Using of the device for re-entry with subintimal recanalization of chronic occlusion of the initial segment of the subclavian artery

Проаналізовано результат лікування в ендоваскулярному центрі Дніпропетровської обласної клінічної лікарні імені І.І. Мечникова пацієнта з мультифокальним атеросклеротичним оклю- зійно-стенотичним ураженням магістральних артерій голови та кінцівок: оклюзією правої внутрішньої сонної артерії, грубим стенозом у цибулині лівої внутрішньої сонної артерії, оклюзією в початковому сегменті лівої підключичної артерії, Steal-синдромом, грубим стенозом у правій поверхневій стегновій артерії. Сім місяців тому пацієнт переніс ішемічний інсульт у правому каротидному басейні, мали місце повторювані транзиторні ішемічні атаки у вертеброба- зилярному басейні та ознаки хронічної ішемії в правій нижній кінцівці (II Б за класифікацією Фонтейна-Покровського). Пацієнту в одну сесію було виконано каротидне стентування зліва, балонну ангіопластику грубого стенозу в поверхневій стегновій артерії справа та спробу река- налізації оклюзії в початковому сегменті лівої підключичної артерії. З дистального кінця через зону оклюзії пройшли субінтимально, але вийти в істинний просвіт артерії не вдалося. Через 4 міс проведено повторне втручання. Крізь правобічний феморальний доступ здійснювали ан- гіографічний контроль, лівобічним радіальним доступом пристрій Outback Re-entry catheter (Cordis) дистальним кінцем проведено крізь зону оклюзії субінтимально у напрямку до проксимальної культі лівої підключичної артерії, тут здійснено вихід із субінтимального простору в істинний артеріальний просвіт. Проведено балонну ангіопластику в зоні оклюзованого сегмента лівої підключичної артерії. В цю зону імплантовано стент Jaguar (Balton) розміром 8 х 40 мм. На контрольних ангіографічних серіях видно, що відновлено просвіт лівої підключичної артерії та антеградний кровотік по ній і лівій хребтовій артерії, усунуто Steal-сидром. Протягом 5 міс спостереження після операції транзиторні ішемічні атаки не повторювалися, ознак ішемії в нижніх кінцівках не спостерігали. Використання пристрою Outback Re-entry catheter (Cordis) може бути корисним при реканалізації хронічних оклюзій не лише артерій нижніх кінцівок, а і проксимальних хронічних оклюзій підключичних артерій

Endovascular treatment of a patient with multifocal occlusal-stenotic lesion of the head main arteries using a modified anchor stenting technique and confirming the efficacy and adequacy of treatment by controlling changes in cerebral hemoperfusion

A case of treating of 59 years old patient with a multifocal occlusive and stenotic lesion of the main arteries of the head is described. Patients has occlusions of both internal carotid arteries, left external carotid artery, right vertebral artery, severe stenosis in the initial segment of the left subclavian artery and severe stenosis in the ostium of the left vertebral artery, with cognitive impairment and coordination disorders. A single-session stenting of the stenosis in the ostium of left vertebral artery with balloon-expan- dable elution-stent with usage of the modified Szabo anchor technique and stenting of the stenosis in the initial segment of the subclavian artery with a balloon-expandable peripheral stent was performed. Stenoses are eliminated, all cerebral arteries of the vertebrobasilar basin and both carotid basins are supplied by the left vertebral artery. After 50 days, the patient’s neurological status was assessed and a computed tomographic perfusiography of the brain was performed. The cognitive status improved significantly (initially – 23 points on the MoCA scale, after the operation – 27 points), coordination disorders regressed. According to computed tomographic brain perfusion, there are increase in CBF (cerebral blood flow) above normal in all areas except for the area of ​​stroke; an increase in CBV (cerebral blood volume) above normal, which is a reflection of arterioles vasodilation; increase in MTT (mean transit time) in all zones, which is a sign of collateral blood flow. Based on these data, it was concluded that further revascularization operations on the occluded cerebral arterial basins can lead to the hyperperfusion syndrome clinical manifestation. The performed endovascular stage of treatment was effective and sufficient to significantly improve the patient’s neurological and cognitive status and prevent the development of recurrent ischemic stroke

