간호사의 非正規職 雇用實態 및 關聯要因에 관한 硏究

학위논문(석사)--서울대학교 보건대학원 :보건학과 보건학전공,1999.Maste

DRG지불제도 참여가 재원일수에 미친 영향

학위논문 (박사)-- 서울대학교 보건대학원 : 보건학과(보건정책관리학전공), 2015. 2. 권순만.날로 증가하는 의료비 지출, 소득수준의 향상, 인구의 고령화와 의학기술의 발전, 의사수 및 병상수의 증가 등 보건의료체계를 둘러싼 이러한 변화요인들로 인해 1970년대부터 의료비 지출에 대한 규제가 시작되었고, 우리나라도 예외는 아니여서 의료서비스 제공의 효율성 제고 및 의료비 절감효과를 주요 목적으로 DRG지불제도를 적용하게 되었다. DRG지불제도는 1997년부터 2001년까지 5년간 시범사업을 실시하였고, 이후 2002년부터 (자발적)선택제 방식으로 10년동안 지속되었다. 그러나 도입이후 정책의 많은 왜곡이 발생하였고, DRG지불제도에 대한 제대로 된 평가가 없었다는 비판에 처해 있었다. 이러한 왜곡의 근원은 자발적 선택제라는 정책집행방식에 기인한 결과인데, 의료기관 나름대로 이해득실 따져보고 참여하는 것이 이익이 될지 여부를 판단한 후 각자 참여를 결정하다 보니, 참여기관과 비참여기관 간의 선택편의(selection bias)로 인해 참여효과가 감소되고 도입초기에 기대하였던 정책의 효과가 반감되었다는 의견이 팽배해 있다. 이에 본 연구는 DRG지불제도의 정책의 효과를 좀더 정확하고 엄밀하게 평가해 보고자 한다. 구체적인 연구의 목적은 첫째, 2007년 시점을 기준으로 DRG지불제도 참여기관과 행위별지불제도를 선택한 기관간 특성을 비교해보고, 지불제도 결정에 영향을 미치는 요인을 탐색한다. 둘째, DRG기반 포괄수가제의 정책효과를 준실험적 방법론을 적용하여 평가한다. 분석자료와 대상은 2002년~2007년 건강보험 청구자료와 2002년 및 2007년 요양기관현황자료를 이용하였다. 첫 번째 연구목적인 DRG지불제도 참여여부에 따른 기관특성을 분석하기 위해 2007년 기준시점에 DRG기관과 행위별기관의 병원수준 요양기관현황자료 및 병원별 집합적 환자특성자료를 가공하여 분석에 활용하였다. 두 번째 포괄수가제의 정책효과에 대한 계량분석을 시행하기 위해 2002년~2007년동안 지속적으로 DRG를 적용하고 있는 기관(DRG기관), 동기간동안 지속적으로 행위별을 적용하고 있는 기관(행위별기관)을 발췌하여 연도별 자료를 구축하여 분석하였다. 본 연구는 선택편의에 의한 내생성 문제를 통제할 수 있는 대표적인 방법론 두 가지를 시도하였고, 연구대상군 역시 각 진료과마다 효과가 다를 것으로 판단되어 현재 DRG지불제도를 시행하고 있는 4개 진료과의 대표 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문수술, 제왕절개수술)을 선정하여 그 효과를 추정하였다. 분석에 사용된 변수 또한 의료기관 수준에서 의사결정에 영향을 미치는 변수와 의료이용(재원일수)에 영향을 미치는 변수를 기존 문헌을 참고로 하여 선택하였고, 개별환자의 특성뿐 아니라 의료공급자 변수들 중에서 공급자 개별변수(성별, 연령)뿐 아니라 조직의 특성(인력, 규모, 시설 및 장비)과 그 외에도 맥락적 특성이 강조된 조직의 집합적 환자특성변수들(65세이상환자의 비율, 여성환자의 비율, 중증환자의 비율, 의료급여환자의 비율)까지도 고려하였다. 