Galvos smegenų trauminių subdurinių higromų diagnostika ir gydymo taktikos pasirinkimas

Laimutis Kalasauskas, Juozas Šidiškis, Rimantas VilcinisKauno medicinos universiteto klinikų Neurochirurgijos klinika,Eivenių g. 2, Kaunas LT-3007El paštas: [email protected] Įvadas / tikslas Trauminės subdurinės higromos vis dažniau pasitaiko neurochirurgijos praktikoje. Jų skaičius per pastaruosius penkerius metus kasmet didėja, nes didėja ir traumų skaičius. Chirurgų pasirenkama gydymo taktika, nustačius subdurinę higromą, dažnai skiriasi. Šiuolaikinės diagnostikos priemonės ne visada leidžia iš karto pasirinkti tinkamą gydymo metodą. Dėl lėtai ryškėjančios smegenų kompresijos kompiuterinės tomografijos (KT) ir transkranijinės doplerografijos (TKD) tyrimai kartojami po kelis kartus, kadangi negaunama pakankamai informacijos gydymo metodui pasirinkti. Pagrindinis šio darbo tikslas – nustatyti taikytų tyrimo metodų diagnostinę reikšmę ir chirurginio gydymo indikacijas, sukurti trauminių subdurinių higromų diagnostikos ir gydymo algoritmą. Metodai Straipsnyje pateikiami 98 ligonių, gydytų Kauno medicinos universiteto klinikų Neurochirurgijos klinikoje nuo trauminių subdurinių higromų 1997–2001 metais, tyrimo ir gydymo retrospektyvinės analizės duomenys. Daugiausia dėmesio kreipėme į diagnostikos metodų įtaką pasirenkant konservatyvų ar chirurginį gydymo metodą. Rezultatai KMUK 1997–2001 metais trauminės subdurinės higromos buvo nustatytos 98 ligoniams, kurių dauguma (88,8%) buvo vyrai. Ligonių amžiaus vidurkis – 54,4±17,8 metų. Dažniausia traumos priežastis buvo kritimas (30,6%) arba eismo trauma (25,5%). Pagal KT duomenis 68 (69,4%) ligonių higromos storis buvo 6–11 mm. Aštuonių (8,16%) ligonių higromos tūris dinamiškai padidėjo. Kiek dažniau iš KT duomenų nustatytos abipusės higromos – 53 (54,1%) ligoniams. Vyravo bendrieji smegenų pažeidimo simptomai, tačiau 39 (42,9%) ligoniams buvo židininių simptomų. 45 (45,9%) ligoniai buvo ištirti TKD, bet tik 18 (40%) iš jų nustatytas padidėjęs Goslingo pulsacijos indeksas (p > 0,05). Paaiškėjo, kad vyresnio amžiaus ligonių higromos storis buvo didesnis (p < 0,01). Vyresnių kaip 60 metų ligonių jos buvo vidutiniškai 2,07 mm storesnės. Vidutinis laikas nuo traumos iki higromos nustatymo buvo 12,5 paros. Operuotas 91 (92,8%) ligonis, konservatyviai gydyti 7 (7,2%) ligoniai. Dauguma ligonių, t. y. 51 (52%), buvo operuoti pirmą savaitę po traumos, o 27 (27,5%) – 1–3 parą po traumos. Išvados Tik klinikinių simptomų ir kompleksinių tyrimų visuma bei ligos dinamika gali nulemti chirurginio gydymo metodo pasirinkimą. Gauti rezultatai rodo, kad ligonių amžius turi įtakos higromos storiui, tačiau statistiškai patikimo smegenų atrofijos ryšio su gydymo taktika ar gydymo rezultatais nenustatėme. Gydymo baigtį lėmė pirminio galvos smegenų pažeidimo laipsnis. Prasminiai žodžiai: trauminė subdurinė higroma, diagnostika, chirurginis gydymas. Posttraumatic subdural hygroma diagnosis and treatment tactic Laimutis Kalasauskas, Juozas Šidiškis, Rimantas Vilcinis Background / objective This study highlights the growing rate of patients, diagnostic problems and treatment tactics in cases of traumatic subdural hygroma. Patients and method A total of 98 patients were treated with traumatic subdural hygroma (SDH) at the Kaunas Medical University Neurosurgical Clinic (Lithuania) during the last five years. 