Эндоваскулярное лечение пациентов с ишемическим инсультом в острейший период с тандемными окклюзиями церебральных артерий

Цель работы — оценить возможности эндоваскулярных методов лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными окклюзиями церебральных артерий и определить критерии выбора оптимальной тактики лечения. Материалы и методы. За последний год пролечено 9 пациентов с тандемными окклюзиями внутренней сонной артерии (ВСА) и средней мозговой артерии в острейший период ишемического инсульта. Возраст пациентов — от 36 до 82 лет. Всем пациентам выполнили эндоваскулярную тромбэкстракцию с использованием ретроградного подхода. Каротидное стентирование в одну сессию проведено в 3 наблюдениях. В 2 случаях по достижении хорошей реканализации средней мозговой артерии и при наличии хороших перетоков по анастомозам виллизиева круга реканализацию окклюзии ВСА не проводили. Эффективность эндоваскулярного лечения пациентов оценивали с использованием ангиографических и клинических критериев. Хорошим результат считали при достижении уровня реканализации mTICI 2b-3, устранении стеноза при выполнении операции стентирования, отсутствии новых ишемических и геморрагических очагов в головном мозге, регрессе неврологического дефицита, значительном уменьшении баллов по шкале NIHSS, достижении состояния 0–2 балла по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) на момент выписки пациента и на 90-е сутки после операции. Результаты. Состояние 7 (77,8 %) пациентов при выписке из стационара оценено как хорошее (от 0 до 2 баллов по мШР). У этих пациентов в конце операции достигнут уровень реканализации церебральных артерий mTICI 2b-3. Летальность составила 11,1 % (1 пациент). У этой пациентки уровень реканализации в конце операции составил mTICI 2а. Ухудшение состояния пациентки и отек полушария головного мозга потребовало выполнения гемикраниэктомии, но не привело к улучшению состояния пациентки. Состояние еще одного пациента, несмотря на уровень реканализации церебральных артерий mTICI 3, достигнутый через 6 ч после развития клиники ишемического инсульта, продолжало ухудшаться. Развился отек полушария головного мозга. Исходно коллатеральный кровоток в бассейн правой ВСА у этого пациента отсутствовал (ASITN/SIR 0). Выполненная гемикраниэктомия стабилизировала состояние больного. К моменту выписки его состояние по мШР — 4 балла. Выводы. Эндоваскулярные методы лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными поражениями ВСА и интракраниальных артерий высокоэффективны. Тактику лечения выбирают на основании анализа ангиографических и клинических данных. Помимо успешной реканализации церебральных артерий, успех лечения во многом определяется минимизацией времени до реканализации и исходным состоянием коллатерального кровотока в артерии окклюзированного бассейна. В ряде случаев достижение реканализации интракраниальных артерий в условиях хороших анастомозов виллизиева круга без реканализации ВСА является безопасной и эффективной стратегией

Optimization technique for stenting of ostial vertebral artery stenosis

Objective ‒ to develop a technique for endovascular treatment of symptomatic ostial stenosis of the vertebral arteries, which allows to minimize risks of delayed stent breakage and restenosis.  Materials and methods. This is analysis of prospectively collected data from patients presenting from 2016 to 2019 in the endovascular center of the Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov. One hundred four stents were placed in 99 patients using the author’s complex method, which is based on our modification of Szabo technique. The principles of the method were developed based on a literature review and in vitro tests using 7 silicone models of the initial segments of the subclavian and vertebral arteries with different angles of divergence of the vertebral arteries (30, 45, 60, 90, 120, 135, 150°) and 9 balloon mounted drug-eluting stents with open-cell design Resolute (Medtronic). Results. There were no cases of displacement of the stent proximally or distally during implantation. In all cases, stents were implanted in the affected segment exactly and did not prolapse more than 1 mm beyond the ostium of the vertebral artery into the subclavian artery. There were no «clinical» ischemic complications in the early postoperative period. In 5 cases, isolated subclinical ischemic lessions in the carotid circulation were revealed during one-session stenting of ostial stenosis of the vertebral arteries and carotid stenting. In the posterior circulation, ischemic lessions on MRI in the early postoperative period were not detected in any observations. Conclusions. Developed complex stenting method based on our modification of Szabo technique allows us to achieve optimal long-term results of stenting of symptomatic ostial stenosis of the vertebral arteries