참여여부에 따른 의료기관의 특성을 비교한 결과, 가장 주요한 차이는 병원특성이었다. 특히 병원특성 중 종별차이가 대부분 질병군에서 유의했고, 의원의 참여가 높았던 질병군은 수정체수술, 항문수술이었으며, 편도수술은 행위별기관에서 더 선호되었다. 병원급에서는 제왕절개술 시행하는 병원들의 DRG참여율이 높았고, 수정체수술과 항문수술의 경우 병원급이상에서는 DRG 지불제도의 참여율이 떨어졌으며, 편도수술은 상급종합병원에서는 DRG기관 참여율이 높았다. DRG를 선택하는 의료기관의 의사결정은 어떤 한가지의 요인에 의해서 라기 보다는 여러 가지 요인들이 작용하여 결정되었다. 특히 공급자측의 집합적 환자특성 변수들이 병원의 규모, 인력, 시설 및 장비의 특성들 보다 지불제도 결정에 더 밀접하게 관련되어 있었다. 집합적 환자특성 중 모든 질병군에서 공통적으로 결정요인으로 작용하는 변수가 중증환자의 비율, 의료급여환자의 비율이었는데, 이들의 값이 낮은 기관일수록 행위별지불제도 보다는 DRG지불제도를 선호하였고, 병원의 특성 중 전문의수가 적을수록 DRG지불제도를 선택하는 경향을 보였다. 중증환자와 의료급여환자는 동일한 질병군이라 하더라도 자원소모량이 많고 재원일수가 긴 경향이 있다. 따라서 DRG를 선택한 기관들에서 이러한 변수가 선택의 결정요인이었다. 지불제도 선택시 고려하는 요인 중 전(全)질병군에 공통적으로 영향을 미치는 변수중 하나가 종별특성이다. 이것은 질병군에 따라 다른 방향과 크기로 영향을 주고 있다. 본래 DRG수가는 2001년 행위별진료비 자료에 근거하여 책정되었고, DRG 대상이 되는 7개 질병군이 상대적으로 단순한 질환들이므로 일차 및 이차 의료기관에서 진료하는 것이 바람직하다는 차등수가의 개념을 적용하였고, 더욱이 새로운 제도에 대한 참여를 유도하기 위해 정책적 수단으로서 수가결정시 종별인센티브를 구성항목에 포함하도록 하였다. 따라서 종별로 체감하는 인센티브의 크기가 다르고, 이것이 결국 포괄수가제 참여결정에 중요한 결정 요인으로 작용했으리라 추정되고 이것은 의사들의 참여결정을 설명하는 이중시장이론에 따르면 경제적 인센티브가 의사결정의 가장 중요한 결정요인이라는 이론과 일치하는 결과이다. 포괄수가제가 재원일수에 어떠한 영향을 미쳤는지 혹은 포괄수가제가 우리나라에서는 효과가 있었는지를 확인하기 위해 준실험적방법론으로 헤크만처치효과분석과 시범사업참여여부와 병의원 개설연한을 도구변수로 활용하여 이단계추정분석을 시행하였다. 그 결과 지불제도 선택변수를 외생변수 및 내생변수로 각각 간주하고 구한 각 추정모형에서 산출된 지불제도의 계수값은 분석방법에 따라 대부분 통계적으로 유의하고 방향도 일관성이 있었으나, 전반적으로 이단계추정모형에 의한 계수값이 외생변수 추정모형에 의한 계수값에 비해 절대값이 커지는 것을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 내생성의 문제가 크게 작용하고 있고, 그로 인해 DRG의 효과가 제대로 측정되지 못하였다는 것을 증명하는 결과이기도 하다. 계량적 방법을 동원한 재원일수의 효과 분석에서는 의원에서 행해지는 편도수술과 병원에서 행해지는 제왕절개수술을 제외하고는 모든 질병군에서 DRG지불제도의 효과가 입증되었고, 그 크기와 영향요인은 질병군마다 다소 상이하였다. 