Cost Analysis of the Dutch Obstetric System: low-risk nulliparous women preferring home or short-stay hospital birth - a prospective non-randomised controlled study

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>In the Netherlands, pregnant women without medical complications can decide where they want to give birth, at home or in a short-stay hospital setting with a midwife. However, a decrease in the home birth rate during the last decennium may have raised the societal costs of giving birth. The objective of this study is to compare the societal costs of home births with those of births in a short-stay hospital setting.</p> <p>Methods</p> <p>This study is a cost analysis based on the findings of a multicenter prospective non-randomised study comparing two groups of nulliparous women with different preferences for where to give birth, at home or in a short-stay hospital setting. Data were collected using cost diaries, questionnaires and birth registration forms. Analysis of the data is divided into a base case analysis and a sensitivity analysis.</p> <p>Results</p> <p>In the group of home births, the total societal costs associated with giving birth at home were €3,695 (per birth), compared with €3,950 per birth in the group for short-stay hospital births. Statistically significant differences between both groups were found regarding the following cost categories 'Cost of contacts with health care professionals during delivery' (€138.38 vs. €87.94, -50 (2.5-97.5 percentile range (PR)-76;-25), p < 0.05), 'cost of maternity care at home' (€1,551.69 vs. €1,240.69, -311 (PR -485; -150), p < 0.05) and 'cost of hospitalisation mother' (€707.77 vs. 959.06, 251 (PR 69;433), p < 0.05). The highest costs are for hospitalisation (41% of all costs). Because there is a relatively high amount of (partly) missing data, a sensitivity analysis was performed, in which all missing data were included in the analysis by means of general mean substitution. In the sensitivity analysis, the total costs associated with home birth are €4,364 per birth, and €4,541 per birth for short-stay hospital births.</p> <p>Conclusion</p> <p>The total costs associated with pregnancy, delivery, and postpartum care are comparable for home birth and short-stay hospital birth. The most important differences in costs between the home birth group and the short-stay hospital birth group are associated with maternity care assistance, hospitalisation, and travelling costs.</p

Recent trends in perinatal mortality in the Netherlands: 2000-2005. In sight of improvement?

In vergelijking met voorgaande jaren lieten de perinatale sterftecijfers van het CBS in 2004 een relatief sterke daling zien. Ondanks een lichte stijging in 2005 is over een iets langere periode (2000 2004/2005) een licht dalende trend in perinatale sterfte zichtbaar. De relatief sterke daling in perinatale sterfte 2004 kan zijn ontstaan door statistische schommelingen. Voor een mogelijke andere verklaring van de daling in 2004 is gekeken naar trends in onderliggende risicofactoren. In de periode 2000 2005 trad een lichte stijging op in het aandeel geboortes bij oudere moeders (35+) en bij niet westers allochtone moeders. Overgewicht bij zwangere vrouwen nam waarschijnlijk ook toe, maar daarover ontbreken cijfers. Dit zijn ongunstige invloeden op het perinatale sterfterisico. Enkele factoren uit zorg en preventie met een mogelijk gunstige invloed op de perinatale sterfte lijken daarentegen te zijn verbeterd. Eerdere capaciteitstekorten op de neonatale intensive care zijn verminderd, het beleid bij stuitligging is gewijzigd en bij IVF wordt vaker een embryo teruggeplaatst in plaats van meerdere. Er zijn aanwijzingen dat zwangere vrouwen minder roken. Mogelijk is er sprake van verbetering in foliumzuurinname bij aanstaande moeders. De gesignaleerde verbeteringen in zorg, preventie en leefstijl compenseren vooralsnog de eerder genoemde toename in risicofactoren, maar voor een verdere daling van de perinatale sterfte zijn verdere verbeteringen in kwaliteit van perinatale zorg en preventie nodig.Compared to previous years the Dutch perinatal mortality rates, as registered by CBS (Statistics Netherlands), showed a sudden decline in 2004. Despite a slight increase in 2005, a small decline in perinatal mortality is noticeable in the course of a slightly longer period (2000-2004/2005). The relatively strong decline in perinatal mortality in the year 2004 may have been caused by a statistical fluctuation. Trends in underlying risk factors were analysed for possible other explanations. In the period 2000 the share of births to older mothers (35+) and to mothers belonging to non western ethnic minority groups has increased slightly. The prevalence of pregnant women with obesity probably increased as well, but proper data are lacking. These are all unfavourable influences on the perinatal mortality risk. Some aspects of healthcare and prevention with a possible beneficial effect on perinatal mortality appear to have been improved, however. Earlier shortages in admission capacity for neonatal intensive care have decreased over the period 2000 2005, policies on term breech presentation have been changed and in IVF single instead of multiple embryo transfer has been used more often. Research has indicated that recently Dutch pregnant women smoke less frequently. In addition, the uptake of folic acid by pregnant women might have improved. For the time being the observed improvements in healthcare, prevention and lifestyle have compensated the increased occurrence in the mentioned risk factors. But a further decrease in perinatal mortality will require further improvements in quality of perinatal care and prevention.VWS-P

