Second European Cardiac Resynchronisation Therapy Survey (Crt Survey II): Latvian Data Compared to Europe

The cardiac resynchronisation therapy (CRT) survey II is a joint initiative between the European Heart Rhythm Association and the Heart Failure Association. It compiles real world data about cardiac resynchronisation therapy in European Society of Cardiology member states. 11 088 patients assigned to implantation of CRT with pacemaker function (CRT-P) or CRT with an incorporated defibrillator (CRT-D) were enrolled in the survey starting 1 October 2015 till 31 December 2016 and for each patient, an electronic case report form (eCRF) was completed. Each participating country had each eCRF data-point benchmarked against the total cohort. In total, 79 patients were included from Latvia. The mean age of patients was 68.1, similar to the total cohort of other ESC member states, and 21.8% of patients were female. Latvian patients compared to other countries more often had permanent atrial fibrillation, NYHA class III and IV, ejection fraction 35 %. CRT-Ds and multipolar lead implantation rates were higher. Peri-procedural complication rates were similarly low in both groups. At discharge, prescribed medication rates were similar but more frequently MRAs, ivabradine and calcium channel blockers were prescribed and slightly less frequently ACE inhibitors/ARBs were prescribed. The CRT survey II is a valuable resource that describes ongoing practice of cardiac resynchronisation therapy around Europe and benchmarking against the total cohort is nationally significant for each participating country.publishersversionPeer reviewe

Dažādu sirds elektrostimulācijas metožu salīdzinājums pacientiem ar sirds mazspēju un pastāvīgu priekškambaru mirgošanu. Promocijas darba kopsavilkums

