НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

The liver is an essential player in the pathway of coagulation in both primary and secondary hemostasis as it is the site of synthesis of all coagulation factors and their inhibitors. Liver diseases are associated with complex changes in coagulation and the delicate balance between pro and antithrombotic factors is preserved but reset to a lower level. There is growing evidence that portal and hepatic vein thrombosis is cause of disease progression in cirrhotic patients and worsens hemostatic abnormalities. These hemostatic abnormalities do not always lead to spontaneous bleeding, which may be triggered only by additional factors, such as infections. Usually therapy for coagulation disorders in liver disease is needed only during bleeding or before invasive procedures. In patients with end stage liver disease liver transplantation is the only treatment available, which can restore normal hemostasis, and correct genetic clotting defects. During liver transplantation hemorrhage may occur due to the pre-existing hypocoagulable state, the collateral circulation caused by portal hypertension and increased fibrinolysis. Печень играет ключевую роль в первичном и вторичном гемостазе, являясь местом синтеза всех факторов свертывания и их ингибиторов. Заболевания печени приводят к сложным изменениям в гемостазе, при этом сохраняется баланс между свертывающей и противосвертывающей системами, но со сниженным ре- зервом. Все больше накапливается данных о том, что тромбоз воротной и печеночных вен лежит в основе прогрессирования заболевания у пациентов с циррозом и усугубляет нарушения гемостаза. Эти наруше- ния гемостаза не всегда ведут к спонтанным кровотечениям, которые возникают только при наличии до- полнительных факторов, например инфекции. Обычно терапия расстройств коагуляции при заболеваниях печени требуется во время кровотечения или перед выполнением инвазивных процедур. У пациентов с заболеваниями печени в их конечной стадии трансплантация является единственным возможным методом лечения, который способен восстановить нормальный гемостаз и скорригировать генетические дефекты свертывания. Во время трансплантации печени кровотечения обусловлены сопутствующей гипокоагуля- цией, развитостью коллатеральной венозной сети вследствие портальной гипертензии и усилением актив- ности фибринолиза.

РИСК РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПЕЧЕНИ АССОЦИИРОВАН С ГЕНОТИПОМ ГЕНА TLR-4 В ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ RS913930 И РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ АКТИВАЦИЮ ЯДЕРНОГО БЕЛКА HMGB1, КЛЕТОК КУПФЕРА И IL-23