Desire to have children in consanguineous parents: risks and genetic counseling

Bloedverwantschap tussen ouders (consanguiniteit) is een van de risicofactoren die de kans op aangeboren aandoeningen verhogen. Andere risicofactoren zijn bijvoorbeeld moederschap op oudere leeftijd, diabetes bij de moeder of erfelijke aandoeningen in de familie. Kinderen van consanguine ouders hebben vooral een verhoogde kans op zeer zeldzame autosomaal recessieve aandoeningen. Deze groep zeldzame aandoeningen maakt een zeer klein deel uit van het totale aantal aangeboren aandoeningen. Een (beperkt) deel van deze aandoeningen leidt tot sterfte, het risico hierop is het grootst in het eerste levensjaar. In absolute aantallen is het aandeel van met consanguiniteit samenhangende aandoeningen in de perinatale en zuigelingensterfte zeer gering. Over de ziektelast door autosomaal recessieve aandoeningen, wanneer geen sprake is van sterfte, zijn geen goede cijfers beschikbaar. Er zijn geen goede representatieve cijfers over het voorkomen van consanguiniteit in Nederland. Uit incidentele en soms indirecte gegevens valt af te leiden dat huwelijken tussen verwanten in Nederland waarschijnlijk het meest frequent voorkomen in de Turkse en Marokkaanse bevolkingsgroepen en in kleine religieuze gemeenschappen. Hoewel de absolute aantallen klein zijn, hebben de betreffende aandoeningen een grote impact op de getroffen families. De aandacht voor tijdige opsporing en advisering over genetische risico's, waaronder consanguiniteit en het risico binnen specifieke bevolkingsgroepen op minder zeldzame autosomaal recessieve aandoeningen (zoals erfelijke bloedarmoede), neemt toe. Idealiter zou ieder aanstaand ouderpaar, bij voorkeur vssr een zwangerschap, zich moeten kunnen laten informeren over een eventueel verhoogde kans op een kind met een aangeboren aandoening en over mogelijkheden voor preventie.Marriage between close biological kin (consanguineous marriage) is one of the factors that increase the risk of congenital disorders. Other factors are, for instance, advanced maternal age, diabetes in pregnant women or previous genetic diseases in the family. Children of consanguineous couples are especially at risk for very rare autosomal recessive disorders. The contribution of these very rare disorders to the total amount of birth defects and/or genetic diseases is very small, however. A limited number of children with an autosomal recessive disorder will die from the disorder, with the highest risk on mortality in their first year of life. In absolute numbers the contribution of autosomal recessive disorders to perinatal and infant mortality in the Netherlands is very low. No reliable information is available on the burden of disease by the autosomal recessive disorders that do not lead to mortality. There are no representative data available on the prevalence of consanguinity in the Netherlands. By using incidentally available and sometimes indirect information it may be concluded that consanguinity is more common in the Turkish and Moroccan population and in some small religious groups in the Netherlands. Although the absolute numbers are small, these specific disorders do have a large impact on the affected families. There is increased awareness of the need for timely counseling and screening for genetic risks, including consanguinity and the risk within specific parts of the population on less rare autosomal recessive disorders (such as hereditary anaemia). Ideally, all parents to be should, preferably before a pregnancy, have access to counseling on increased risks of having a child with a genetic disorder and on possible preventive measures.VWS-P

Ethnic origin and care during pregnancy and birth: an exploration of Dutch research

