THE VALUE OF EXTRACORPOREAL PHOTOCHEMOTHERAPY IN RENAL TRANSPLANT REJECTION INHIBITION

The aim of the study was to determine the value of extracorporeal photochemotherapy (EPCT) in the induction of tissue tolerance in renal transplantation. EPCT was applied to 24 renal transplant recipients in early postoperative period, the control group consisted of paired transplant recipients. In the group using EPCT over a three-year period of observation no clinical or histological signs of rejection were observed. In the control group, histologically confirmed rejection was observed in 4 cases, in 2 cases transplantectomy due to acute rejection. The reducing incidence of infectious complications in the study group compared with the control one (4 and 19 cases, respectively) and decreasing number of hospitalizations on various reasons (8 and 47 cases in the study and control groups, respectively) were also noted. Three-year graft survival was 100% and 83.3% in the study and the control groups, respectively. Using immunological tests in 30 days after transplantation the stable number of cells expressing coactivation molecules (57.7 ± 18.2 and 52.7 ± 23.2%, respectively, p > 0.05) and the density of their co-expression (22.7 ± 6.0 and 19.6 ± 7.0 units, respectively, p > 0.05) were demonstrated, while in the study group, the pronounced and statistically significant reduction both in the amount of cells expressing co-activation receptors (from 57.7 ± 18.2 to 34.5 ± 11.4%, p < 0.05) and in the density of these receptors on naive helper T-lymphocytes (from 22.7 ± 6.0 to 16.8 ± 5.1 units, p < 0.05) was revealed. Thus, it is noted that EPCT provides induction of tolerance to MHC antigens in kidney transplantation due to reducing expression of coactivation molecules which promote the second signaling pathway to T-cell receptor activation

COUPLED PLASMAFILTRATION AND ADSORPTION IN SEPTIC COMPLICATIONS IN RENAL TRANSPLANT RECIPIENTS

In the article first experience with the usage of coupled plasmafiltration and adsorption in the treatment of sepsis in patients after kidney transplantation has been presented. Aim: to make a comparative assessment of the impact of hemofiltration and coupled plasmafiltration and adsorption (CPFA) on systemic hemodynamics and alveolar-capillary diffusion, as well as the dynamics of the pro- and antiinflammatory cytokines in patients with sepsis after renal transplantation. Methods and results. The study included 24 recipients. In the main group (n = 14), we used a combination of CPFA and hemofiltration. The patients of the comparison group (n = 10) we used an isolated hemofiltration. In patients of both groups we observed improvement of hemodynamics and lung function. In doing so by the fifth day after the second procedure in patients of the main group the results were significantly better. This effect we mainly associate with a reduction in the activity of the systemic inflammatory response and the rate of progression of sepsis. This is confirmed by the fact that circulating pro- and anti-inflammatory cytokines were expressly removed during the CPFA.Conclusion. As a result of the CPFA and the hemofiltration we observed an increase in mean arterial blood pres- sure, improving gas exchange in the lungs, as well as reducing the need for vasopressor support. In this case, the additional sorption removal of circulating inflammatory mediators reduces the activity of the systemic inflam- matory response, which can significantly increase the effectiveness of the therapy

Клинические, иммунологические и этические аспекты выбора реципиента при трансплантации трупных донорских почек