Aim. To evaluate the associations of genotypes of clinically relevant nucleotides rs11536865, rs913930 and rs5030717 of the TLR-4 gene with the risk of development and severity of early allograft dysfunction after liver transplantation. Materials and methods. A case-control study enrolling 71 patients was organized. Inclusion criteria: DBD liver transplantation. Exclusion criteria: living related liver transplantation, reduced graft transplantation, recipient’s age fewer than 18. Results. Within rs5030717 there were identifi ed three genotypes: AA (81.6%) and two genotypes with the minor G-allele: AG (12.6%) and GG (5.6%). Within rs913930 there identi- fi ed three genotypes: TT (59.1%) and two genotypes with the minor C-allele: C/T (29.5%) and CC (11.2%). The rs11536865 studying revealed no polymorphism (GG genotype). The early allograft liver dysfunction (EAD) developed in 19.7% of patients, the severe EAD in 11.2% of patients, septic complications in 14%, acute cellular rejection in 23.9% of cases. The C/T genotype of the TLR-4 gene in the SNP rs913930 sequence was closely associated with the EAD development (OR 4.8 to 1; p = 0.047; 95% CI 1–23.4). Рatients with the donor’s liver C/T genotype had a reliably higher proportion (%) of the HMGB1 positive hepatocytes in the donor’s bioptate, 21 (17–29%) vs the СС+TT genotypes, 16 (10–19%) (Mann–Whitney test, p = 0.01). The CD68 expression in the liver bioptate at the donor’s stage was reliably higher in the carriers of heterozygotes in the SNP rs913930 (C/T genotype) and in the SNP rs5030717 (AG genotype), (Mann–Whitney test, p = 0.03). Signifi cant positive correlation between the CD68 expression in the donor’s liver bioptates and the IL-23 level in the hepatic vein has been determined in an hour after the portal reperfusion (ρ = 0.62; p = 0.04) as well as between the HMGB1 expression in the donor’s liver bioptates and the АSТ level in 24 hours after the reperfusion (r = 0.4; p = 0.02). The HMGB1 staining in the donor’s liver bioptates was higher in the EAD patients, 21 (20; 29) cells/mm2 in comparison with the patients without EAD, 16 (12; 18) (Mann–Whitney test, p = 0.0036). Conclusion. The early allograft liver dysfunction is associated with the genetic predisposition caused by the TLR-4 gene polymorphism and is implemented via the HMGB1, Kupffer cells and IL-23 activation. Цель исследования. Оценить ассоциации генотипов клинически значимых последовательностей нуклеотидов rs11536865, rs913930 и rs5030717 гена TLR-4 с риском возникновения и выраженностью ранней дисфункции трансплантатов печени. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было организованно исследование «случай–контроль», включавшее 71 пациента. Критерии включения: трансплантация печени от умершего донора. Критерии исключения: трансплантация от родственного донора, редуцированный графт, возраст реципиента менее 18 лет. Результаты. В пределах rs5030717 были выявлены три генотипа: AA (81,6%) и два генотипа с минорной аллелью G – AG (12,6%) и GG (5,6%). В пределах rs913930 были выявлены 3 генотипа: TT (59,1%) и два генотипа с минорной аллелью С – TC (29,5%), CC (11,2%). Изучение rs11536865 не выявило полиморфизма (генотип – GG). Ранняя дисфункция трансплантата печени развилась у 19,7% пациентов, тяжелая ранняя дисфункция трансплантата – 11,2%, септические осложнения – 14%, острое клеточное отторжение – 23,9%. Генотип C/T гена TLR-4 в последовательности SNP rs913930 имеет сильную связь с развитием ранней дисфункции трансплантата (Отношение шансов 4,8:1; p = 0,047; 95% ДИ 1–23,4). Пациенты с генотипом донорской печени С/T имели достоверно большую пропорцию HMGB1 (%) положительных гепатоцитов в донорском биоптате, 21 (17–29)%, по сравнению с генотипами СС+TT, 16 (10–19)% (Mann–Whitney p = 0,01). Экспрессии CD68 в биоптате печени на этапе донорского забора достоверно выше у носителей гетерозигот по SNP rs913930 (генотип C/T) и SNP rs5030717 (генотип AG), (Mann–Whitney test, p = 0,03). Получена достоверная корреляция между экспрессией CD68 в биоптатах печени доноров и уровнем IL-23 в печеночных венах трансплантата через 1 час после реперфузии (ρ = 0,62; p = 0,04) и между экспрессией HMGB1 в биоптатах печени доноров и уровнем АСТ через 24 часа после реперфузии (r = 0,4; p = 0,02). Экспрессия HMGB1 в биоптатах печени доноров была больше у пациентов с РДТ, 21 (20; 29) кл/мм2 , по сравнению с пациента- ми без РДТ 16 (12; 18) (Mann–Whitney test, p = 0,0036). Заключение. Ранняя дисфункция трансплантата имеет генетические предпосылки, обусловленные полиморфизмом гена TLR-4 и реализующиеся через активацию HMGB1, клеток Купфера и IL-23.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СИМПАТИЧЕСКОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И БИЛАТЕРАЛЬНОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЯХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Objective: to compare the degree of sympathetic blockade caused by thoracic epidural or bilateral paravertebral anesthesia. Superior mesenteric artery blood flow was measured calculating the coefficient of flow resistance (resistance index) as an indicator of the degree of sympathetic block in patients undergoing high-traumaticity operations on the upper abdominal organs under thoracic epidural or bilateral paravertebral anesthesia. The patients of both groups were noted to develop sympathetic blockade with a statistically significant reduction in vascular resistance (resistance index) of the superior mesenteric artery and with an increase in blood flow in the visceral bed. The degree of sympathetic blockade was statistically significantly higher in patients under epidural anesthesia. Conclusion. Bilateral thoracic paravertebral blockade decreases sympathetic nervous system activation and may be used during high-traumaticity surgery if there are existing or predictable contraindications to epidural anesthesia. Цель исследования - сравнение выраженности симпатической блокады, обусловленной грудной эпидуральной или билатеральной паравертебральной анестезией. Проведены измерения кровотока по верхней брыжеечной артерии с расчётом коэффициента сопротивления потоку (индекса резис­тентности) как показателя выраженности симпатического блока у пациентов, которым выполняли высокотравматичные операции на органах верхнего этажа брюшной полости в условиях грудной эпидуральной или билатеральной паравертебральной анестезии. У пациентов обеих групп отмечались развитие симпатической блокады со статистически значимым снижением сосудистого сопротивления (индекса резистентности) верхней брыжеечной артерии и увеличение кровотока в висцеральном бассейне. Выраженность симпатической блокады была статистически значимо выше у пациентов с эпидуральной анестезией. Заключение. Билатеральная грудная паравертебральная блокада снижает активацию симпатичес­кой нервной системы и может быть применена при выполнении оперативных вмешательств высокой травматичности при имеющихся или прогнозируемых противопоказаниях к проведению эпидуральной анестезии