De zwangerschapsuitkomsten bij allochtone vrouwen en hun kinderen zijn over het algemeen minder gunstig dan bij zwangere vrouwen en hun kinderen van autochtone afkomst. Allochtone kinderen hebben gemiddeld een lager geboortegewicht. Vroeggeboorte en aangeboren aandoeningen komen bij hen vaker voor. Ook de sterfte rond de geboorte is minder gunstig onder allochtone dan onder autochtone vrouwen en kinderen. Dit blijkt uit verschillende onderzoeken in Nederland naar gezondheidsverschillen tussen autochtone en allochtone zwangere vrouwen en hun kinderen en de onderliggende oorzaken. In deze studie wordt een overzicht gegeven van afgeronde en lopende onderzoeken naar verschillen in zwangerschapsuitkomsten, in risicofactoren, in zorggebruik en in het gebruik van preventieve maatregelen. De sterfteverschillen zijn deels te verklaren door verschillen in risicofactoren. Niet westers allochtone vrouwen zijn minder bekend met preventieve maatregelen zoals extra foliumzuurgebruik, melden zich later voor verloskundige zorg en maken minder gebruik van kraamzorg. Hierdoor missen zij kansen om tijdig geonformeerd te worden over preventieve maatregelen om de gezondheid van hun kind of zichzelf zo optimaal mogelijk te maken. De beschreven onderzoeken bieden aangrijpingspunten voor maatregelen ter verbetering van de zwangerschapsuitkomsten bij met name niet westers allochtone vrouwen en kinderen. Soms is nader onderzoek nodig om te verklaren waarom die verschillen bestaan en om aan te geven welke (cultuur)specifiekere begeleiding en preventieve maatregelen nodig zijn. Voor het terugdringen van perinatale gezondheidsverschillen tussen zwangeren in Nederland is integraal gezondheidsbeleid nodig. Een deel van de verschillen in sterfte rond de geboorte wordt namelijk veroorzaakt door achterliggende factoren die grotendeels buiten het bereik van de (volks)gezondheidszorg vallen, zoals het niet beheersen van de Nederlandse taal of sociaaleconomische verschillen.In general pregnancy outcomes in non-western women and children in the Netherlands are less favourable as compared to the women and children of Dutch descent. Children belonging to an ethnic minority have on average a lower birth weight. Premature birth and birth defects occur more frequently. Mortality around birth is less favorable in women and children of non-western ethnic groups. These conclusions can be drawn from different studies into health differences, and the underlying causes, in the Netherlands between pregnant women and children of Dutch and those of non-western ethnic groups. In this report an overview is presented of recently finished and currently ongoing studies that focus on differences in pregnancy outcomes, in risk factors, in health care use and in use of preventive measures. The mortality differences can partly be explained by differences in known risk factors. Women from non-western ethnic origin are less familiar with preventive measures such as the periconceptional use of folic acid, have a late start in antenatal care and use maternity care less frequently. In this way they miss opportunities to be adequately informed about preventive measures they might take to promote a better health for their unborn children and themselves. The researches described in this overview offer starting points for improvement of pregnancy outcomes especially of women and children of non-western origin. Sometimes further research is needed to identify the causal pathways for the observed differences and to indicate which culture specific guidance or other preventive measures are needed. Reduction of perinatal health inequalities between Dutch pregnant women requires an integrated public health policy. The fact is, part of these differences in perinatal health outcomes are due to underlying mechanisms that lay beyond the scope of health care, such as a lack of fluency in the Dutch language or socio-economic inequalities.VWS-P

Introduction of a national perinatal audit program

Binnenkort gaat landelijk de perinatale audit van start, waarin systematisch onderzoek wordt verricht naar de kwaliteit van de zorg bij perinatale sterfte. Het RIVM heeft hiervoor een uitvoeringsplan opgesteld. De aanleiding is de minder snel dalende sterfte rond de geboorte in Nederland in vergelijking met omringende landen. Er zijn aanwijzingen dat gezondheidswinst is te behalen door verbeteringen in preventie en zorg. Een belangrijk instrument om de kwaliteit van de perinatale zorg te verbeteren is de perinatale audit. De kern van het plan bestaat uit een systeem met twee complementaire pijlers: periodieke regionale audits van alle sterftegevallen, uitgevoerd door de direct betrokkenen in de perinatale ketenzorg, en jaarlijks een landelijke audit over een specifiek thema of onderwerp, uitgevoerd door een landelijk panel van zorgverleners en deskundigen. Regionale audit biedt mogelijkheden tot directe aanpassingen van het plaatselijke zorgbeleid. Landelijke thematische audits kunnen leiden tot aanpassing of ontwikkeling van richtlijnen en tot aanbevelingen over de implementatie van bestaande richtlijnen, (na)scholing of beleidsveranderingen (preventie, zorgsystemen). Voor de uitvoering van perinatale audit moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan, zoals een complete registratie van de perinatale sterfte en een (geautomatiseerde) gegevensstroom vanuit de bestaande zorgregistraties van de beroepsgroepen naar het auditsysteem. Ook een duidelijk juridisch kader voor bescherming van persoonsgegevens van zowel patient als hulpverlener (blame free deelname) is essentieel. De audit dient onderdeel te worden van het kwaliteitsbeleid (accreditatie, visitatie, (her)registratie). Het op te richten Landelijk Bureau Perinatale Audit zal de invoering van perinatale audit faciliteren en coordineren en de auditactiviteiten en -resultaten evalueren.In the near future perinatal audit will start in the Netherlands, with a systematic critical analysis of the quality of care of perinatal mortality. The National Institute for Public Health and the Environment designed a plan for the implementation of perinatal audit. The slower decline of perinatal mortality in the Netherlands in comparison to surrounding countries gave cause to this plan. There are suggestions that improvement of (preventive) care can lead to perinatal health gains. Perinatal audit is one of the important instruments for the improvement of the quality of care. The proposed strategy is basically a two tier system: cyclic regional (internal) audits and an annual national (external) audit. The regional audit is performed by professionals involved in the provision of the care which is being assessed and who can prompt improvements in regional service delivery. The national audit, performed by a national panel of professionals and experts, will focus on special issues or subgroups of perinatal mortality. The national audit may lead to recommendations on development or adjustment of guidelines or to a recommendation for better implementation of clinical standards, training and education or policy changes. Implementation of audit is facilitated by some key factors. They include a complete data collection of obstetric/neonatal care and outcome; modern information technology to improve the links between routine data collection and the audit; and mechanisms to ensure data protection, confidentiality and blame free reporting. For all professionals perinatal audit should become part of the quality assurance programme in perinatal care (professional development accreditation, external peer review and registration). The future National Perinatal Audit Office will facilitate and coordinate the introduction of perinatal audit and evaluate the results.VWS-C