Endovascular treatment of the patient with vascular type of Ehlers–Danlos syndrome with bilateral dissection stenoses and aneurysms in V3- andV4- segments of vertebral arteries

A case of treatment of a patient with type 4 of Ehlers–Danlos syndrome and bilateral dissection stenoses and aneurysms in V3and V4-segments of vertebral arteries is described. Also another vascular anomaly was verified: the aberrant right subclavian artery (arteria lusoria). Сerebral angiography with dynamic rotation of the neck revealed a bow hunter's syndrom, which consists in the restriction of blood flow in the right vertebral artery when the head is turned to the left. Stage-by-stage endovascular reconstruction of both vertebral arteries was performed. Firstly, LVIS stent was implanted in the left vertebral artery on the level of the dissection lesion. Then, the aneurysm of the left vertebral artery was embolized by detachable coils. Balloon angioplasty was performed in the stented segment with the compliance balloon-catheter Scepter. On the series of angiograms: the aneurysm is totally excluded, the stenosis of the artery is eliminated. After 1 month, the second stage of endovascular treatment in the same volume in the right vertebral artery was performed. At attempts of a hemostasis with the vascular closure device Аngioseal were unsuccessful in both operations. Hemostasis was successfully performed by manual compression of the puncture site. A mutation in the gene COL3A1, responsible for the synthesis of procollagen III type, was confirmed by Ehlers–Danlos syndrome of type 4 (vascular type) at the subsequent genotyping of the patient. The patient's neurological symptoms regressed to a great extent. Endovascular methods can be effective in the treatment of vertebral arteries dissection lesions in patients with vascular type of Ehlers–Danlos syndrome

Endovascular treatment of a patient with traumatic dissection lesions of both vertebral arteries obtained during chiropractic manipulation

The observation of endovascular treatment of a 34-year-old woman with bilateral dissection lesions of vertebral arteries in V4-segments with occlusion of the right vertebral artery and right posterior inferior cerebellar artery, severe stenosis of the left vertebral artery caused by chiropractic manipulation in the neck region is described. There are intensive staticolocomotor and dynamic coordinating insufficiency, severe neck pain, headache, severe dizziness, Wallenberg syndrome, moderate central tetraparesis. MRI of the brain on the DWI Isotropic identified the hyperintensive round-shaped foci in the right hemisphere of the cerebellum, in the right side of cerebellum worm, in the right side of the medulla oblongata and in the right side of the pons (DWI BSS 3). Selective cerebral angiography was performed an hour after the clinic manifestation. Simultaneously, balloon angioplasty of severe dissection stenosis was performed in the V4-segment of the left vertebral artery by the compliant balloon-catheter Scepter C. In 18 hours from the development of vertebral artery dissection, self-expending stent LVIS was implanted into the left vertebral artery in the zone of dissection lesion. On the control angiograms: the left vertebral artery patency is restored without stenosis all along. The stent is fully opened. A second contrast contour is determined outside the stent in the dissection zone. All the arteries of the vertebrobasilar basin above the vertebrobasilar junction are passable. The V4-segment of the right vertebral artery is contrasted through the vertebrobilar junction. There was a rapid regression of neurological symptoms in the postoperative period. Only mild hypoesthesia on the right side in the outer Sölder’s zone, light coordination disorders on the right were remained. Control selective cerebral angiography revealed recanalization of the right vertebral artery and the right posterior cerebellar artery. But distal basin of the right posterior cerebellar artery is very poorly. The left vertebral artery is passable all over, but in the place of the former dissection, two equivalent arterial «sleeves» were formed according to the fenestration type. One «sleeve» is formed by a stent, the other — outside. All arteries of the vertebrobasilar basin are contrasted. The mild hemihepesthesia on the right side of the face in the outer Sölder’s zone, light coordination disorders on the right are remained. Implantation of the self-expanding stent LVIS allowed to restore the dominant vertebral artery and restrict ischemic brain damage in the brain stem and cerebellum in a patient with a both vertebral arteries dissection lesion caused by chiropractic neck manipulations