies included in the block along the non-segmental area.Цель исследования — изучение изменений костных структур при врожденной деформации грудного отдела позвоночника на фоне нарушения сегментации боковых поверхностей тел позвонков в результате патологических процессов в процессе роста ребенка и выявление корреляционной зависимости этих изменений. Материал и методы. В исследование вошло 30 пациентов с врожденной деформацией грудного отдела позвоночника на фоне нарушения сегментации боковых поверхностей тел позвонков. возраст пациентов варьировал от 3 до 10 лет (в среднем 7 лет). Распределение по полу — 19 девочек, 11 мальчиков. всем пациентам проведено лучевое обследование, включающее выполнение рентгенограмм позвоночника в двух стандартных проекциях в положении ребенка лежа, компьютерную томографию позвоночника.Результаты. Величина сколиотической дуги деформации составила 67° (45–88°), величина патологического грудного лордоза — 23° (18–27°). Количество блокированных позвоночно-двигательных сегментов, входящих в основную дугу деформации, — 6 (3–8). Расстояние между контуром боковой поверхности тела  и латеральным контуром проекционного изображения корня дуги апикального позвонка на выпуклой стороне деформации (ав) — 6 мм (4–10 мм). Результаты корреляционного анализ показали, что расстояние ав в наибольшей степени зависело от количества позвоночно-двигательных сегментов, входящих в блок на протяжении несегментированного стержня: коэффициент корреляции пирсона составил 0.67. на основании данных кТ исследования позвоночника отмечено отсутствие ротационного компонента деформации тел  позвонков на протяжении несегментированного стержня.Заключение.  У детей с врожденной деформацией грудного отдела позвоночника на фоне нарушения сегментации боковых поверхностей тел позвонков имеет место патологический лордоз в зоне порока.  Изменения костных структур обусловлены асимметричным ростом половины тела позвонка на уровне несегментированного стержня. выраженность асимметрии находится в сильной корреляционной зависимости от количества тел позвонков, входящих в блок на протяжении несегментированного стержня

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ, ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

The authors determined the characteristics of secondary scar deformities in children depending on its localization and specificity of the primary injury. For the period from 2008 to 2010 we examined and treated 184 children with scar deformities of varying degrees of severity and location. The examination included: clinical methods including neurological examination, as well as rentgenography, electroneuromyography, ultrasound, CT and MRI, depending on indications. In addition, depending on the localization of a deformity were performed stabilographic and biomechanical studies. Surgical and medical treatment of cicatricial deformity in children depends on the anatomical and physiological characteristics of the affected segment. In planning the reconstruction of treatment, must be taken into account the conditions of local blood circulation, which can vary greatly depending on the duration of the existence the deformity and the etiology of the primary lesion. Basic principles of prophylactic clinical examination of pediatric patients at the stages of rehabilitation:Определены особенности развития вторичных послеожоговых рубцовых деформаций у детей в зависимости от их локализации и специфики первичного повреждения. За период с 2008 по 2010 г. было обследовано и пролечено 184 ребёнка с рубцовыми деформациями различной степени тяжести и локализации. Обследование клиническое, в том числе неврологическое, и инструментальные методы: рентен, электронейромиография, УЗИ, КТ, МРТ по показаниям. Кроме того, в зависимости от локализации деформации, выполнялись стабилографическое и биомеханическое исследования. Тактика хирургического и консервативного лечения рубцовых деформаций у детей зависит от анатомо-физиологических особенностей поражённого сегмента. При планировании реконструктивного лечения необходимо учитывать условия местного кровообращения, которое может меняться в значительной степени в зависимости от длительности существования деформации и этиологии первичного поражения. Сформулированы принципы диспансеризации пациентов детского возраста на этапах реабилитации

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ: ЭКСТИРПАЦИЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЛУПОЗВОНКА?