91 patients were operated on after a complex of diagnostic examination, including Computed Tomography (CT), Transcranial Doplerography (TCD), neuroophtalmological and otoneurological examination, also the lumbar puncture. Results The lesion was detected on the initial CT scans in each of 98 cases of SDH (male 88.8% and female 11.2%). The mean age of patients was 54.4 years. Most injuries were attributed to traffic injuries (25.5%) and to falling down traumas (30.6%). We detected focal lesions in 39 (42.9%) cases. SDH 6–11 mm thick was found in 68 (69.4%) cases on CT scans, but increased in size only in 8 (8.16%) cases on repeated CT scans. 45 (45.9%) patients with traumatic SDH were examined by TCD, but only in 18 (40%) cases the increase of the Gosling pulsatility index was observed (p > 0,05). The mean interval from injury to diagnosis was 12.5 days. Only 7 (7.2%) patients were managed conservatively and 91 (92.8%) were operated on. 27 (27.5%) patients were operated on 1–3 days after injury and 51 (52%) during the first week. Conclusions We had found that SDH was on average by 2.07 mm wider in patients older than 60 years. The main indications for surgery were the complex of clinical signs, thickness of subdural hygroma in Computed Tomography (CT) and the dynamics of intracranial hipertension signs. The size of SDH was not the main indication for surgery. The outcomes depended on the severity of primary brain injury, but not on the SDH itself. Keywords: subdural hygroma, diagnosis, surgical treatmen

Prognostiniai veiksniai, lemiantys pooperacinę veidinio nervo funkciją klausos nervo neurinomų chirurgijoje

Arvydas Danilevičius, Juozas Šidiškis, Paulius ČikotasKauno medicinos universiteto klinikų Neurochirurgijos klinikaEivenių g. 2, LT-3007 KaunasEl paštas: [email protected] Įvadas / tikslas Straipsnyje aptariami veiksniai, kurie turi įtaką veidinio nervo funkcijai priešoperaciniu, ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, taip pat siekiama apibrėžti prognozės kriterijus, kurie padėtų pagerinti pooperacinius rezultatus išsaugant veidinio nervo funkciją. Ligoniai ir metodai Buvo tiriami ligoniai, gydyti nuo klausos nervo neurinomų (KNN). Iš jų 130 operuoti naudojant retrosigmoidinę (RS), 21 – vidurinės kaukolės daubos ir 23 – subokcipitalinę operacinę prieigą (SB). Veidinio nervo funkcija prieš operaciją ir po jos buvo vertinta pagal House-Brackmanno (H/B) skalę. Rezultatai vertinti atsižvelgiant į amžių, lytį, klausos lygį, smegenų kamieno pažeidimo lygį, likvoro cirkuliacijos sutrikimus, naviko dydį ir operacinę prieigą. Rezultatai Diagnozuotų 83,5% KNN buvo III–IV stadijų. Veidinio nervo funkcijos sutrikimas prieš operaciją tiesiogiai siejosi su klausa (p < 0,05), pusiausvyros sutrikimu (p < 0,01), KNN stadija (p < 0,05), bulbariniais simptomais (p < 0,05), piramidinio trakto pažeidimu (p < 0,05) ir okliuzinės hidrocefalijos išreikštumu (p < 0,05). Veidinio nervo funkcijos pablogėjimas po operacijos dažniau pasitaikė naudojus subokcipitalinę, rečiau – retrosigmoidinę ir rečiausiai – vidurinės kaukolės daubos operacinę prieigą (p < 0,05). Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu veidinio nervo funkcijos pablogėjimo tikimybė yra didesnė vyresniems nei 70 metų ligoniams, kuriems prieš operaciją diagnozuota okliuzinė vandenė (p < 0,05) ar III–IV stadijos KNN. Išvados Kad išsaugotume nepažeistą pooperacinę veidinio nervo funkciją ir likusią klausą, pasirenkant chirurginę prieigą ir operacijos dydį labai svarbu atsižvelgti į klausos sutrikimo lygį operuojamoje pusėje, naviko dydį ir ligonio amžių. Prasminai žodžiai: klausos nervo neurinoma, vestibulinė švanoma, veidinis nervas, tilto-smegenėlių kampo navikai, chirurginis gydymas Prognostic factors for facial nerve preservation in vestibular schwanomma surgery Arvydas Danilevičius, Juozas