The dissertation was developed in the Latvian Centre of Cardiology at Pauls Stradins Clinical University Hospital. Defence: at the open session of the Rīga Stradiņš University Promotional board of Medical Sceince Internal Medicine on 9th October 2012, at 15.00 at the Hyppocrates auditorium on Dzirciema Street 16, Riga.Thesis “Comparison of Various Heart Pacing Methods Effectiveness on Patients with Heart Failure and Permanent Atrial Fibrillation” focuses on one of the key issues in contemporary cardiology – the control of ventricular frequency in patients with permanent, highly symptomatic atrial fibrillation, which is unresponsive to pharmacotherapy. There have been significant changes in the choice of treatment tactics for severe heart failure since 2000. It especially concerns patients with permanent atrial fibrillation. Both in the 1990s and the beginning of 2000s radio frequency catheter ablation in the atrioventricular node followed by the implantation of a pacemaker (the method known in the international literature as Ellenbogen and Kay “Ablate and Pace” method) has been and remains one of the optional methods of heart rate control in patients with permanent AF and chronic heart failure (HF), although there is also enough contradictory data on the long-term effectiveness. Stable results achieved by the bundle of His RFCA and subsequent VVIR pacemaker implantation in the 90s have, as the examinations conducted after a sustained period of time have shown, presented difficulties in connection with heart failure development. The application of apical pacing was already in the late 90s subject to criticism as non-physiological and conducive to heart failure. In 1994 specific cardiac electrical stimulation method that re-coordinates the heart chambers by simultaneous stimulation of the right and left ventricles (CRT) was introduced to clinical practice. The method developed and CARE – HF study, published in 2005, convincingly endorsed its effectiveness for patients with severe heart failure. This method combined with AV node RFCA was subject to multicenter studies MILOS in 2007 and Neymayer in 2008. The results confirmed the efficiency of the method for severe heart failure patients, but at the same time, studies REVERSE, Madit - CRT and RAFT (all published between 2009 and 2011) also proved CRT methodology effective in moderate heart failure patients. However, despite this, several questions remain unclear and unanswered: Except for small-scale studies (Northern Italy Group, HOBIPACE), there is no long term observational data on non-pharmacological treatment options for heart failure in chronic AF patients who had undergone the AV node catheter ablation method. Classic, evidence-based and in the international guidelines recommended indications of the heart resynchronization therapy provide CRT system implantation in patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) of ?35%, complete left bundle branch block, cardiac dyssynchrony of >40 milliseconds (echocardiography [ECHO] with “Tissue Doppler Method”) and with maintained sinus rhythm. The data of AF patients is under observation in small separate centers. Optimal localization of the right ventricular stimulation electrode is still in discussion both in international press, as well as congresses and conferences. The aim of the study was to examine whether biventricular heart stimulation is superior to right ventricular tip and atrial septal electrostimulation in patients with permanent atrial fibrillation and moderate heart failure after the AV node RFCA. The study analysed data on treatment efficacy of 120 patients. Patients were divided into 3 groups, 40 patients for right ventricular tip stimulation, 40 patients for ventricular septal stimulation and 40 patients for biventricular stimulation (CRT). All patients prior to the pacemaker / CRT implantation had undergone AV node RFCA. All laboratory and clinical tests were conducted in accredited and certified laboratories. Statistical analysis was carried out using SPSS 12.0 software and Microsoft Office EXCEL. The duration of the observational study was 24 months. The study proved that the results were more effective in patients who have undergone CRT implantation than in those with the traditional tip and ventricular septal cardiac electrostimulation. The comparison of ECHO parameters showed, that in the CRT group, in contrast to right ventricular tip electrostimulation, left ventricular ejection fraction (LVEF) improved by 9.2%, left ventricular end-diastolic diameter (EDD) decreased by 6.8%, QRS interval length decreased by 28% and left ventricular dyssynchrony by 58%. Stabilisation of biochemical markers in heart failure was significantly more noticeable in CRT patients (B-type natriuretic peptide levels decreased by 13.5% more in the CRT group than in patients with ventricular septal electrostimulation). In the course of work a new methodology was developed, the procedure begins with the pacemaker / CRT implantation and then, after 30-40 days, AV node RFCA is carried out. A new methodology prevents the patient from life-threatening complications (no life-threatening complications, including ventricular arrhythmias, were observed during the procedures). Based on the above, it can be argued that to control the frequency in patients with highly symptomatic permanent atrial fibrillation using the “Ablate and Pace” treatment tactics, was more efficient than the left ventricle tip and ventricular septal cardiac electrostimulation. Our results showed beneficial effects of heart resynchronisation in patients without CRT indications, but according to the recommendations of leading experts CRT indications in patients with permanent, highly symptomatic atrial fibrillation can be expanded after the AV node RFCA. The study results and methodology are to be applied in the National Guidelines and practical treatment recommendations, they can also be used as a basis for other new studies on intra- and inter-ventricular input optimization in the treatment of heart failure by evaluating the difference between total mortality and mortality from heart failure in patients with highly symptomatic atrial fibrillation after the AV node RFCA and CRT / pacemaker implantation.Financial support granted by the European Social Fund’s project "Support for Doctoral Students at Learning the Study Program and Aquiring Scientific Degree at Riga’s Stradina University

Comparison of Various Heart Pacing Methods Effectiveness on Patients with Heart Failure and Permanent Atrial Fibrillation. Doctoral Thesis