The purpose of the study – to compare the effectiveness of surgical correction of spine lumbar congenital deformity by complete or partial resection of the abnormal vertebra in children.Material and methods. 68 children with isolated congenital malformation of the lumbar area of the spine were evaluated both clinically and instrumentally. Age of the patients was 6 months — 16 years 2 months (mean — 4 years 5 months). There were 41 female and 27 male patients. Patients were divided in two groups depending on the volume of the surgery. First group (n = 52) consisted of patients treated with complete hemivertebrae resection. Second group (n = 16) consisted of patients treated with partial resection of the malformed vertebrae.Results. After the surgery in the 1st group scoliotic curve was 0 to 21° and kyphotic curve was from -33 to 9°. 9 years post-op scoliotic and kyphotic curves were 0 to 22° and -31 to 10° respectively. In the 2nd group scoliotic curve was 3 to 27° and kyphotic curve was from -30 to 12°. 9 years post-op scoliotic and kyphotic curves were 7 to 41° and -26 to 8° respectively. Significant differences in the amount of scoliotic curve correction were revealed between the groups: in the 1st group mean Cobb angle for the scoliotic curve after surgery was 3,3° (correction — 94%), in the 2nd group — 13,6° (correction — 80%) (p0,05). Mean Cobb angle for the scoliotic curve in the long-term period was 5° (correction — 92%) for the 1st group wich was significantly lower (p0,05) comparing to the 2nd group (mean Cobb angle 18,3° correction — 62%).Conclusion. Our data showed higher efficacy of the complete resection of the hemivertebrae comparing to its partial resection in pediatric patients with isolated malformation in the lumbar spine. Complete removal of the vertebrae body, its growth plates and disks allowed to achieve radical correction of the deformity and to perform short fusion of the adjacent segments which was crucial for further normal growth and development of the child’s spine with saving the results in the long-term period. Thus complete resection of the malformed vertebrae with radical correction and short segment fusion is the most appropriate option in surgical treatment of pediatric patient of any age with isolated vertebrae malformation in the lumbar spine.Цель исследования — сравнить эффективность хирургической коррекции врожденной деформации позвоночника поясничной локализации путем экстирпации или частичной резекции аномального позвонка у пациентов детского возраста.Материал и методы. Проведено клинико-лучевое исследование 68 пациентов с врожденной деформацией поясничного отдела позвоночника на фоне изолированного нарушения формирования позвонка. Возраст пациентов варьировал от 6 мес. до 16 лет 2 мес. (в среднем 4 года 5 мес.). Распределение по полу — 41 девочка, 27 мальчиков. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от объема удаляемых структур аномального позвонка. В 1-ю группу вошли 52 пациента, которым выполняли экстирпацию полупозвонка, во 2-ю группу 16 пациентов с частичной резекцией тела аномального позвонка. Сроки наблюдения: от 2 до 9 лет (в среднем — 3 года 10 мес.).Результаты. У пациентов 1-й группы угол сколиоза после операции составил 0–21°, угол остаточного локального кифоза от −33° до 9°. Через 9 лет после операции величина остаточного сколиотического компонента составляла от 0 до 22°, кифотического — от −31 до 10°. У пациентов 2-й группы величина сколиоза после операции составила от 3 до 27°, остаточного локального кифоза — от −30 до 12°. Через 9 лет после операции величина остаточного сколиотического компонента составляла от 7 до 41°, кифотического — от −26° до 8°. Выявлены значимые различия в величине угла сколиоза после операции и коррекции сколиотического компонента врожденной деформации позвоночника: в 1-й группе угол сколиоза после операции в среднем составил 3,3° (коррекция — 94%), во 2-й группе — 13,6° (коррекция — 80%) (p0,05). Угол сколиоза в отдаленном периоде у пациентов 1-й группы составил в среднем 5° (коррекция — 92%) и был статистически значимо меньше (p0,05), чем у пациентов 2-й группы, где угол сколиоза составил в среднем 18,3° коррекция — 62%.Заключение. Экстирпация полупозвонка со смежными дисками позволила достичь практически полного исправления имеющегося врожденного искривления металлоконструкцией с фиксацией минимального количества позвоночно-двигательных сегментов, создать благоприятные условия для физиологического развития позвоночного столба в процессе роста ребенка и сохранить стабильность достигнутого результата в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, при коррекции врожденного сколиоза у детей на фоне изолированного нарушения формирования позвонка в поясничном отделе позвоночника рационально проводить полное удаление аномального позвонка вне зависимости от возраста пациента

Выбор способа хирургического лечения детей грудного и преддошкольного возраста с вывихом бедра при амиоплазии