The decision to choose a particular patient for kidney transplantation is made through two consecutive decisions: decision to include the patient on the waiting list and decision to select a patient competitively among several candidates for transplant. Both decisions are taken amidst many competing priorities and require a multidisciplinary approach. This paper provides comparative analysis of the principles of maintaining a waitlist and selecting a donor–recipient pair in Russia, Europe (Eurotransplant) and the USA (UNOS). Donor–recipient pair is selected based on the traditional hierarchical scheme of decision rules. Unlike Eurotransplant and UNOS, there are no uniform standards in Russia for assessing the quality of a donor organ. The widespread and largely vague «old for old» principle should be harmoniously fitted into the general outline of donor kidney distribution. The second difference in the national distribution system of donor kidneys is the choice in favor of a candidate with a lesser degree of sensitization. With high frequency of positive cross-test, this principle, in a synergistic manner, greatly reduces the availability of transplantation for highly sensitized candidates. The quality of donor organ and unconditional priority on highly sensitized candidates are the conceptual fundamental principles of organ distribution in the US and Europe. Under donor kidney shortage, selecting a recipient is always competitive. The choice of a candidate can be based on a patient-oriented approach (a choice in favor of the candidate whose transplantation will most likely reduce the risk of death; for example, an «emergency» waiting list) or an alternative – a utilitarian approach (choosing the candidate with the longest predictable life expectancy). However, radical commitment to one of these approaches inevitably reduces availability of kidney transplantation for a specific category of patients. For a justified choice of recipient, it is necessary to correlate such factors as comorbidity, waiting time, age, histocompatibility and quality of donor kidney. This would achieve a shaky balance between utilitarian approach and patient-oriented approach. The principles of creating a waiting list and a system for efficient distribution of donor organs practiced by foreign organizations cannot be simply copied and reproduced in Russia. It is necessary to adapt and validate such principles for the local patient population. The objective difficulties of such an analysis dictate the need to address it on a national scale. This would ensure equitable distribution of donor organs to all patients in need and obtain the best transplant results. Moreover, this would make it possible to achieve the full potential of donor organs. Conclusions. The situation in transplantological and nephrological care in Russia is gradually changing. This determines the need to adapt and standardize approaches to allocation of cadaveric donor kidneys in order to ensure equal access to transplantation for different patients and fullest realization of their potential. Removing organ distribution from the area of responsibility of local coordination councils, introducing a unified policy for distribution of donor organs and choosing a specific recipient will reduce the subjectivity of decisions and, possibly, improve transplantation results.Решение о трансплантации почки конкретному пациенту реализуется посредством двух последовательных решений: о включении пациента в лист ожидания и конкурентном выборе пациента для трансплантации среди нескольких кандидатов. Оба этих решения осуществляются в условиях наличия множества конкурирующих приоритетов и требуют мультидисциплинарного подхода. В статье проводится сравнительный анализ принципов ведения листа ожидания и селекции пары «донор–реципиент» в России, Европе (Eurotransplant) и США (UNOS). Селекция пары «донор–реципиент» реализуется по традиционной иерархической схеме решающих правил. В отличие от Eurotransplant и UNOS в России нет единых стандартов оценки качества донорского органа. Распространенный и в значительной мере неопределенный принцип old for old должен быть гармонично вписан в общую канву распределения донорских почек. Вторым отличием отечественной системы распределения донорских почек является выбор в пользу кандидата с меньшей степенью сенсибилизации. Данный принцип синергично с большой частотой положительной перекрестной пробы в значительной мере снижает доступность трансплантации для высоко сенсибилизированных кандидатов. Качество донорского органа и безусловный приоритет высокосенсибилизированных кандидатов являются концептуальными основополагающими принципами распределения органов в США и Европе. В условиях дефицита донорских почек выбор реципиента всегда носит конкурентный характер. Выбор кандидата может быть основан на пациент-ориентированном (выбор в пользу кандидата, у которого трансплантация в наибольшей степени снизит риск смерти; пример – «экстренный» лист ожидания) или альтернативном – утилитарном подходе (выбор в пользу кандидата с наибольшей прогнозируемой продолжительностью жизни). Однако радикальная приверженность одному из этих подходов неизбежно снижает доступность трансплантации почки для определенной категории пациентов. Для обоснованного выбора реципиента необходимо соотнесение таких факторов, как коморбидность, продолжительность ожидания, возраст, гистосовместимость и качество донорской почки, что позволит добиться зыбкого баланса между утилитарностью и пациент-ориентированностью. Принципы формирования листа ожидания и система эффективного распределения донорских органов иностранных авторитетных организаций не могут быть просто копированы и воспроизведены в России. Необходима их адаптация и валидация для локальной популяции пациентов. Объективные трудности такого анализа диктуют необходимость решения ее в национальном масштабе. Это будет способствовать обеспечению справедливого распределения донорских органов всем нуждающимся пациентам и получение наилучших результатов трансплантаций. Кроме того, это позволит в наиболее полной мере реализовать потенциал донорских органов. Выводы. Конъюнктура трансплантологической и нефрологической помощи в нашей стране постепенно меняется. Это определяет необходимость адаптации и стандартизации подходов к распределению почек, полученных от трупных доноров, для обеспечения равной доступности трансплантации для разных пациентов и наиболее полной реализации их потенциала. Выведение распределения органов из зоны ответственности локальных координационных советов, внедрение единой политики распределения донорских органов и выбора конкретного реципиента позволит снизить субъективность принимаемых решений, и возможно, улучшить результаты трансплантации

