ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

The article describes the achievements of pediatric anesthesiology and intensive care in recent years. The author focuses on the humanization of critical medicine in children, effects of anesthesia on the developing brain, pain management in children, and also examines problems of respiratory support, diagnosis and intensive therapy of sepsis in children and newborns, nutritional support in critically ill children.Рассматриваются достижения педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии в последние годы. Автор акцентирует внимание на гуманизации медицины критических состояний у детей, влиянии анестезии на развивающийся мозг, обеспечении терапии боли у детей, а также освещает проблемы в области респираторной поддержки, диагностики и интенсивной терапии сепсиса детей и новорожденных, нутритивной поддержки у детей в критических состояниях

Оценка валидности шкалы nSOFA у новорожденных с сепсисом

The objective of the study is to evaluate the discriminative ability of nSOFA in newborns with sepsis.Subjects: The study was designed as retrospective, observational, and one-center. End points included assessment of the severity as per nSOFA and pSOFA; 28-day survival. 121 patients were enrolled in the study. Microsoft Excel (Graphpad Software, San Diego, California, USA) and MedCalc (v 7.1.0.0; MedCalc Software, Belgium) were used for the analysis.Results. A study of the discriminative power of the scores showed that both assessment systems had a good model quality. However, nSOFA had a statistically more significant (p < 0.05) area under the ROC curve (0.981± 0.014).Conclusion. The high value of the discriminative ability of the nSOFA scale indicates the feasibility of its use in patients with sepsis in neonatal intensive care unitsЦель: оценка дискриминационной способности шкалы nSOFA у новорожденных с сепсисом.Методы. Дизайн исследования – ретроспективное обсервационное одноцентровое. Конечные точки – оценка тяжести состояния по шкалам nSOFA и pSOFA; 28-дневная выживаемость. В разработку включен 121 пациент. Для анализа использованы программы Microsoft Excel (Graphpad Software, San Diego, California, USA) и MedCalc (v 7.1.0.0; MedCalc Softwear, Belgium).Результаты. Исследование дискриминационной мощности шкал показало, что обе оценочные системы имеют хорошее качество модели. Однако шкала nSOFA имеет статистически более значимую (p < 0,05) площадь под ROC-кривой (0,981 ± 0,014).Заключение. Высокое значение дискриминационной способности шкалы nSOFA свидетельствует о целесообразности ее использования у пациентов с сепсисом в неонатальных отделениях интенсивной терапии

ГЕНОМНАЯ МЕДИЦИНА И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

The review is devoted to one of the most critical issues of modern intensive care – personalized management of sepsis. The current definition of genomics has been given, and data available on the above issue have been analyzed, advantages and limitations of this approach in the intensive care have been discussed. The special emphasis is put on the prospect of using genetic biomarkers for sepsis severity score and prediction of sepsis outcome. Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии – персонализированной терапии сепсиса. Приведено современное определение понятия геномики, и проведен анализ имеющихся по данной проблеме данных, обсуждены преимущества и недостатки такого подхода в интенсивной терапии. Особое внимание уделено перспективам использования генетических биомаркеров в оценке тяжести состояния и прогноза исхода при сепсисе.

Применение β-блокаторов у детей в ОРИТ – результаты интерактивного опроса, краткий обзор и собственное мнение