Promocijas darbs izstrādāts Paula Stradiņa Klīniskās Universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centrā. Aizstāvēšana: Rīgas Stradiņa Universitātes Medicīnas nozares Internās medicīnas apakšnozares promocijas padomes atklātajā sēdē 2012. gada 9. oktobrī pl. 15.00 Hipokrātu auditorijā Dzirciema ielā 16., RīgāPromocijas darbs „Dažādu sirds elektrostimulācijas metožu salīdzinājums pacientiem ar sirds mazspēju un pastāvīgu priekškambaru mirgošanu” ir veltīts vienai no aktuālākajām mūsdienu kardioloģijas problēmām – sirds kambaru frekvences kontrolei pacientiem ar pastāvīgu, farmakoterapijai nepakļāvīgu, augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu. Pēc 2000.gada notikušas būtiskas izmaiņas smagas sirds mazspējas ārstēšanas taktikas izvēlē. Īpaši tas skar pacientus ar pastāvīgu (hronisku) priekškambaru mirgošanu (PM). Gan 20. gadsimta 90-tajos gados, gan 2000-o gadu sākumā atrioventrikulārā (A/V) savienojuma radiofrekventā katetrablācija (RFKA) ar sekojošu elektrokardiostimulatora (EKS) implantāciju (starptautiskajā literatūrā pazīstama kā „Ablate and Pace” metode) ir bijusi un paliek viena no izvēles metodēm sirds frekvences kontrolē pacientiem ar pastāvīgu PM un hronisku sirds mazspēju (HSM), taču eksistē arī pietiekami pretrunīgi dati par ilgtermiņa efektivitāti. Stabilie rezultāti, kas sasniegti ar Hisa kūlīša RFKA un sekojošu EKS implantāciju 90-tajos gados, attālākā laika posma kontrole uzrāda sarežģījumus sakarā ar sirds mazspējas attīstību. Pielietotā labā kambara galotnes stimulācija (Apical pacing) jau 90-to gadu beigās tika pakļauta kritikai kā nefizioloģiska un sirds mazspēju sekmējoša. 1994.gadā klīniskajā praksē sāka pielietot specifisku sirds elektrostimulācijas metodi (CRT) ar sirds kameru resinhronizāciju, izmantojot simultānu labā un kreisā kambara stimulāciju. Metode attīstījās un 2005. gadā publicētais CARE – HF pētījums pārliecinoši apstiprināja tās efektivitāti smagiem sirds mazspējas pacientiem. Metodi kombinācijā ar A/V savienojuma RFKA aplūkoja multicentru 2007. gada pētījumi MILOS un Neymayer 2008. gadā. Rezultāti apliecināja metodes efektivitāti smagas sirds mazspējas pacientiem, taču tajā pat laikā pētījumos REVERSE, MADIT – CRT un RAFT (2009.-2011. gadu publikācijas) CRT metodikas efektivitāte pierādīja sevi sirds mazspējas pacientiem arī ar mērena smaguma klīnisko gaitu. Tomēr, neraugoties uz to, ir palikuši neskaidri un neatbildēti vairāki jautājumi. Izņemot neliela apjoma pētījumus (Ziemeļitālijas grupa, HOBIPACE), trūkst ilgāka laika novērojumu datu par sirds mazspējas nefarmakoloģiskās ārstēšanas iespējām pastāvīgas (hroniskas) PM pacientiem, kuriem izmantota A/V savienojuma katetrablācijas metode. Sirds resinhronizācijas terapijas klasiskās, uz pierādījumiem balstītās un starptautiskās vadlīnijās rekomendētās indikācijas paredz CRT sistēmu implantāciju pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju (KKIF) ?35%, pilnu Hisa kūlīša kreisās kājiņas blokādi, dissinhroniju starp abiem kambariem >40 milisekundēm (EHOkg ar „audu doplera” metodi) un ar saglabātu sinusa ritmu. Dati par PM pacientiem ir nelielos, atsevišķu centru novērojumos. Labā kambara stimulācijas elektroda optimālā lokalizācija joprojām ir diskusiju objekts gan starptautiski citējamajā presē, gan kongresos un konferencēs. Pētījuma mērķis bija pārbaudīt vai biventrikulārā sirds stimulācija ir pārāka par labā kambara galotnes un kambaru starpsienas elektrostimulāciju pacientiem ar pastāvīgu priekškambaru mirgošanu, vidējās pakāpes sirds mazspēju, pēc A/V savienojuma RFKA. Pētījumā tika analizēti dati par 120 pacientu ārstēšanas efektivitāti. Pacienti tika sadalīti 3 grupās, 40 pacienti ar labā kambara galotnes