Increased Extravascular Lung Water Reduces the Efficacy of Alveolar Recruitment Maneuver in Acute Respiratory Distress Syndrome

Introduction. In acute respiratory distress syndrome (ARDS) the recruitment maneuver (RM) is used to reexpand atelectatic areas of the lungs aiming to improve arterial oxygenation. The goal of our paper was to evaluate the response to RM, as assessed by measurements of extravascular lung water index (EVLWI) in ARDS patients. Materials and Methods. Seventeen adult ARDS patients were enrolled into a prospective study. Patients received protective ventilation. The RM was performed by applying a continuous positive airway pressure of 40 cm H2O for 40 sec. The efficacy of the RM was assessed 5 min later. Patients were identified as responders if PaO2/FiO2 increased by >20% above the baseline. EVLWI was assessed by transpulmonary thermodilution before the RM, and patients were divided into groups of low EVLWI (<10 mL/kg) and high EVLWI (≥10 mL/kg). Results. EVLWI was increased in 12 patients. Following RM, PaO2/FiO2 increased by 33 (4–65) % in the patients with low EVLWI, whereas those in the high EVLWI group experienced a change by only −1((−13)–(+5)) % (P = 0.035). Conclusion. In ARDS, the response to a recruitment maneuver might be related to the severity of pulmonary edema. In patients with incresed EVLWI, the recruitment maneuver is less effective

Comparison of Goal-Directed Hemodynamic Optimization Using Pulmonary Artery Catheter and Transpulmonary Thermodilution in Combined Valve Repair: A Randomized Clinical Trial

Our aim was to compare the effects of goal-directed therapy guided either by pulmonary artery catheter (PAC) or by transpulmonary thermodilution (TTD) combined with monitoring of oxygen transport on perioperative hemodynamics and outcome after complex elective valve surgery. Measurements and Main Results. Forty patients were randomized into two equal groups: a PAC group and a TTD group. In the PAC group, therapy was guided by mean arterial pressure (MAP), cardiac index (CI) and pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), whereas in the TTD group we additionally used global end-diastolic volume index (GEDVI), extravascular lung water index (EVLWI), and oxygen delivery index (DO2I). We observed a gradual increase in GEDVI, whereas EVLWI and PAOP decreased by 20–30% postoperatively (P < 0.05). The TTD group received 20% more fluid accompanied by increased stroke volume index and DO2I by 15–20% compared to the PAC group (P < 0.05). Duration of mechanical ventilation was increased by 5.2 hrs in the PAC group (P = 0.04). Conclusions. As compared to the PAC-guided algorithm, goal-directed therapy based on transpulmonary thermodilution and oxygen transport increases the volume of fluid therapy, improves hemodynamics and DO2I, and reduces the duration of respiratory support after complex valve surgery

Эффективность эпидуральной анестезии и послеоперационной анальгезиипри реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения

Objective: to evaluate the efficiency of high thoracic epidural anesthesia (EA) and analgesia during aortocoronary bypass surgery (ACBS) without extracorporeal circulation (EC). Subjects and methods. The study enrolled 93 patients who had undergone ACBS without EC. The patients were randomized to three groups: 1) 30 controls who had balanced endotracheal anesthesia with propofol and fentanyl and postoperative intravenous analgesia with fentanyl; 2) 30 patients who received epidural infusion with combined endotracheal and epidural (0.75% ropivacaine, 10—12 ml, and fentanyl, 2—3 ^g/kg) anesthesia and postoperative infusion of 0.2% ropivacaine and fentanyl, 2 ^g/ml, into the epidural space at a rate of 3—10 ml/hr; 3) 30 patients who had epidural infusion with autoanalgesia in which autoanalgesia with ropivacaine and fentanyl were additionally used during their epidural infusion after ACBS. Results. The less severe degrees of arterial hypertension and myocardial depression were observed in the EA groups during ACBS (p&lt;0.05). In these groups, the mean decreases in the intraoperative consumption of propofol, fentanyl, and nitroglycerol were 15%, 50%, and 7-fold, respectively. As compared with the controls, the frequency of the use of colloids and sympathomimetics showed at the same time 2- and 3-fold increases, respectively (p&lt;0.05). In the postoperative period, arterial oxygenation was higher during epidural infusion with autoanalgesia and the value of lactate was higher in the control group (p&lt;0.05). Epidural infusion ensured the maximum reduction in the magnitude of pain syndrome; there was a 46% drop in the time of postoperative mechanical ventilation in the epidural autoanalgesia group (p&lt;0.05). Conclusion. During ACBS without ES, _ epidural anesthesia and analgesia provided hemodynamic stability and optimal postoperative analgesia. After ACBS, epidural infusion with autoanalgesia improves lung function and tissue perfusion and reduces the duration of respiratory support. Key words: aortocoronary bypass surgery, hemodynamics, epidural anesthesia, analgesia.Цель исследования — оценить эффективность высокой грудной эпидуральной анестезии (ЭА) и анальгезии при аортоко-ронарном шунтировании (АКШ) без искусственного кровообращения (ИК). Материал и методы. В исследование включено 93 больных, которым было выполнено АКШ без ИК. Больные были рандомизированы на три группы: 1 — контрольная (n=30) с эндотрахеальной сбалансированной анестезией пропофолом и фентанилом и послеоперационной внутривенной анальгезией фентанилом; 2 — эпидуральной инфузии (n=30) с комбинированной эндотрахеальной и эпидуральной (ропивакаин 0,75% — 10—12 мл и фентанил 2—3 мкг/кг) анестезией и послеоперационной инфузией в эпидуральное пространство ропивакаина 0,2% и фентанила 2 мкг/мл со скоростью 3—10 мл/ч; 3 — эпидуральной инфузии с аутоанальгезией (n=30), где после АКШ дополнительно к эпидуральной инфузии ропивакаина и фентанила использовали их введение в режиме аутоанальгезии. Результаты. В ходе АКШ в группах, получавших ЭА, отмечали меньшую выраженность артериальной гипертензии и депрессии миокарда (

ОЦЕНКА ВОСПРИИМЧИВОСТИ К ИНФУЗИОННОЙ НАГРУЗКЕ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

Thirty-two adult patients after off-pump coronary artery bypass grafting were enrolled into a prospective observational study. All patients received positive end expiratory pressure test (PEEP-test), mini-fluid challenge test (mFCT) and standard fluid challenge test (sFCT). Pulse pressure variation using two monitoring systems (PPVPiCCO, PPVNK), Stroke volume variation (SVV), heart-lung index (HLI) and plethysmogram variability index (PVI) were assessed before and after sFCT. The patients with an increase in cardiac index by ≥15% after fluid challenge were defined as fluid responders. According to receiver operating characteristic analysis, changes in mean arterial pressure induced by PEEP-test identified fluid responsiveness with AUC 0.73 (p= 0.03). The reduction in PPVPiCCO and SVV during mFCT predicted positive response to the fluid load with AUC 0.77 and 0.75, respectively (p&lt; 0.05). Response to sFLT can be predicted by the assessment of PPVPiCCO (AUC 0.84), PPVNK (AUC 0.71), SVV (AUC 0.77) and HLI (AUC 0.77) (p&lt; 0.05).Цель исследования – выявление прогностической значимости динамических тестов и показателей в оценке восприимчивости к инфузионной нагрузке (ИН) после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.В исследование включено 32 пациента, которым последовательно выполняли тест с повышением положительного давления в конце выдоха (ПДКВ-тест), тест с минимальной ИН и стандартный тест с ИН Также с использованием двух систем мониторинга оценивали вариабельность пульсового давления (ВПДPiCCO и ВПДNK), вариабельность ударного объема (ВУО), индекс сердечно-легочного взаимодействия (HLI) и индекс вариабельности плетизмограммы Пациент считался восприимчивым к ИН, если в ходе стандартного теста с ИН сердечный индекс увеличивался более чем на 15%.Снижение среднего артериального давления в ходе ПДКВ-теста более чем на 5 мм рт ст позволяло выявить чувствительных к ИН пациентов (AUC 0,73; p = 0,03) В ходе теста с минимальной ИН в качестве ориентира восприимчивости к инфузии можно использовать снижение ВУО и ВПДPiCCO более чем на 2% (AUC 0,75 и 0,77; p &lt; 0,05) При стандартном тесте с ИН выявить респондеров к инфузионной терапии позволяла изолированная оценка ВУО (AUC 0,77), ВПДPiCCO (AUC 0,84), ВПДNK (AUC 0,71) и HLI (AUC 0,77) (p &lt; 0,05

Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью острого респираторного дистресс-синдрома

Triglycerides (TG) may be involved in the pathogenesis of critical impairments. Objective: to study the relationship between the plasma concentration of TG, the outcome of the disease, and the markers of its severity in intensive care unit patients with early-stage acute respiratory distress syndrome (ARDS). Subjects and methods. The prospective study included 18 patients with acute lung injury (ALI), who needed respiratory support. For further analysis, all the patients were divided into groups with TG &lt; 1.00 mmol/l (TGlow; n=7) and &gt;1.00 mmol/l (TGhigh; n=11). Results. A negative correlation was found between plasma TG concentration and oxygenation index (PaO2/FiO2). In the TG^jgh group, extravas-cular lung water index was significantly higher and cardiac index was lower than those in the TGlow group. Among the deceased patients, there was a 1.03 mmol/l reduction in TG concentration by day 4 of the study whereas in the survivors, TG concentration increased by an average of 0.15 mmol/l (p=0.02). Conclusion. In the patients with ALI, the plasma concentration of TG is related to oxygenation impairments and the degree of pulmonary edema, as well as with the outcome of the disease. Key words: triglycerides, acute lung injury, extravascular lung water index, pulmonary edema.Триглицериды (ТГ) могут принимать участие в патогенезе критических нарушений. Цель исследования — изучить связь между плазменной концентрацией ТГ, исходом заболевания и маркерами тяжести у пациентов ОИТ с начальной стадией острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Материал и методы. В проспективное исследование было включено 18 пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ), нуждающихся в респираторной поддержке. Для дальнейшего анализа все больные были поделены на группы с концентрацией ТГ 1,00 ммоль/л (ТГвыс, n=11). Результаты. Была выявлена отрицательная корреляция между плазменной концентрацией ТГ и индексом оксигенации (PaO2/FiO2). В группе ТГвыс ИВСВЛ был значимо выше, а сердечный индекс ниже по сравнению с группой ТГниз. Среди умерших больных отмечено снижение концентрации ТГ к четвертому дню исследования на 1,03 ммоль/л, тогда как у выживших концентрация ТГ возросла в среднем на 0,15 ммоль/л (р=0,02). Выводы. У больных с ОПЛ концентрация триглицеридов в плазме крови взаимосвязана с нарушениями оксигенации и выраженностью отека легких, а также с исходом заболевания. Ключевые слова: триглицериды, острое повреждение легких, индекс внесосудистой воды легких, отек легких

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТВЕТА НА ИНФУЗИОННУЮ НАГРУЗКУ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Fluid therapy is one of the major components of targeted management of critically ill patients. The targeted approach allows optimizing the cardiac output, improving the oxygen delivery to tissues and its utilization by cells. Basing on changes in the preloading and functional tests it is possible to predict the early hemodynamic response to fluid administration, and the above parameters can be recommended as landmarks for fluid therapy optimization. Инфузионная нагрузка является одним из ключевых компонентов целенаправленной терапии критических состояний. Целенаправленный подход позволяет оптимизировать сердечный выброс, улучшить доставку кислорода к тканям и его утилизацию клетками. Динамические параметры преднагрузки и функциональные тесты дают возможность прогнозировать ранний ответ гемодинамики на введение жидкости, что позволяет рекомендовать их в качестве ориентира для оптимизации инфузионной терапии.

ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОГО ЛЕГОЧНОГО ИНДЕКСА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