Возрастные особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и функциональной активности мононуклеаров периферической крови у больных хронической болезнью почек до и после трансплантации

Objective: to analyze the features of the pattern of lymphocyte subpopulations and the functional activity of peripheral blood mononuclear cells in older adult patients with chronic kidney disease. Materials and methods. The study featured 21 patients with chronic kidney disease (CKD), over 55 years of age, who underwent kidney transplantation (KT) from unrelated suboptimal donors. The average age was 61.4 ± 4.5 years (55 to 69). Comorbidity was assessed using the CIRS-G scale; the average number of points was 13.6 ± 5.09. The control group consisted of 21 volunteers, aged 55–70, without acute inflammatory diseases and signs of chronic kidney disease (CKD). The average age was 61.1 ± 4.4 years, the average CIRS-G score was 12.11 ± 6.04. In all patients, the pattern of lymphocyte subpopulations of peripheral blood was evaluated by flow cytometry. Vital computer laser cytomorphometry was used to assess the functional state of peripheral blood mononuclear cells. The Functional Activities Index (FAI) was evaluated to indirectly assess the degree of functional activity of cells. Results. In CKD patients before KT, there was a decrease in the proportion of CD4 cells (p = 0.009), an increase in the proportion of CD8 cells (p = 0.02), a decrease in the CD4/CD8 ratio (p = 0.017), an increase in the proportion of natural killers (p = 0.025) compared with healthy volunteers. Moreover, a decrease in the total proportion of CD3 cells, an increase in HLA-DR expression on CD3 cells, and an increase in the proportion of B cells were statistically insignificant: p = 0.137, p = 0.072 and p = 0.135, respectively. On the fifth day after KT, the proportion of CD3 cells increased (p = 0.017) mainly due to an increase in the proportion of CD4 cells (p = 0.002) compared to the pre- KT index. The proportion of natural killers (p = 0.002) and HLA-DR expression on CD3 cells (p < 0.0001) also increased. An increase in the proportion of CD8 cells and in the CD4/CD8 ratio, and a decrease in the proportion of B cells were statistically insignificant: p = 0.439, p = 0.277, and p = 0.236, respectively. A decrease in FAI was noted in patients with CKD before KT in comparison with healthy volunteers (p = 0.0138). After ATP, this indicator significantly increased compared to the pre-KT value (p < 0.0001) and exceeded the FAI value in healthy volunteers (p < 0.0001). In healthy volunteers, there was no significant correlation between the functional activity of peripheral blood mononuclear cells and age (r = –0.263 [95% CI –0.6236; 0.1907], p = 0.264, r2 = 0.069). At the same time, significant negative correlation between FAI and age was noted in CKD patients: r = –0.52 [95% CI –0.7771; –0.1135], p = 0.0157, r2 = 0.27 before KT; r = –0.418 [95% CI –0.7559; –0.06256], p = 0.0272, r2 = 0.175 after KT. Conclusion. Older adult CKD patients before and after KT were likely to have significant changes in the morphofunctional state of peripheral blood mononuclear cells and pattern of lymphocyte subpopulations. Moreover, the severity of changes in the functional state of these cells had a strong correlation with age, which was not observed in the group of healthy volunteers. This should be considered when choosing immunosuppressive therapy in older kidney transplant recipients.