National perinatal audit program: work in progress. Report and business plan of the committee for the national implementation of perinatal audit

De voorbereidingen voor de landelijke invoering van een audit van de sterfte rond de geboorte zijn van start gegaan. Het RIVM heeft hiervoor, met een commissie van vertegenwoordigers van de betrokken beroepgroepen, de randvoorwaarden uitgewerkt, de eerste activiteiten ontplooid en een bedrijfsplan opgesteld. Tijdens de audit analyseren zorgverleners de kwaliteit van de perinatale zorg, wat een belangrijke stap is op weg naar een betere zorgverlening. Aanleiding is de minder snel dalende sterftecijfers rond de geboorte in Nederland ten opzichte van omringende landen. De auditbijeenkomsten vinden plaats op drie niveaus: lokaal, regionaal en landelijk. Uitgangspunt is een auditsysteem waarbij zorgverleners binnen een lokaal samenwerkingsverband voortaan alle gevallen van perinatale sterfte analyseren. Specifieke casus of thema's worden voorgelegd tijdens regionale en landelijke audits. Een nog op te richten Landelijk bureau Perinatale Audit zal de audits coordineren. Voorgesteld wordt om een netwerk van regioteams en implementatiemedewerkers in te zetten die de audits regionaal ondersteunen. De audit wordt systematisch aangepakt, met duidelijke randvoorwaarden die aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Juridische gezien blijken er geen belemmeringen te zijn voor voorgestelde aanpak. Ook is onderzocht aan welke vereisten de registratiesystemen met gegevens over de zorgverlening moeten voldoen om de audit mogelijk te maken en zorgvuldige omgang met herleidbare persoonsgegevens te garanderen. Alle instrumenten en achtergrondinformatie zullen te zijner tijd via een website beschikbaar komen.Preparations for the introduction of a national audit of perinatal mortality in the Netherlands have been started. The National Institute for Public Health and the Environment (RIVM) has elaborated on the preconditions, drawn up a business plan and initiated the preliminary activities. This was done in close collaboration with a committee consisting of representatives of the professionals involved in perinatal care. During an audit session, professionals assess the quality of the care provided - an important step towards improving professional practice. The slower decrease in perinatal mortality in the Netherlands, compared to neighbouring countries, was an important incentive to this plan. The audit sessions will take place at three levels: local, regional and national. The plan is based on a system in which professionals assess all cases of perinatal mortality within their own local healthcare setting. Specific cases or topics will be addressed during regional or national audit meetings. The audit activities will be coordinated by the National Perinatal Audit Office, which will be set up for this purpose. The plan includes a proposal for a network of regional teams, who will support the audit meetings. The audit will be addressed systematically. The clearly outlined preconditions will have to fit in with daily practice. No legal impediments have been identified for the implementation of the audit as planned. The requirements for a proper information system have also been assessed. This system has to enable perinatal care audits and comply with requirements regarding careful handling of personal data. All background information on the audit and all instruments used in the implementation of the program will be available on a website.VWS-P