Forty patients after elective off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) were enrolled into a prospective observational study and monitored using SpO2, EtCO2, pulse rate and respiratory rate. In addition, the Integrated Pulmonary Index (IPI, CapnostreamTM 20p, Covidien) was registered prior tracheal extubation and at 2, 6, 12, and 18 hrs after extubation. The hemodynamics was monitored using continuous non-invasive cardiac index (esCCO, Nihon Kohden) and left ventricular ejection fraction (EF) before and after the intervention. The value of IPI registered during the respiratory support correlated with cardiac index (p = 0.04). In the subgroup of the patients with IPI below 8 at 2 hrs after extubation, we found lower ejection fraction (p = 0.007). In addition, the IPI value ≤ 9 was a predictor of complicated early postoperative period (AUC = 0,7; p = 0, 04). Thus, IPI reflects the hemodynamic status and the course of postoperative stay after OPCAB. У 40 пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце на фоне респираторной поддержки и после экстубации трахеи осуществляли мониторинг газового состава артериальной крови, SpO2 , EtCO2 , частоты дыханий, частоты пульса и интегрированного легочного индекса (IPI, CapnostreamTM 20p, Covidien). Мониторинг показателей гемодинамики включал непрерывную регистрацию сердечного индекса (СИ) (esCCO, Nihon Kohden) и оценку фракции изгнания левого желудочка (ФИлж) до и после операции. Значение IPI, зарегистрированное на фоне респираторной поддержки в отделении реанимации, коррелировало с СИ (p = 0,04), а значение IPI &lt;  8 через 2 ч после экстубации ассоциировалось с более низкой ФИлж после операции (p = 0,007). Кроме того, значения IPI &lt; 8 через 2 ч после экстубации ассоциировалось с более низкой ФИлжпосле операции (p = 0,007). Кроме того, значения IPI ≤ 9 через 6 ч после экстубации трахеи выступили как пре- диктор осложненного течения раннего послеоперационного периода (AUC = 0,7 p = 0,04). Таким образом, показатель IPI отражает состояние гемодинамики и тяжесть течения послеоперацион- ного периода при АКШ на работающем сердце. Ключевые слова: послеоперационная дыхательная недостаточность, аортокоронарное шунтирование, мониторинг.&gt;≤  9 через 6 ч после экстубации трахеи выступили как пре- диктор осложненного течения раннего послеоперационного периода (AUC = 0,7 p = 0,04). Таким образом, показатель IPI отражает состояние гемодинамики и тяжесть течения послеоперационного периода при АКШ на работающем сердце.

АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

Goal of the study: to evaluate efficiency and safety of INTELLiVENT-ASV ventilation after aortocoronary bypass (ACB) on the beating heart. Methods: 40 patients after ACB on the beating heart were randomly divided into the groups of automated weaning (n = 20, INTELLiVENT®-ASV) and protocolized weaning from artificial pulmonary ventilation (APV) (n = 20, SIMV + PS). 102 additional patients were selected retrospectively and formed the group of the standard non-protocolized weaning (SIMV + PS). Duration of post-surgery ventilation, its safety and personnel workload were evaluated. Results. Cessation of respiratory support in the protocolized weaning group required correction of ventilation parameters 7 (5-9) times on the average in each patient, while in case of automated weaning manual correction of parameters was required only in 2 patients out of 20. Episodes of deviation from safe ventilation were more often observed in the protocolized weaning group, and the total duration of such episodes was also higher in this group. Groups of automated and protocolized weaning did not differ regarding the duration of APV and ventilation duration was confidently longer in the group of non-protocolized weaning. Conclusion: Use of automated weaning from APV in the post-operative period of ACB is safe, it reduces workload on personnel and does not increase the duration of APV. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности режима вентиляции INTELLiVENT-ASV после аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце. Методы: 40 пациентов после АКШ на работающем сердце рандомизированы на группы автоматизированного отлучения (n = 20, INTELLiVENT®-ASV) и протоколизированного отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (n = 20, SIMV + PS). При ретроспективном анализе отобрано еще 102 пациента в группу стандартного отлучения (SIMV + PS) без использования протокола. Оценивали длительность послеоперационной вентиляции, ее безопасность и нагрузку на персонал. Результаты. Реализация прекращения респираторной поддержки в группе протоколизированного отлучения требовала коррекции параметров вентиляции в среднем 7 (5–9) раз у каждого больного, в то время как в автоматизированном режиме ручная коррекция параметров потребовалась у 2 пациентов из 20. Эпизоды отклонения от безопасной вентиляции чаще наблюдались в группе протоколизированного отлучения от ИВЛ, общая продолжительность этих эпизодов также была выше в данной группе. Группы автоматизированного и протоколизированного отлучения не отличались между собой по длительности ИВЛ, при этом в группе стандартного отлучения продолжительность вентиляции была достоверно выше. Вывод: использование автоматизированного отлучения от ИВЛ в послеоперационном периоде АКШ безопасно, снижает нагрузку на персонал и не повышает длительность ИВЛ.