Influencia de la respuesta inmune preoperatoria sobre los requerimientos transfusionales en pacientes sometidos a cirugía cardiaca

Los pacientes intervenidos en cirugía cardiaca tienen altas pérdidas sanguíneas y, por tanto, altos requerimientos transfusionales. Se han usado distintas estrategias, farmacológicas y no farmacológicas, en el periodo perioperatorio con el objetivo de intentar disminuir la tasa transfusional. Sin embargo, estas medidas son caras, no exentas de riesgos y no son aplicables a toda la población de i ndividuos sometidos a cirugía cardiaca. Es importante, por tanto, delimitar la subpoblación de pacientes que pueden beneficiarse de estrategias efectivas destinadas a disminuir el sangrado y/o evitar transfusiones. Con estos objetivos, se han desarrollado múltiples modelos predictivos para conocer la predisposición de un individuo determinado al sangrado. La importancia de estos modelos radica en que, antes de la intervención, se pueden seleccionar los pacientes con mayor probabilidad de sangrar, y aplicarles las distintas estrategias para disminuir el sangrado y la posterior transfusión. En estos modelos se han incluidos múltiples variables clínicas preoperatorios, intraoperatorias y postoperatorias. Estos modelos predictivos han incluido miles de pacientes y sin embargo, su sensibilidad y especificidad solo alcanzan el 80%. Se ha postulado que la inclusión de variables que valoren la predisposición genética e inmune al sangrado, puede mejorar la capacidad predictiva de los modelos. Datos recientes sugieren que la respuesta inmune puede estar relacionada con el sangrado perioperatorio. Por tanto, la hipótesis de esta Tesis es que la inclusión de variables que valoren la respuesta inmune, además de las variables clínicas y de laboratorio típicamente incluidas como factores de riesgo de sangrado, podría mejorar la capacidad predictiva de los modelos desarrollados con el objetivo de predecir eficazmente el sangrado y los requerimientos transfusionales. Objetivos. Primario. Investigar la respuesta inmune preoperatoria asociada con la transfusión perioperatoria de concentrado de hematíes en una población de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Secundario. Desarrollar un modelo, que incluya variables inmunológicas y no inmunológicas, para predecir requerimientos transfusionales elevados en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca. Objetivo: Evaluar la influencia de la respuesta inmune preoperatoria en los requerimientos transfusionales en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Material y Métodos: Han sido incluidos 71 pacientes intervenidos en cirugía cardiaca consecutivos. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según las unidades de sangre que se les transfundieron: grupo 1, transfundidos con 2 ó menos unidades de concentrados de hematíes (N=35); y grupo 2, transfundidos con más de 2 concentrados de hematíes (n=36). La respuesta inmunológica preoperatoria fue medida mediante citometría de flujo. Se calculó el % de células T CD4+ que expresan IFNγ, TNFα, IL-4 e IL-10. Se realizaron dos modelos de regresión logística (uno sin incluir las variables inmunológicas y otro, incluyéndolas) para seleccionar la variables que se asociaban al riesgo de transfusión. Resultados: En el primer análisis de regresión logística, las variables que se asociaron con transfusión fueron número de plaquetas, hemoglobina e hipertensión. El modelo estaba bien calibrado (Hosmer-Lemeshow = 0.46) y área bajo la curva de 0.799, con sensibilidad y especificidad del 74 y 83%, respectivamente. En el segundo análisis, se asociaba con el sangrado la hemoglobina preoperatoria, la duración de CEC, y el % de células CD4+ que expresaban TNFα cuando la sangre se activaba con LP (Hosmer-Lemeshow=0.33, área bajo la curva de 0.936, sensibilidad del 86% y especificidad de 70%). Conclusiones: Una baja respuesta Th1 preoperatoria, medido por el % de CD4+ que expresan TNFα, está asociado con un mayor riesgo de transfusión

A prospective study on the correlation between thromboelastometry and standard laboratory tests – influence of type of surgery and perioperative sampling times

This prospective study aimed at investigating the influence of surgery type and perioperative sampling times on the correlations between rotational thromboelastometry (ROTEM) parameters and standard laboratory coagulation tests assessing comparable coagulation phases. Patients undergoing glioblastoma multiforme resection (GBR group, n = 60) or laparoscopic colon cancer resection (CCR group, n = 40) were prospectively included. Blood samples for ROTEM and laboratory assessments were consecutively drawn within 24-hours prior to surgery (baseline), and at 2, 24 and 48-hours after surgery. Correlations between perioperative ExTEM clotting-time (CT-exTEM) and prothrombin time (PT), and between FibTEM maximum clot firmness (MCF-fibTEM) with and plasma fibrinogen (pFB) concentration (Clauss method), were evaluated using the Spearman’s rho test. The efficiency of recommended cut-offs of CT-exTEM (>75 s) and MCF-fibTEM (15 s) or a low pFB (<2 g/L), respectively, was assessed using Receiver-Operator Characteristic curves. Correlations between CT-exTEM and PT were weak in GBR (rho = 0.25 [0.12–0.38], p < .01), and very weak in CCR (rho = 0.06 [−0.12–0.27]). Those between MCF-fibTEM and pFB, were strong in both GBR (rho = 0.69 [0.61–0.76], p < .01) and CCR (rho = 0.70 [0.60–0.78], p < .01). These correlations remained largely unchanged over the studied perioperative period in both groups. Recommended CT-exTEM and MCF-fibTEM cut-offs had poor sensitivity for predicting a prolonged PT (17% [8–31]) or a low pFB (46% [32–62]), without group-related differences. Neither the type of surgery nor the perioperative sampling times had a significant influence on the correlations between ROTEM parameters and standard laboratory tests. ClinicalTrials.gov ID: NCT0265289

Relationship of thromboelastography and conventional clotting test values with severe bleeding in critically ill patients with coagulopathy: A prospective study

[Introduction] This study aimed to ascertain the associations of thromboelastography (TEG®) and standard laboratory test (SLTs) values with the presence of bleeding in critically ill patients with known coagulopathy.[Methods] Three groups of coagulopathic patients with (a) hepatic failure, (b) postoperative period after prolonged cardiac surgery, and (c) complex abdominal surgery with sepsis were prospectively included in this study. On intensive care unit (ICU) admission, patients were stratified into two groups according to whether they had major bleeding (MB) (evident overt bleeding, important bleeding apparent on imaging studies, and/or need for moderate‐massive blood transfusion and hemodynamic instability). Blood samples were drawn for the SLTs (international normalized ratio [INR], activated partial thromboplastin time [aPTT], platelet count, and fibrinogen level [Clauss]) and TEG whole blood coagulation assays. Receiver operating characteristic (ROC) curves were generated to determine the efficiency of TEG and SLTs for detecting bleeding. The correlations between SLTs and TEG parameters with similar coagulation profiles were evaluated by Spearman rank‐order analysis.[Results] Eighty‐three patients were included, and bleeding was confirmed in 45 (54%). The fibrinogen level demonstrated the best accuracy for detecting bleeding with an area under the curve and 95% confidence intervals [AUC (95% CI)] of 0.74 (0.63‐0.85) with the best cutoff value of ≤ 2 g/L. Regarding TEG‐MA, the AUC (CI) obtained with the optimal cutoff value of ≤ 51 mm was 0.68 (0.56‐0.80).[Conclusions] Both conventional clotting tests and TEG values were poorly associated with bleeding in this critically ill cohort of patients with coagulopathy.This study was partially supported by funds FEDER Government of Spain, Spain. Instituto de Salud Carlos III PI 15/512 and Consejería de Salud Junta de Andalucía PI‐0468‐2017