Many hospitals use β-blockers in adult patients, however, their use in children has not yet been determined. The objective: to collect data on the use of β-blockers in children in intensive care units (ICU). Methods: an anonymous survey containing 17 questions regarding the use of β-blockers was distributed through social networks, messengers and email. The answers were compared with published data. Results. 48 respondents provided their replies. The survey has shown that 66.7% of them use β-blockers in children while 33.3% do not. Differences in the use of β-blockers in general and pediatric ICUs are statistically insignificant. Most clinics (50%) use β-blockers in patients with congenital heart defects, followed by sepsis (18.5%). Esmolol (34.4%) is the first-line drug, followed by propranolol (31.3%). The doses ranges vary significantly (excluding esmolol). Basic monitoring and echocardiography (40.6%) are most often used to monitor the use of β-blockers. Conclusion: The survey results have shown that in Russia, the use of β-blockers in children in ICU is very limited. It is necessary to conduct big randomized, multicenter, placebo-controlled studies that will determine the effectiveness of β-blockers in children in various clinical conditions.Многие стационары используют β-адреноблокаторы у взрослых пациентов, но сфера применения у детей пока не определена. Цель: получить сведения о применении β-блокаторов у детей в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Методы: анонимный опрос из 17 вопросов, касающийся использования β-блокаторов, был распространен через социальные сети, мессенджеры и электронную почту. Полученные ответы сопоставлены с данными литературы. Результаты. Получены ответы от 48 респондентов. Опрос показал, что 66,7% из них используют β-блокаторы у детей, а 33,3% ‒ нет. Различия в применении β-блокаторов в общих и детских ОРИТ статистически незначимы. Большинство клиник (50%) применяют β-блокаторы у пациентов с врожденными пороками сердца, на втором месте ‒ сепсис (18,5%). Препаратом первой линии является эсмолол (34,4%), далее следует пропранолол (31,3%). Диапазон дозирования препаратов значительно различается (исключая эсмолол). Основной мониторинг и эхокардиография (40,6%) наиболее часто используются для контроля за применением β-блокаторов. Заключение. Результаты опроса показали, что в России β-блокаторы у детей в ОРИТ используются очень ограниченно. Необходимо проведение крупных рандомизированных, многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований, которые определят эффективность β-блокаторов у детей при различных клинических состояниях

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ НАГРУЗКИ У ДЕТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ В ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

The study was conducted with the purpose to optimize the management activities during first hours after burn injury. The prospective, open, randomized, comparative study included 50 children with severe burns demonstrated the safe reduction of fluid volume combined with the early enteral load. It was shown that early use of albumin in children with burns exceeding 20% of total body surface area allowed decreasing the need in crystalloid solutions when compiling infusion therapy regimen. That regimen allowed avoiding fluid overloading and development of the edema syndrome. Проведено исследование, направленное на оптимизацию комплекса мер интенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения. В проспективном, открытом, рандомизированном сравнительном исследовании у 50 детей с обширными ожогами продемонстрировано безопасное снижение объемов инфузионной терапии в сочетании с ранней энтеральной нагрузкой. Показана возможность раннего применения альбумина у детей с ожогами более 20% общей площади поверхности тела, что позволяет снизить потребность в кристаллоидных растворах при составлении схемы инфузионной терапии. Данная схема позволяет избежать перегрузки жидкостью и развития отечного синдрома.

