Misdiagnosis in Occupational and Environmental Medicine

학위논문(박사) -- 서울대학교대학원 : 보건대학원 환경보건학과, 2021.8. 백도명.Introduction: Even though the topic, misdiagnosis in general medicine, was dealt with in many previous studies, the topic, misdiagnosis in occupational and environmental medicine was not dealt with properly and completely in previous literature. This study aims 4 objectives: (ⅰ) The first objective is to build up a conceptual serial diagnostic framework for occupational diseases (ODs) and environmental diseases (EDs). (ⅱ) The second objective is to develop a classification framework for the causes of misdiagnoses in occupational and environmental medicine (OEM). (ⅲ) The third objective is to conduct a scoping review for delayed and wrong diagnoses in OEM. (ⅵ) The final objective is to estimate the magnitude of missed nonfatal occupational injury reporting using the International Labor Organization (ILO) occupational injury datasets. Conceptual diagnostic framework and classification framework: With the 2 types of cognitive functions and the role of each sub-components of the social system considered, a conceptual serial diagnostic framework was devised. With reference to misdiagnosis articles in general medicine and the unique features of OEM considered, the causation model with 6 serial steps was devised. Scoping review for wrong diagnosis (including delayed diagnosis): A total of 79 articles were included in the scoping review. For clinical specialty, pulmonology (30 articles) and dermatology or allergy (13 articles) specialty were most frequent. For each disease, occupational and environmental interstitial lung diseases (ILD), misdiagnosed as sarcoidosis (8 articles), and other lung diseases (8 articles) were most frequent. For the causation model, the first step, Knowledge base, was the most vulnerable step (42 articles). For reported articles, the frequency of false-negative (55 articles) outnumbered the frequency of false-positive (15 articles). Original research for missed occupational injury reporting: The ratio of discovered nonfatal occupational injuries to total nonfatal occupational injuries was 0.33 (95% CI 0.28-0.40) for Convention 029, 0.13 (95% CI 0.12-0.15) for Convention 105, and 0.48 (95% CI 0.42-0.54) for Convention 087. In other words, about 52 to 87% of nonfatal occupational injuries are not being reported. Overall discussion: Without the established criteria for the probability of causation, compensation disputes surrounding the OD or ED case would occur. The clarification of the concept between the probability of causation and relative risk is needed. According to the exposure assessment method and applied biological model, the dose-response relationship can be markedly different. Imperfect exposure assessment is another essential problem. OEM education and training for treating physicians and understanding the intentional behaviors of stakeholders are important. Previous literature about the causes of missed nonfatal occupational injury reporting due to employers, employees, and the government, respectively, was discussed. The role of the occupational health and safety system of the society in reducing the missed nonfatal occupational injury reporting was discussed.