Цель: проанализировать особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и функциональной активности мононуклеаров периферической крови у больных хронической болезнью почек старшей возрастной группы. Материалы и методы. В исследование включены пациенты (n = 21) с хронической болезнью почек (ХБП) старше 55 лет, которым была выполнена аллотрансплантация почки (АТП) от субоптимальных доноров. Средний возраст составил 61,4 ± 4,5 года (от 55 до 69). Коморбидный фон оценивали по шкале CIRS-G, среднее количество баллов – 13,6 ± 5,09. Группу сравнения сформировали из 21 добровольца 55–70 лет без острых воспалительных заболеваний и признаков ХБП. Средний возраст составил 61,1 ± 4,4 года, среднее количество баллов по шкале CIRS-G – 12,11 ± 6,04. У всех участников исследования определяли субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии. Для оценки функционального состояния мононуклеаров периферической крови использовали метод витальной компьютерной лазерной цитоморфометрии. Оценивали показатель функциональной активности (ПФА) ядра клеток, который позволяет косвенно судить о степени функциональной активности клетки. Результаты. У больных ХБП до АТП отмечено уменьшение доли CD4-клеток (p = 0,009), увеличение доли CD8-клеток (р = 0,02), уменьшение отношения CD4/CD8 (р = 0,017), увеличение доли естественных киллеров (р = 0,025) по сравнению со здоровыми добровольцами. При этом снижение общей доли CD3- клеток, увеличение экспрессии HLA-DR CD3-клетками и увеличение доли В-клеток было статистически незначимо: р = 0,137, р = 0,072 и р = 0,135 соответственно. На пятые сутки после АТП доля CD3-клеток увеличивалась (р = 0,017) главным образом за счет роста доли CD4-клеток (р = 0,002) по сравнению с показателем до АТП. Также увеличилось содержание естественных киллеров (р = 0,002) и экспрессия HLA-DR на CD3-клетках (р < 0,0001). Увеличение доли CD8-клеток, отношения CD4/CD8 и снижения доли В-клеток было статистически незначимо: р = 0,439, р = 0,277 и р = 0,236 соответственно. У больных ХБП до АТП отмечено снижение ПФА по сравнению со здоровыми добровольцами (р = 0,0138). После АТП этот показатель значительно увеличился по сравнению со значением до АТП (p < 0,0001) и превысил значение ПФА у здоровых добровольцев (p < 0,0001). У здоровых добровольцев не было отмечено значимой связи функциональной активности мононуклеаров периферической крови с возрастом (r = –0,263 [95%ДИ –0,6236; 0,1907], р = 0,264, r2 = 0,069). В то же время у больных ХБП мы отметили значимую отрицательную зависимость ПФА от возраста: r = –0,52 [95%ДИ –0,7771; –0,1135], р = 0,0157, r2 = 0,27 до АТП; r = –0,418 [95%ДИ –0,7559; –0,06256], р = 0,0272, r2 = 0,175 после АТП. Заключение. Больные ХБП старшей возрастной группы до и после АТП подвержены существенному изменению морфофункционального состояния мононуклеарных клеток периферической крови и субпопуляционного состава лимфоцитов. При этом выраженность изменения функционального состояния этих клеток имеет сильную связь с возрастом, чего не наблюдается в группе здоровых добровольцев. Это следует учитывать при выборе иммуносупрессивной терапии у реципиентов почечного трансплантата старшей возрастной группы