수정체수술의 경우 평균재원일수가 단순평균값을 비교했을 때, 의원의 경우는 행위별기관과 DRG기관이 각각 1.0일, 1.04일로 차이가 없었으나 내생성을 통제한 상태에서는 17.9% (지불제도 추정계수값 -0.198) 행위별기관에 비해 DRG기관의 재원일수가 짧아졌다. 한편, 병원의 경우 단순 평균 비교시 행위별 기관이 2.74일, DRG기관이 2.05일로 DRG기관이 다소 짧은 것으로 분석되었고 내생성을 통제한 결과도 비슷한 수준으로 DRG를 선택한 기관의 재원일수가 유의하게 짧았다. 편도수술은 의원의 경우 행위별기관의 재원일수가 더 짧았고, 병원의 경우 지불제도 선택이 내생적이지 않은 것으로 검정되었고, 따라서 단순 평균을 비교하였을 때 DRG기관과 행위별기관의 평균재원일수가 각각 3.94일, 4.07일로 0.13일정도 DRG를 선택한 기관이 더 짧았다. 항문수술은 단순 평균비교에서도 행위별기관에 비해 DRG기관의 재원일수가 의원은 1.04일 병원은 2.30일 짧았고, 내생성을 통제한 상태에서 의원은 89.5% (지불제도 추정계수값 -2.258), 병원은 88.2% (지불제도 추정계수값 –2.142)씩 감소하는 결과를 보였다. 따라서 다른 질병군들에 비해 외과에서 포괄수가제의 효과가 가장 크게 나타나고 있었다. 산부인과 수술인 제왕절개수술의 경우 지불제도별로 의원 단순평균값은 큰 차이가 없었으나, 내생성을 통제한 재원일수 추정모형에서는 DRG기관의 재원일수가 27.3% 감소하는 것으로 분석되었다. 그러나 병원의 경우 1일 이상 행위별기관에 비해 DRG기관의 재원일수가 더 짧은 것으로 관찰되었으나, 여러 가지 요인들을 통제한 상태에서는 두 지불제도간 차이는 발견되지 않았다. 본 연구를 통해 DRG지불제도 도입이 우리나라 보건의료정책에 미친 함의를 찾아보면, DRG지불제도는 효과의 크기에 있어서는 기대했던 수준만큼은 아니지만 효과를 일부 달성하였다고 평가할 수 있겠다. 물론 다른 여러 가지 성과측면에서 분석이 필요하지만, 적어도 재원일수만을 가지고 정책의 효과를 평가하면 긍정적이라 할 수 있겠다. 그에 대한 근거로는 편도수술을 제외하고 나머지 질병군들은 의원이나 병원급에서 주로 DRG를 선택하고 있었고 이들 기관에서 주로 대부분의 의료비 청구가 발생하고 있다는 점에서는 본래 계획대로 종별 환자들의 분리가 잘 이루어지고 있다고 평가할 수 있겠다.I. 서론 1 1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구목적 6 II. 문헌고찰 8 1. 지불제도 선택과 관련된 문헌고찰 8 2. 의료이용 관련된 문헌고찰 15 3. 포괄수가제와 의료이용 22 4. 연구방법 관련 문헌고찰 28 III. 연구모형 및 방법 37 1. 연구개요 37 2. 분석Ⅰ: DRG지불제도 참여여부에 따른 기관특성 40 3. 분석Ⅱ: 포괄수가제 정책(참여)효과에 대한 계량분석 48 IV. DRG지불제도 참여여부에 따른 기관특성 58 1. DRG기관과 행위별기관의 특성 비교 58 2. Logistic Regression 결과 66 3. 고찰 72 V. 포괄수가제 정책(참여)효과에 대한 계량분석 83 1. 지불제도에 따른 분석대상의 일반적 특성 비교와 효과분석 83 2. Heckman treatment effect 분석결과 108 3. 도구변수를 이용한 분석결과 117 4. 고찰 126 VI. 결론 140 1. 연구결과의 함의 140 2. 연구의 한계 및 제언 147 VII. 참고문헌 150Docto