서론: 비록 이전까지의 많은 연구들에서 일반 의학 관점에서의 오진은 많이 다루어졌지만 직업환경의학에서의 오진은 제대로 다루어지지 않았습니다. 이 연구의 목표는 4가지입니다. 첫째는 직업성 질병과 환경성 질병의 진단에 관한 순차적인 개념적 틀을 정립하는 것입니다. 두 번째는 직업환경의학에서의 오진을 그 원인에 따라 분류하는 개념적 틀을 정립하는 것입니다. 세 번째는 직업환경의학에서의 지연된 진단과 잘못된 진단에 관한 주제범위 문헌고찰을 수행하는 것입니다. 네 번째는 비치명적인 직업성 손상의 누락 규모를 세계 노동 기구 직업성 손상 데이터를 사용하여 추정하는 것입니다. 순차적인 진단의 개념적 틀 및 원인 분류의 개념적 틀: 인간 인지 과정의 2가지 종류 및 사회 시스템 세부 구성 요소의 각 역할에 따라 순차적인 진단의 개념적 틀이 정립되었습니다. 일반 의학에서의 오진에 관한 문헌들과 직업환경의학의 독특한 특성을 고려하여, 진단의 각 세부과정 6개 단계에 따라 오진 원인 분류의 틀이 정립되었습니다. 잘못된 진단에 대한 주제 범위 문헌 고찰 (지연된 진단을 포함): 총 79개의 문헌이 주제범위 문헌고찰에 포함되었습니다. 임상 과목에 따라서 분류하면 호흡기내과가 30개 문헌으로 가장 많았고, 다음이 피부과와 알러지내과로 13개의 문헌보고가 있었습니다. 개별 질병에 따라 분류하면 유육종증 (8개 문헌) 및 다른 폐질환 (8개 문헌)으로 잘못 진단된 직업성 또는 환경성 간질성 폐질환이 가장 많았습니다. 앞서 정립한 원인 분류의 개념적 틀에 따르면 (causation model), 첫 번째 단계인 ‘기반 지식 (knowledge base)’ 단계가 가장 오진이 많이 일어난 단계였습니다 (42개 문헌). 이렇게 수집된 문헌을 기반으로 했을 때, 위음성의 빈도가 55개 문헌으로 위양성의 문헌 빈도인 15개 문헌보다 훨씬 많았습니다. 비치명적 직업성 손상의 누락 규모에 관한 원저: 비치명적인 직업성 손상의 총 빈도수에서 보고된 케이스의 분율은 국제 노동 기구 29번 조약에 대해서는 0.33 (95% 신뢰구간 0.28-0.40) 이었고, 국제 노동 기구 105번 조약에 대해서는 0.13 (95% 신뢰구간 0.12-0.15) 였으며, 국제 노동 기구 87번 조약에 대해서는 0.48 (95% 신뢰구간 0.42-0.54) 였습니다. 다른 말로 하면 총 비치명적 직업성 손상의 52~87%가 보고되지 않고 누락되고 있음을 추정하였습니다. 전반적 고찰: 인과 확률 (probability of causation)에 대한 확립된 기준이 없다면, 직업성 질병과 환경성 질병을 둘러싼 보상에 관한 분쟁이 발생할 여지가 높습니다. 인과 확률 (probability of causation)과 상대위험도 (relative risk)의 정의에 대한 분명한 구분이 필요합니다. 노출 평가의 방법과 적용된 생물학적 모델에 따라 용량-반응 관계가 유의미하게 달라질 수 있습니다. 불완전한 노출평가는 또 다른 중요한 오진의 원인입니다. 직업환경의학에 대한 교육과 수련이 의사 양성 과정에서 필수적이며, 각 이해관계자의 의도적인 행동도 충분히 고려되어야 합니다. 마지막 원저 부분에 대해서는 비치명적 직업성 손상이 누락되는 원인에 대한 선행 문헌들의 분석을 제시하였는데, 고용주, 노동자, 그리고 정부 측에서 기인한 원인을 각각 요약 제시하였습니다. 마지막으로 한 사회에서 누락되는 비치명적 직업성 손상의 분율을 줄이기 위한 직업 건강 및 안전 시스템의 역할이 강조되었습니다.1. Introduction 5 1.1. Misdiagnosis in general medicine 5 1.2. Misdiagnosis in Occupational and Environmental Medicine 8 1.3. System perspective in OEM 9 1.4. Overall scope of this study 10 1.5. The rationale for the estimation of missed OIs using the ILO OI datasets 11 1.6. The objective of this study 13 2-1. Methods and results: theoretical reviews 16 2.1. A conceptual serial diagnostic framework in OEM 16 2.2. A classification framework for the causes of misdiagnoses in OEM 21 2.3. System perspective model in OEM 24 2-2. Methods: a scoping review 26 2.4. A scoping review for misdiagnosis in OEM 26 2-3. Method: an original research 28 2.5. The estimation of the magnitude of missed nonfatal occupational injury reporting 28 3-1. Results: a scoping review 34 3.1. A scoping review for misdiagnosis in OEM 34 3-2. Results: an original research 49 3.2. The estimation of the magnitude of missed nonfatal occupational injury reporting 49 4-1. General discussion 59 4-2. Discussion: a scoping review 61 4.1. ‘Medical misdiagnosis’ versus ‘Causal misdiagnosis’: the probability of causation 61 4.2. The confusion between the probability of causation and rate fraction (attributable fraction) 62 4.3. Dose-response relationship and causal inference in OEM 63 4.4. Misdiagnosis in general medicine