Hyperglycemia, hypoglycemia and glycemic variability in the elderly: a fatal triad?

Diabetes mellitus is one of the most important causes of cardiovascular morbidity and mortality; the incidence of chronic complications of diabetes appears to be closely related to the degree of hyperglycaemia. However, results of clinical trials showed that intensive treatment of hyperglycaemia prevents microvascular complications, but has little or no effect on the incidence of cardiovascular events. Different hypoglycaemic drugs show different effects on cardiovascular risk. However, those trials have shown a neutral effect on cardiovascular mortality. This paradoxical result could be explained with the frequent use, in the past, of glucose-lowering agents capable of increasing the risk of hypoglicemia, glycemic variability and weight gain. In conclusion, an adequate glycemic control, in particular in elderly patients, should be achieved, whenever possible, using agents not inducing hypogycemia, glucose fluctuations, and weight gain. In fact, hypoglycaemia and glucose variability should be considered as independent cardiovascular risk factors to a similar extent to hyperglycemia. In this article, the author will review literature supporting the hypothesis that hyperglycemia, hypoglycaemia and glycemic variability are a fatal triad capable of increasing morbidity and mortality in patients with diabetes mellitus.  Riassunto Il diabete mellito è una delle più importanti cause di morbilità e mortalità cardiovascolare, ed è stata dimostrata una stretta correlazione tra compenso glicometabolico ed incidenza di complicanze croniche del diabete mellito. Tuttavia, negli studi di intervento, il controllo accurato dell’iperglicemia sembra poter prevenire le complicanze microvascolari, ma ha effetti soltanto marginali sull’incidenza di eventi cardiovascolari secondari a malattia macrovascolare. Inoltre, i grandi trial di intervento hanno mostrato come la riduzione degli eventi cardiovascolari non si accompagni ad una riduzione della mortalità cardiovascolare. Tale paradosso potrebbe essere spiegato dal fatto che spesso, in passato, per ottenere un miglioramento glicometabolico si sono utilizzati farmaci ipoglicemizzanti in grado di aumentare il rischio ipoglicemico, la variabilità glicemica ed il peso corporeo. In conclusione, il miglioramento del compenso glicemico, specie nel paziente anziano, dovrebbe essere ottenuto, quando possibile, con farmaci a basso rischio ipoglicemico e non inducenti aumenti di peso, per evitare gli effetti negativi di ipoglicemie e eccessive fluttuazioni della glicemia che di per sé costituiscono dei fattori di rischio cardiovascolari al pari dell’iperglicemia. In questo articolo, si esplorerà l’ipotesi che iperglicemia, ipoglicemia e variabilità glicemica costituiscano una triade fatale in grado di aumentare morbilità e mortalità nei pazienti affetti da diabete mellito