Background. Patients with amyoplasia-type arthrogryposis and hip dislocation have different variants of hip contractures and deformities, but there is no difference in the selection of the type of surgery. The study aimed to justify and evaluate the effectiveness of the original algorithm of the rational selection of surgical approaches in children aged 3 years with hip dislocation in amyoplasia. Material and Methods. Level of evidence II. Seventy patients were examined, including 21 children aged 1 year (main group) who underwent 25 hip open reductions; 19 children aged 1.53 years (main group) who underwent hip open reductions, Salter innominate osteotomy, and femoral osteotomy; and 30 patients aged 37 years (control group) who had not previously received conservative and surgical treatment. All patients were divided into two subgroups depending on the variant of hip contracture: flexionextensionabductionexternal rotation (frog-like) (subgroup 1) and flexionextensionadductionexternal rotation (subgroup 2). Clinical, radiological, and statistical methods were used. Results. In subgroup 1, after hip open reduction, good results were noted in 17% of cases, satisfactory in 50%, and unsatisfactory in 33%. Severe complications, i.e., classes III and IV according to the modified ClavienDindoSink classification, were noted in 83% of the cases. After hip open reduction, Salter innominate osteotomy, and femoral osteotomy in subgroup 1, good results were noted in 50% of cases and satisfactory and unsatisfactory each in 25%, and 50% had less severe complications (p = 0.041). In subgroup 2, after hip open reduction, good results were obtained in 90% of cases and satisfactory in 10%, and 10% had severe complications When this surgery was combined with Salter innominate osteotomy and femoral osteotomy, good results were noted in 75% of cases, satisfactory in 19%, and unsatisfactory in 6%, and 25% had severe complications (p = 0.05). Conclusion. A differentiated treatment approach of children with hip dislocation in amyoplasia-type arthrogryposis will increase the effectiveness of treatment methods, and its introduction into clinical practice will help to improve outcomes.Актуальность. У пациентов с вывихом бедра при амиоплазии встречаются различные варианты контрактур тазобедренных суставов и характерные для каждого из них деформации сустава, однако отсутствуют различия в выборе способа лечения. Цель исследования обосновать и оценить эффективность оригинального алгоритма выбора способа хирургического лечения детей до 3 лет с вывихом бедра при амиоплазии. Материал и методы. Обследовано 70 больных. Основную группу составили 40 детей, из них 21 ребенку в возрасте до 1 года было выполнено 25 операций открытого вправления бедра, у 19 детей в возрасте с 1,5 до 3 лет открытое вправление дополнялось подвздошной остеотомией по Солтеру, корригирующей остеотомией бедренной кости. В контрольную группу вошли 30 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, ранее не получавшие консервативного и хирургического лечения. Пациенты основной и контрольной групп были разделены на подгруппы в зависимости от варианта контрактуры тазобедренного сустава: отводящая (первые подгруппы) и приводящая (вторые подгруппы). Использовалась оригинальная шкала оценки функции ТБС, основанная на измерении пассивных движений по отношению к функциональному диапазону движений, необходимому для выполнения повседневных действий. Для оценки результатов лучевых методов исследования применялась предложенная авторами шкала рентгенологической оценки ТБС. Результаты. У детей первой подгруппы после открытого вправления бедра хорошие результаты отмечены в 17% случаев, удовлетворительные в 50%, неудовлетворительные в 33% с развитием осложнений III и IV классов по модифицированной классификации Clavien Dindo Sink в 83% наблюдений. После открытого вправления бедра, подвздошной остеотомии по Солтеру, корригирующей остеотомии бедренной кости, выполненных пациентам первой подгруппы, хорошие результаты отмечены в 50% случаев, удовлетворительные и неудовлетворительные по 25% при меньшем количестве тяжелых осложнений (50%) (р = 0,041). У детей второй подгруппы после открытого вправления бедра хорошие результаты получены в 90% случаев, удовлетворительные в 10% при частоте тяжелых осложнений 10%, а при сочетании данной операции с подвздошной остеотомией по Солтеру, корригирующей остеотомией бедренной кости хорошие результаты отмечены в 75% наблюдений, удовлетворительные в 19% и неудовлетворительные в 6% при частоте тяжелых осложнений 25% (р = 0,05). Заключение. Дифференцированный подход к лечению детей с данной патологией позволит повысить эффективность оперативных вмешательств, а его внедрение в клиническую практику будет способствовать улучшению исходов лечения

ПАТОЛОГИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

The frequency of developmental hip dysplasia among newborns and its change with ultrasound application are presented. The ultrasound estimation of coxofemoral joints in children of the first days of life is resulted and the analysis of conformity of the clinical and ultrasonic data is carried out. The tactical algorithm of screening and monitoring of coxofemoral joints is offered.Представлена популяционная частота дисплазии тазобедренных суставов среди новорожденных на основе клинического осмотра и ее изменение с применением эхографии. Приведены ультрасонографическая оценка тазобедренных суставов у детей первых дней жизни и проведен анализ соответствия клинических и ультразвуковых данных. Предложен тактический алгоритм скрининга и мониторинга тазобедренных суставов