Šidiškis, Paulius Čikotas Background / objective Factors that may influence the function of the facial nerve before the operation in the early and late postoperative periods are discussed, with the aim of estimating the prognostic criteria, that may help to preserve the facial nerve function and thus to improve the postoperative results. Patients and methods The study cohort comprised consecutively treated patients with vestibular schwanomma (VS), of whom 130 underwent operation via retrosigmoid (RS) approach, 21 by middle fossa (MF) and 23 by suboccipital (SO) approach. Facial nerve function, before the surgery and after it, was evaluated according to the House-Brackmann grade. The results were evaluated taking into consideration the patient's age, sex, hearing level, the degree of brainstem damage, cerebrospinal fluid circulation disorders, tumor size and surgical approach. Results 83.5% of the VS were diagnosed in III–IV stages. The level of facial nerve function disorders before the operation had a direct relationship with hearing (p < 0.05), balance disorders (p < 0.01), stage of VS (p < 0.05), bulbar symptoms, (p < 0.05), pyramidal tract injury (p < 0.05) and occlusive hydrocephalus intensity (p < 0.05). Worsening of the facial nerve function after surgery was more frequently observed when the suboccipital surgical approach was used; it was less frequent after retrosigmoid and least after middle fossa surgical approach (p < 0.05). There is a greater possibility of worsening the facial nerve function in the late postoperative period among older patients and if occlusive hydrocephalus (p < 0.05) and the III–IV stage of VS had been been diagnosed before the operation. Conclusions Incomplete hearing loss on the VS side, tumor size and the age of patients are very important factors for the choice of surgical approach and surgery extent because, if it is possible, we must save not only the facial nerve function, but also hearing. Keywords: acoustic neuroma, vestibular shwanomma, facial nerve, cerebellopontine angle tumors, surgical treatmen

Poūmių trauminių intrakranijinių hematomų vėlyvas chirurginis gydymas

Rimantas Vilcinis, Juozas ŠidiškisKauno medicinos universiteto klinikųNeurochirurgijos klinikosGalvos smegenų traumų skyrius,Eivenių g. 2, LT–50009, KaunasEl. paštas [email protected] Įvadas / tikslas Dalis trauminių intrakranijinių hematomų kliniškai pasireiškia po trijų dienų ar vėliau. Darbo tikslas – įvertinti poūmių trauminių intrakranijinių hematomų dažnį, rūšis, traumos mechanizmus, operacijos indikacijas ir jos terminą, gydymo komplikacijas ir rezultatus. Tuo remdamiesi pateikiame poūmių trauminių intrakranijinių hematomų gydymo rekomendacijas. Ligoniai ir metodai Retrospektyviai išanalizavome 1275 ligonius, operuotus nuo trauminių intrakranijinių hematomų (TIH) Kauno medicinos universiteto klinikų Galvos smegenų traumų skyriuje per 7 metus (1997–2002). Iš jų 50 ligonių išoperuotos poūmės intrakranijinės hematomos (PIH), kurios kliniškai pasireiškė ir buvo pašalintos tarp ketvirtos ir dvidešimt pirmos potrauminės paros. Hematoma pašalinta atliekant kraniotomiją 24 ligoniams. Kitiems 26 ligoniams pakako pašalinti suskystėjusią subduralinę hematomą uždaruoju būdu drenuojant subduralinį tarpą per trepanacinę frezinę angą. Rezultatai Iš 50 ligonių, kuriems pasireiškė poūmė intrakranijinė hematoma, 41-am nustatyta subduralinė hematoma, dviem – epiduralinė hematoma (iš jų vienam užpakalinėje kaukolės dauboje), vienam – smegenėlėse, vienam – smegenyse, ir penkiems – mišrios (subduralinė ir intracerebrinė) hematomos. Vidutinis