Landelijke perinatale audit: werk in uitvoering. Eindrapportage en bedrijfsplan van de opstartcommissie voor de landelijke invoering van perinatale audit

De voorbereidingen voor de landelijke invoering van een audit van de sterfte rond de geboorte zijn van start gegaan. Het RIVM heeft hiervoor, met een commissie van vertegenwoordigers van de betrokken beroepgroepen, de randvoorwaarden uitgewerkt, de eerste activiteiten ontplooid en een bedrijfsplan opgesteld. Tijdens de audit analyseren zorgverleners de kwaliteit van de perinatale zorg, wat een belangrijke stap is op weg naar een betere zorgverlening. Aanleiding is de minder snel dalende sterftecijfers rond de geboorte in Nederland ten opzichte van omringende landen. De auditbijeenkomsten vinden plaats op drie niveaus: lokaal, regionaal en landelijk. Uitgangspunt is een auditsysteem waarbij zorgverleners binnen een lokaal samenwerkingsverband voortaan alle gevallen van perinatale sterfte analyseren. Specifieke casus of thema's worden voorgelegd tijdens regionale en landelijke audits. Een nog op te richten Landelijk bureau Perinatale Audit zal de audits coordineren. Voorgesteld wordt om een netwerk van regioteams en implementatiemedewerkers in te zetten die de audits regionaal ondersteunen. De audit wordt systematisch aangepakt, met duidelijke randvoorwaarden die aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Juridische gezien blijken er geen belemmeringen te zijn voor voorgestelde aanpak. Ook is onderzocht aan welke vereisten de registratiesystemen met gegevens over de zorgverlening moeten voldoen om de audit mogelijk te maken en zorgvuldige omgang met herleidbare persoonsgegevens te garanderen. Alle instrumenten en achtergrondinformatie zullen te zijner tijd via een website beschikbaar komen

Quality indicators for midwifery

Om de kwaliteit van thuisbevallingen in Nederland in kaart te brengen en te verbeteren, is een set van 23 indicatoren gedefinieerd. Voorbeelden zijn het percentage bevallingen waarbij de verloskundige niet aanwezig is, het percentage doorverwijzingen naar een specialist en het percentage bevallingen waarbij de kraamhulp niet op tijd aanwezig is. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die in overleg met de beroepsgroepen indicatoren zal overnemen om beter toezicht te kunnen houden. De indicatoren zijn bepaald door een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de beroepsgroepen, de IGZ en het RIVM. De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) heeft enkele jaren geleden instrumenten ingevoerd (het kwaliteitsregister, het praktijkanalyse-instrument en praktijkcertificering) om de kwaliteit van de verloskundigepraktijk te verbeteren. Een volgende stap is de kwaliteit van de zorg zichtbaar maken aan de hand van indicatoren. Indicatoren kunnen een meer gedetailleerd inzicht geven in onderdelen van de zorg dan de bestaande kwaliteitstoets. Het zijn meetbare elementen van zorgverlening die een aanwijzing geven over de kwaliteit van die zorg. Om tot de indicatoren te komen, zijn eerst de risicogebieden binnen de eerstelijnsverloskunde bepaald. Vervolgens zijn op basis van literatuurgegevens en richtlijnen conceptindicatoren samengesteld. Daarna is de groslijst voorgelegd aan experts uit het veld. Zij beoordeelden de conceptindicatoren op kwaliteit en haalbaarheid in de dagelijkse praktijk.In order to monitor the quality of home care deliveries in the Netherlands, a set of 23 quality indicators has been defined. The quality indicators include percentages for deliveries without the presence of a midwife, referrals to an obstetrician and deliveries without the presence of a maternity assistant. This research was commissioned by the Netherlands Health Care Inspectorate (IGZ), which, after consultation and agreement with professional groups, will adopt some indicators for their surveillance purposes. The indicators were defined by a steering committee comprising members of the Royal Dutch Organization of Midwives (KNOV), the Association of Obstetric Active General Practitioners (VVAH), a practising midwife, the IGZ, and researchers from the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM). Several years ago, the KNOV introduced methods to improve the quality of midwifery care; these included the quality register and practice accreditation. In line with this, the next step will be to use indicators to monitor the quality of midwifery care. Compared to existing quality instruments, indicators are useful for gaining detailed insight into certain aspects of midwifery care. Indicators are measures that reflect, or indicate, the state of health care. The steering committee first identified thirteen quality domains. Subsequently, based on the literature and existing guidelines, a list of possible indicators was generated. This list was then judged by experts from the field. The indicators were judged on their relevance to clinical practice. In addition, their feasibility for the health care professional for deriving information from routinely collected data was judged.IG