Evaluation of primary care and specialized care integration in the mental healthcare networks of the cities of Campinas and Fortaleza

Orientador: Rosana Teresa Onocko-CamposTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: A assistência em saúde mental no Sistema Único de Saúde brasileiro tem se organizado em redes de atenção psicossocial (RAPS), buscando a integração dos diferentes serviços que a compõem. Contudo, o grau de implantação e a amplitude das RAPS apresentam-se bastante variados nos municípios brasileiros. A despeito disso, os padrões de funcionamento de cada rede permanecem pouco conhecidos, em especial, as formas e efeitos da inter-relação entre serviços. Esta tese teve como objetivo avaliar a articulação dos componentes atenção básica e atenção especializada nas RAPS dos municípios de Campinas e Fortaleza. A pesquisa foi realizada por meio de uma revisão sistemática de literatura, na modalidade síntese narrativa, por uma análise de dados de sistemas de informação, e por um estudo transversal com dados oriundos do "Projeto AcesSUS - Inquérito sobre o acesso a partir da atenção básica, o funcionamento e a utilização da atenção especializada para quatro condições traçadoras em quatro grandes cidades brasileiras". Os resultados da tese foram desenvolvidos em quatro artigos. O primeiro artigo apresenta uma revisão sistemática sobre itinerários terapêuticos em saúde mental no Brasil, na qual identificamos o desempenho da atenção básica à saúde e o manejo de situações agudas e emergenciais na rede como os principais desafios dos itinerários de saúde mental no país. O segundo artigo compara ações de saúde mental na AB nos municípios de Campinas, Fortaleza, Porto Alegre e São Paulo. Nesse artigo, identificamos os valores referentes a processos da atenção à saúde mental na AB que, apesar de interconectados, revelam crescimentos e direções distintas da assistência, condicionados pela organização de cada rede local. O terceiro artigo analisa os itinerários até os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em Campinas e Fortaleza, ressaltando a importância da AB e hospital geral na rede de Campinas, e da AB e hospital psiquiátrico em Fortaleza. Esses resultados evidenciam modelos mistos de regulação da demanda, entre acesso hierarquizado pela AB e regulação direta por serviços especializados. O estudo destaca também, nos dois municípios, uma correlação entre acesso direto e população branca, e entre local de deteção inicial do problema de saúde mental e origem do encaminhamento ao CAPS. Em Campinas, o estudo aponta ainda uma associação entre acesso via AB e maior idade, e entre acesso direto e ausência de uso prévio de medicação. O último artigo apresenta a prevalência e os fatores associados a receber tratamento em saúde mental na AB, para usuários atualmente em acompanhamento nos CAPS de Campinas e Fortaleza. A ocorrência do tratamento na AB mostrou-se associada a ter a própria AB como origem do encaminhamento ao CAPS, apresentando também correlação com ter o reconhecimento inicial de problemas de saúde mental realizado na AB (mesmo após controlar por local de origem do encaminhamento). Destaca-se que, nesse último artigo, as associações foram semelhantes em cenários com diferentes níveis de oferta de intervenções localizadas na AB. A partir dos diferentes recortes de análise utilizados em cada artigo, exploramos variados aspectos das RAPS, destacando os processos dinâmicos entre serviços de atenção básica e especializada para a compreensão do funcionamento das diferentes conformações de redes de saúde mentalAbstract: Mental health care in Brazil¿s Unified Health System (SUS) has been organized in psychosocial healthcare networks (RAPS), seeking integration among different health services. However, the level of implementation and the extension of mental healthcare networks vary in Brazil¿s municipalities. Despite that, each local network¿s performance remain unknown, especially regarding the pattern and effects of relations between services. This thesis¿ objective was to evaluate the integration between RAPS¿ primary and specialized care components, in the municipalities of Campinas and Fortaleza. The research performed a systematic review (narrative synthesis), a health information system analysis and a cross-sectional study, from the AcesSUS project: "Projeto AcesSUS - Inquérito sobre o acesso a partir da atenção básica, o funcionamento e a utilização da atenção especializada para quatro condições traçadoras em quatro grandes cidades brasileiras". The results were discussed in four papers. The first paper presents a systematic review of pathways to mental health (MH) care in Brazil. In this paper, we argue that the performance of primary care and the management of acute episodes and urgencies are the main challenges in the country¿s mental health pathways. The second paper compares MH actions in primary care in the cities of Campinas, Fortaleza, Porto Alegre and São Paulo. In this paper, we compare data regarding different processes in primary care that, despite being interconnected, reveal effects from the local healthcare network arrangements. The third paper analyses the clinical pathways to community mental health services (CAPS) in Campinas and Fortaleza. The paper highlights the importance of primary care and general hospitals in Campinas¿ system, and the weight of primary care and psychiatric hospitals in Fortaleza. These results show mixed models of patient flow regulation, combining stepped care access from primary care and direct regulation by specialized services. The study also points out, in both municipalities, a correlation between direct access to the CAPS and white patients, and between the service where the MH issue was first detected and the source of referral to the CAPS. In Campinas, the study also shows an association between access via primary care and higher age, and between direct access to the CAPS and lack of previous psychiatric medication usage. The final paper presents the prevalence and associated factors for receiving MH treatment in primary care, for patients currently being treated at the CAPS in Campinas and Fortaleza. The occurrence of treatment in primary care is associated with having primary care as the source of referral to the CAPS, and with the initial detection having occurred at this level of care (even after controlling for source of referral). Similar associations were found in scenarios of high and low availability of primary care interventions in MH. From the different angles of analysis provided by each paper, we explored varied aspects of the RAPS, highlighting dynamic processes between primary and specialized services in order to explain diverse mental health care networks arrangementsDoutoradoPolítica, Planejamento e Gestão em SaúdeDoutor em Saude Coletiva01-P-3490/2014, 01-P-4349/2015, 01-P-1738/2016, 01-P-3374/2017, 01-P-4585/2018CAPE