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ТЕРМОДИЛЮЦИИ ПРИ АНАЛИЗЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Goal of the study: to compare rates of central hemodynamics, obtained through Doppler ultrasonography and transpulmonary thermodilution in the children with massive burns. Material. 15 children were included into observatory prospective study: 9 (60%) boys and 6 (40%) girls in the age from 1 to 17 years old (9.27 ± 4.85) with burns of the surface from 30 to 70% (53.00 ± 11.14). Children were treated in the intensive care department of Speransky Children Municipal Clinical Hospital no.9 from 01.07.2013 to 01.07.2016. Methods. Transpulmonary thermodilution technique of PiCCO (Pulse index Contour Continuous Cardiac Output, Pulsion Medical Systems, Germany) was used to assess parameters of central hemodynamics. Doppler ultrasonography (USCOM, Sydney, NSW, Australia) was used for non-invasive assessment. The following rates were compared: CI (cardiac index) in L ∙ min-1 ∙ m-2 stroke volume index (SVI) in ml/m2 , total peripheral vascular resistance (TPVR) in dyn ∙ s ∙ cm-5/m2 . The initial data were collected in 60 minutes after the child's admission to hospital. Further they were registered each 6 hours during 48 hours. Results. 120 invasive assessments of central hemodynamics were done as well as 120 non-invasive ones. While comparing techniques of Doppler ultrasonography and transpulmonary thermodilution, the relative difference between two methods evaluated by three rates varied from -4 to 5%. Statistically significant difference was found out only for CI within the period from 18 to 30 hours: p = 0.04089 and p = 0.01857. Bland–Altman plot was used for analysis of several follow-up periods of the same patient; methods demonstrated the satisfactory agreement of the assessment results. Conclusions. The hypothesis about the comparability of data obtained through invasive and non-invasive techniques for central hemodynamics testing in the children with massive thermal injury has been confirmed. Цель исследования: сравнение показателей центральной гемодинамики, полученных с помощью методов трансторакальной допплерографии (ТТДГ) и транспульмональной термодилюции (ТПТД) у детей с обширными ожогами. Материал. В обсервационное проспективное обследование включены 15 детей: 9 (60%) мальчиков и 6 (40%) девочек в возрасте от 1 до 17 лет (9,27 ± 4,85) с ожоговым повреждением на площади от 30 до 70% (53,00 ± 11,14). Дети проходили лечение в отделении реанимации ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского в период с 01.07.2013 по 01.07.2016 г. Методика. При измерении параметров центральной гемодинамики по инвазивной методике применяли технологию ТПТД PiCCO (Pulse index Contour Continuous Cardiac Output, Pulsion Medical Systems, Германия). При неинвазивном измерении использовали методику ТТДГ (USCOM, Sydney, NSW, Австралия). Проводили сравнение следующих показателей: СИ (сердечный индекс) в л ∙ мин-1 ∙ м-2, УИ (ударный индекс) в мл/м2 , иОПСС (индекс общего периферического сопротивления) в дин ∙ с ∙ см-5/м2 . Исходные результаты получены в течение 60 мин после поступления ребенка в стационар. Далее их регистрировали каждые 6 ч в течение 48 ч. Результаты. Проведено 120 измерений центральной гемодинамики с использованием инвазивной и 120 измерений – неинвазивной методики. При анализе взаимоотношения методик ТТДГ/ТПТД относительная разница между двумя методиками по трем показателям колебалась от -4 до 5%. Статистически значимые различия выявлены лишь для показателя СИ в период 18 и 30 ч: p = 0,04089 и p = 0,01857. При анализе по методу Бланда – Альтмана для нескольких наблюдений за одним пациентом методики демонстрируют удовлетворительную согласованность результатов измерений. Выводы. Подтверждена гипотеза о сопоставимости данных, полученных при инвазивных и неинвазивных методах определения параметров центральной гемодинамики у детей с тяжелой ожоговой травмой.

АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ, ДОСТАВЛЕННЫХ В ПЕРВЫЕ 72 ЧАСА ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

The tragic statistics reflecting lethality and survival in children with burns have significantly changed over the last 70 years. A retrospective, non-randomized trial was performed aimed to detect factors providing an impact on survival in a pediatric burns center (1382 children at the age from 0 to 18 years were enrolled in the trial). The inclusion criteria were thermal injuries with hot liquid or flame of more than 20% of the total body surface area, and the area of 10-20% including eyes, ears, face and extremities. The patients were admitted to the intensive care wards of Speransky Children Municipal Clinical Hospital no.9, during the first 72 hours after thermal injury for the period from January 1, 2009 to December 31, 2017.The survival was analyzed using the log-rank test, Kaplan – Meier curves, and Cox regression analysis, and the results demonstrated the significance of the number of factors: early transfer of pediatric patients to a special unit, thermal inhalation injuries, ≥ 12 scores as per ABSI scale, and female gender. The tender age is not one of the factors providing the impact on the survival of such patients.Трагическая статистика летальности и выживаемости детей с ожоговой травмой претерпела значительные изменения за последние 70 лет. Данное исследование, направленное на выявление факторов, влияющих на выживаемость в условиях детского ожогового центра, выполнено в дизайне ретроспективного и нерандомизированного (число пациентов ‒ 1 382, возраст ‒ от 0 до 18 лет). Критериями включения являлись термические повреждения горячей жидкостью или пламенем на общей площади поверхности тела более 20%, на площади 10–20%, включая глаза, уши, лицо, конечности. Пациенты были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского» в первые 72 ч после ожогового повреждения в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2017 г.Результаты анализа выживаемости с использованием лог-рангового критерия, построения кривых Каплана ‒ Мейера и регрессионного анализа Кокса демонстрируют значимость ряда факторов, влияющих на выживаемость у детей с тяжелыми ожогами: ранней транспортировки педиатрических пациентов в специализированный стационар, термоингаляционного поражения, величины оценки по шкале ABSI ≥ 12 баллов, женского пола. Ранний возраст не является фактором, влияющим на выживаемость у пострадавших данной группы