hematomos storis, vertinant pagal kompiuterinę tomogramą (KT), – 1,12 ± 0,44 cm. Ligoniai buvo operuoti praėjus vidutiniškai 11,73 ± 5,46 paroms (4–21) po traumos. Operacijos indikacijos buvo: ilgalaikiai galvos skausmai, nepaisant skiriamo intensyvaus medikamentinio gydymo (27 ligoniams), didėjanti smegenų vidurinių struktūrų dislokacija KT (24-iems), stabilūs ar ryškėjantys židininiai neurologiniai simptomai (parezė – 14, disfazija – 10), dezorientacija (11), epilepsijos priepuoliai (6), stazė akių dugne (9), patologinis Babinskio refleksas (7), akių deviacija (4), bradikardija (3), anizokorija, šlapinimosi kontrolės sutrikimas, kraujosruvos akių dugne (po 1). Po kraniotomijos operacijos 3 ligoniams atsirado pooperacinės hematomos (2 epiduralinės ir 1 subduralinė), kurios sėkmingai pašalintos pakartotinės operacijos metu. Visi ligoniai po operacijos pasveiko, vienam ligoniui liko parezė ir dviem – daliniai kalbos sutrikimai. Išvados Traumines intrakranijines hematomas, nesukeliančias aiškių smegenų suspaudimo požymių, iš pradžių galima gydyti konservatyviai, įdėmiai stebint ligos eigą. Jei nėra ženklesnio būsenos pagerėjimo ar ji blogėja, tokius ligonius reikia operuoti, dažniausiai antrą savaitę po traumos. Jei kontrolinėse galvos KT matoma suskystėjusi subduralinė hematoma (izodensinė ir hipodensinė zona), pakanka ją drenuoti pro trepanacinę angą. Prasminiai žodžiai: poūmės trauminės intrakranijinės hematomos, kraniotomija, trepanacija, drenavimas Delayed surgical treatment of subacute traumatic intracranial hematomas Rimantas Vilcinis, Juozas Šidiškis Background / objective Some traumatic intracranial hematomas manifest clinically three and more days after injury. Our aim was to analyse their frequency, types, mechanisms of injury, indications for operation, surgical tactics and treatment results. Patients and methods We analysed retrospectively 50 (4%) patients with subacute intracranial hematoma among 1275 patients operated on for traumatic intracranial hematoma in Head Injury Department of Kaunas Medical University Hospital in 1997–2002. Craniotomy was done for 24 patients, and it was enough to drain liquid subdural hematoma through a burr hole in 26 cases. Results There were 41 subdural hematomas, 2 epidural (1 in posterior cranial fossa), 1 cerebellar, 1 intracerebral and 5 mixted (subdural and intracerebral) hematomas evacuated 3–21 days post injury. The average thickness of hematoma on CT was 1.12 ± 0.44 cm. The patients were operated on 4–21 (mean 11.73 ± 5.46) days post injury. The indications for surgery were: prolonged hypertensive headache (27 patients), the increase of midline dislocation on control CT (24 patients), stabile or deteriorating focal neurological deficit (paresis – 14, dysphasia – 10), disorientation (11), epileptic seizures (6), stasis in eye fundus (9), pathologic Babinski reflex (7), eye deviation (4), bradicardia (3), etc. There were 3 postoperative hematomas (2 epidural and 1 subdural), which were succesfully evacuated. All patients recovered, and the residual neurological deficit was paresis in 1 case and remnant disphasia in 2 patients. Conclusions Patients with traumatic intracranial hematoma, without clear signs of brain compression initially and treated conservatively, need surgery mainly on the second week after trauma. It is worthwhile to observe patients with small subdural hematoma, and if it does not resolve, liquid hematoma may be evacuated successfully through a burr hole the second week after injury. Keywords: subacute traumatic intracranial hematoma, craniotomy, burr hole, drainag