HEMOSTATIC DISORDERS IN LIVER DISEASES

The liver is an essential player in the pathway of coagulation in both primary and secondary hemostasis as it is the site of synthesis of all coagulation factors and their inhibitors. Liver diseases are associated with complex changes in coagulation and the delicate balance between pro and antithrombotic factors is preserved but reset to a lower level. There is growing evidence that portal and hepatic vein thrombosis is cause of disease progression in cirrhotic patients and worsens hemostatic abnormalities. These hemostatic abnormalities do not always lead to spontaneous bleeding, which may be triggered only by additional factors, such as infections. Usually therapy for coagulation disorders in liver disease is needed only during bleeding or before invasive procedures. In patients with end stage liver disease liver transplantation is the only treatment available, which can restore normal hemostasis, and correct genetic clotting defects. During liver transplantation hemorrhage may occur due to the pre-existing hypocoagulable state, the collateral circulation caused by portal hypertension and increased fibrinolysis

Inflammatory markers and infectious complications in the early postoperative period in orthotopic liver transplantation

Procalcitonin and c-reactive protein are routine inflammatary markers used in the perioperative period to detect surgical infectious complications. However, a number of studies have demonstrated that these laboratory markers appear less effective in identifying infectious complications in the early postoperative period in patients after liver transplantation, and their predictive power is limited. We hypothesized, that interleukin-6 could be a more reliable and precise marker of the development of infectious complications in this patient population

EVALUATION OF SYMPATHETIC BLOCKADE UNDER THORACIC EPIDURAL VERSUS BILATERAL PARAVERTEBRAL ANESTHESIAS DURING HIGH-TRAUMATICITY OPERATIONS ON THE UPPER ABDOMINAL ORGANS

Objective: to compare the degree of sympathetic blockade caused by thoracic epidural or bilateral paravertebral anesthesia. Superior mesenteric artery blood flow was measured calculating the coefficient of flow resistance (resistance index) as an indicator of the degree of sympathetic block in patients undergoing high-traumaticity operations on the upper abdominal organs under thoracic epidural or bilateral paravertebral anesthesia. The patients of both groups were noted to develop sympathetic blockade with a statistically significant reduction in vascular resistance (resistance index) of the superior mesenteric artery and with an increase in blood flow in the visceral bed. The degree of sympathetic blockade was statistically significantly higher in patients under epidural anesthesia. Conclusion. Bilateral thoracic paravertebral blockade decreases sympathetic nervous system activation and may be used during high-traumaticity surgery if there are existing or predictable contraindications to epidural anesthesia