versus misdiagnosis in OEM 65 4.5. The role of education and training for treating physicians 65 4.6. Intentional behaviors of stakeholders 67 4.7. Risk of bias: case report and case series studies 67 4.8. Other limitations of this study 68 4-3. Discussion: an original research 70 4.9. Causes due to employers, employees, and the government, respectively 70 4.10. The role of occupational health and safety system of the society 71 4.11. Limitations 72 5. Conclusion 74 References 76 Abstract in Korean 93 Disclosure 95박

간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염 환자에서 바이오마커와 폐 병변의 연관성

학위논문(석사)--서울대학교 대학원 :의과대학 의학과,2020. 2. 이은영.Introduction: About 40% of patients with rheumatoid arthritis are known to have interstitial lung disease. This greatly affects mortality in patients with rheumatoid arthritis. Despite this clinical significance, however, few studies have been conducted on rheumatoid arthritis patients with interstitial lung disease. The purpose of this study is to elucidate the pathological characteristics of lung tissue in patients with rheumatoid arthritis with interstitial lung disease and to identify the association of cytokines, biomarkers and lung lesions in prospective cohorts. Methods and Results: Pulmonary pathology The subjects were pulmonary pathology in patients diagnosed with rheumatoid arthritis with interstitial lung disease (RA-ILD), systemic sclerosis with interstitial lung disease (SSc-ILD) and idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). Interleukin-17A (IL-17A), peptidyl arginine deiminase, type IV (PAD-4), granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), and alpha-enolase (ENO1) immunohistochemistry (IHC) were performed on 8, 5, and 5 lung pathological samples, respectively. Ten observation areas were randomly selected for each pathological specimen. IL-17A, PAD-4, GM-CSF, and ENO1 slides were observed 167, 167, 152 and 163 regions, respectively, and the percentage of uptake cells to total immune cells in this region was identified at 400 times magnification. IL-17A was statistically significant (RA-ILD vs SSC-ILD, p = 0.00; RA-ILD vs IPF, p = 0.002). ENO1 also showed statistical significance (RA-ILD vs SSC-ILD, p = 0.00; RA -ILD vs IPF, p = 0.024). Cohort Study This prospective, multicenter study included 167 patients with rheumatoid arthritis with interstitial lung disease. Anti-cyclic citrullinated peptide antibody (anti-CCP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), IL-17A, and GM-CSF, matrix metalloproteinase (MMP)-7, surfactant protein-D (SP-D) and Krebs von den Lungen-6 (KL-6) were measured in the serum of the patients and correlated with the results of computed tomography and pulmonary function test. Computed tomography results were interpreted semi-quantitatively according to the extent of lung lesions (grade 1, 0-25%; grade 2, 26-50%; grade 3, 51-75%; grade 4, 76-100%). MMP-7, SP-D and KL-6 had a negative correlation with forced lung capacity (FVC; MMP-7, r = -0.192, p = 0.018; SP-D, r = -0.262, p = 0.001; KL-6, r = -0.181, p = 0.041) and diffusing capacity for carbon monoxide (DLco; MMP-7, r = -0.398, p = 0.000; SP-D, r = -0.253, p = 0.002; KL-6, r = -0.309, p <0.01). TNF-α showed association with DLco. In addition, MMP-7 and SP-D tended to increase with higher grades of lung lesions on computed tomography. Anti-CCP decreased with increasing CT grade. TNF-α, IL-6 have not been found to be meaningfully related. Conclusions: IHC of lung pathology specimens of RA-ILD, SSc-ILD and IPF showed statistical differences in IL-17A and ENO1 expressions suggesting biological differences in those diseases. In the cohort of RA-ILD, MMP-7, SP-D and KL-6 had a negative correlation with FVC and DLco. MMP-7 and SP-D were also correlated with the semiquantitative grade of computed tomography. These biomarkers can be used to evaluate functional and anatomical status of lung involvement in RA-ILD.서론: 류마티스 관절염 환자의 약 40%는 간질성 폐질환을 동반하고 있는 것으로 알려져 있다. 이는 류마티스 관절염 환자의 사망률에 큰 영향을 미친다. 하지만 이러한 임상적 중요성에도 불구하고 지금까지 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염 환자에 대하여 이루어진 연구는 많지 않다. 이에 본 연구에서는 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염 환자 폐 조직의 병리학적 특성을 밝히고 전향적 코호트 내에서 사이토카인, 바이오 마커와 폐 병변의 연관성에 대하여 확인하고자 한다. 방법 및 결과: 폐병리연구 서울대학교병원에서 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염, 간질성 폐질환을 동반한 전신경화증, 특발성 폐 섬유증을 진단받은 환자의 폐 병리 검체를 대상으로 하였다. 각각 8, 5, 5 개의 폐 병리 검체를 대상으로 IL-17A, PAD-4, GM-CSF, ENO1 면역조직화학 염색을 실시하였다. 각 병리검체 당 10개의 관찰영역을 무작위로 선정하였다. IL-17A, PAD-4, GM-CSF, ENO1는 각각 167, 167, 152, 163 개의 영역을 관찰하였고 이 영역에서 전체 면역세포에 대한 염색된 세포의 비율 (%)을 400배의 배율에서 확인하였다. IL-17A는 각 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (RA-ILD vs SSC-ILD, p = 0.00; RA-ILD vs IPF, p = 0.002). ENO1 역시 통계적인 유의성이 관찰되었다 (RA-ILD vs SSC-ILD, p = 0.00; RA-ILD vs IPF, p = 0.024). 코호트연구 이 전향적, 다기관연구는 167명의 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염 환자를 포함한다. 환자의 혈청에서 anti-CCP, TNF-α, IL-6, IL-17A, GM-CSF, MMP-7, SP-D, KL-6를 측정하였으며 전산화 단층촬영과 폐기능검사 결과와의 연관성을 확인하였다. 전산화 단층촬영의 결과는 폐 병변의 범위에 따라 반정량적으로 해석하였다 (grade 1, 0-25%, grade 2, 26-50%, grade 3, 51-75%, grade 4, 76-100%). MMP-7, SP-D, KL-6 는 강제폐활량 (FVC; MMP-7, r = -0.192, p = 0.018; SP-D, r = -0.262, p = 0.001; KL-6, r = -0.181, p = 0.041) 및 폐확산능검사 (DLco; MMP-7, r = -0.398, p = 0.000; SP-D, r = -0.253, p = 0.002; KL-6, r = -0.309, p <0.01)에서 음의 상관관계를 보였다. TNF-α 의 경우 DLco와의 연관성을 보였다. 또한 MMP-7과 SP-D는 전산화 단층촬영에서 폐병변의 등급 (grade) 이 높을수록 증가하는 경향을 보였다. TNF-α, IL-6 는 의미있는 연관성이 확인되지 않았다. 결론: 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염, 간질성 폐질환을 동반한 전신경화증 및 특발성 폐섬유증의 폐 병리 검체의 면역조직화학 염색은 IL-17A 및 ENO1 발현에서 통계적 차이를 보여 주어 그 질환에서의 생물학적 차이를 시사한다. 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염 코호트에서, MMP-7, SP-D 및 KL-6은 강제폐활량 및 폐확산능검사와 음의 상관 관계를 가졌다. 또한 MMP-7 및 SP-D는 컴퓨터 단층촬영 반정량적 등급과 상관 관계가 있었다. 이러한 바이오마커는 간질성 폐질환을 동반한 류마티스 관절염에서 폐 침범의 기능적 및 해부학적 상태를 평가하는데 사용될 수 있다.Introduction 1 Methods 4 Results 8 Discussion 19 References 22 Abstract in Korean 25Maste

2021 National Agendas and Future Strategies

한국의 국제 협력 관련 국가의제와 미래 전략 도출을 위하여 먼저 국제공헌에서의 우리의 위상을 먼저 검토하는 동시에 한국 국민의 인식 및 전문가 평가를 파악하기 위한 데이터 분석을 토대로 한국 사회의 현실을 진단하였다 국제공헌과 관련하여 . 정부가 추진하고 잇는 주요 정책을 국제협력과 남북관계 개선, 한반도 평화 측면에서 살펴보았다. 이를 토대로 국제공헌 및 한반도 평화를 위한 정책과제를 분석하였다.TRU