Когда начинать антибиотикотерапию у пациентов с сепсисом?

According to the recommendations of the Surviving Sepsis Campaign (SSC), antibiotics should be administered within 1 hour after the onset of sepsis, and the centers for Medicare & Medicaid Services prescribe their administration within 3 hours.The objective of this publication is to analyze the literature data on the start time of ABT when a patient with sepsis is admitted to the ICU.Results. Currently, basing on literature analysis, it is impossible to conclude about advantages of administering an antibiotic within an hour after the patient with sepsis is admitted to a medical unit. In the vast majority of cases, an antibiotic should be administered up to three hours of the early IT complex (bundle). The change in the time algorithm for drug administration is due to the heterogeneity of the clinical situation, the lack of the unified "scenario" of interaction between the infection and host, and the need for more detail diagnostics.Conclusion. It is preferable to approach each case individually when deciding about the time to start ABT, considering the history, clinical and laboratory characteristics by the admission to the ICU. However, ABT should be started within 3 hours in any case.Согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign (SSC), антибиотики следует вводить в течение 1-го ч после констатации развития сепсиса, а центры Medicare & Medicaid Services предписывают вводить их в течение 3 ч после постановки этого диагноза.Цель: анализ данных литературы в отношении времени старта антибактериальной терапии (АБТ) при поступлении пациента с сепсисом в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).Результаты. На сегодняшний момент времени на основании анализа литературы нельзя сделать обоснованный вывод о преимуществе введения антибиотика в течение 1 ч после поступления в лечебное учреждение пациента с сепсисом. В подавляющем большинстве случаев антибиотик следует вводить до 3 ч в рамках выполнения комплекса ранней ИТ (bundle). Изменение временного алгоритма по введению препарата связано с гетерогенностью клинической ситуации, отсутствием единого «сценария» взаимодействия инфекта и макроорганизма, необходимостью проведения расширенной диагностики.Заключение. Предпочтение следует отдавать индивидуальному выбору времени старта АБТ, в том числе в зависимости от анамнеза и клинико-лабораторных характеристик при поступлении в ОРИТ. При этом начало АБТ не должно превышать 3 ч

СОВРЕМЕННЫЕ ДЕФИНИЦИИ И ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ

The review is devoted to one of the most critical issues of modern intensive care – the diagnostics of sepsis in children. The article describes the modern definition of sepsis and presents the review of the recent publications devoted to pediatric sepsis. It speculates on the benefits and drawbacks of Sepsis-3 recommendations for pediatric intensive care. The special emphasis is put on the early detection and assessment of organ failure severity in the children with an infection using special scores of qSOFA or PELOD-2.Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии – диагностике сепсиса у детей. В обзоре освещены современное определение понятия «сепсис» и критический анализ публикаций по педиатрическому сепсису за последние годы. Рассмотрены преимущества и недостатки подхода рекомендаций «Сепсис-3» в педиатрической интенсивной терапии. Особое внимание уделено возможностям методам раннего выявления и оценки тяжести органной дисфункции у детей с инфекцией посредством специальных шкал pSOFA или PELOD-2