stimulāciju, 40 pacienti ar kambaru starpsienas stimulāciju un 40 pacienti ar biventrikulāru stimulāciju (CRT). Visiem pacientiem pirms EKS/CRT implantācijas veikta A/V savienojuma RFKA. Visi laboratoriskie un klīniskie izmeklējumi veikti akreditētās un sertificētās laboratorijās. Dati statistiski analizēti izmantojot datorprogrammas SPSS 12.0 un Microsoft Office EXCEL. Novērošanas ilgums bija 24 mēneši. Darba rezultātā noskaidrots, ka pacientiem, kuriem veikta CRT implantācija, rezultāti bija pārāki par tradicionāliem galotnes un kambaru starpsienas elektrokardiostimulācijām. Salīdzinot EHOkg parametrus, CRT grupā uzlabojās kreisā kambara izsviedes frakcija (KKIF) par 9,2%, kreisā kambara beigu diastoliskais izmērs (EDD) samazinājies par 6,8%, samazinājās QRS intervāla platums par 28% un kreisā kambara disinhronija par 58% salīdzinājumā ar labā kambara galotnes elektrostimulāciju. Sirds mazspējas bioķīmisko marķieru stabilizācija ievērojamāk novērota CRT pacientu grupā (B tipa nātrijurētiskā peptīda līmenis samazinājies par 13,5% vairāk CRT grupā salīdzinājumā ar pacientiem ar kambaru starpsienas elektrostimulāciju). Darba gaitā tika izstrādāta jauna procedūras metodika, sākumā veikta EKS/CRT implantācija, pēc 30-40 dienām veikta A/V savienojuma RFKA. Jaunā metodika pasargā pacientu no dzīvībai bīstamām komplikācijām (procedūru laikā netika novērota neviena dzīvību apdraudoša komplikācija, ieskaitot kambaru aritmijas). Balstoties uz iepriekš sacīto, var apgalvot, ka pacientiem ar augsti simptomātisku pastāvīgu priekškambaru mirgošanu, frekvences kontrolei izmantojot „Ablate and Pace” ārstēšanas taktiku, CRT implantācija bija pārāka par kreisā kambara galotnes un kambaru starpsienas elektrokardiostimulāciju. Rezultāti pierādīja sirds resinhronizācijas labvēlīgo ietekmi pacientiem bez tiešām CRT indikācijām, bet pamatojoties uz vadošo ekspertu rekomendācijām, kas turpmāk pamatoti var paplašināt CRT indikācijas pacientiem ar pastāvīgu, augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu pēc A/V savienojuma RFKA. Pētījuma rezultātus un metodiku paredzēts izmantot gan nacionālajās vadlīnijās, gan praktiskajās ārstēšanas rekomendācijās, kā arī iespējams izmantot kā bāzi citiem jauniem pētījumiem par intra un interventrikulāru optimizācijas ieguldījumu sirds mazspējas ārstēšanā, izvērtējot atšķirību starp kopējo mirstību un mirstību no sirds mazspējas pacientien ar augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu pēc A/V savienojuma RFKA un CRT/EKS implantācijas.Promocijas darbs veikts ar ESF projekta „Atbalsts doktorantiem studiju programmas apguvei un zinātniskā grāda ieguvei Rīgas Stradiņa universitātē” atbalst

Comparison of Various Heart Pacing Methods Effectiveness on Patients with Heart Failure and Permanent Atrial Fibrillation. Summary of the Doctoral Thesis

Promocijas darbs izstrādāts Paula Stradiņa Klīniskās Universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centrā. Aizstāvēšana: Rīgas Stradiņa Universitātes Medicīnas nozares Internās medicīnas apakšnozares promocijas padomes atklātajā sēdē 2012. gada 9. oktobrī pl. 15.00 Hipokrātu auditorijā Dzirciema ielā 16., RīgāPromocijas darbs „Dažādu sirds elektrostimulācijas metožu salīdzinājums pacientiem ar sirds mazspēju un pastāvīgu priekškambaru mirgošanu” ir veltīts vienai no aktuālākajām mūsdienu kardioloģijas problēmām – sirds kambaru frekvences kontrolei pacientiem ar pastāvīgu, farmakoterapijai nepakļāvīgu, augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu. Pēc 2000.gada notikušas būtiskas izmaiņas smagas sirds mazspējas ārstēšanas taktikas izvēlē. Īpaši tas skar pacientus ar pastāvīgu (hronisku) priekškambaru mirgošanu (PM). Gan 20. gadsimta 90-tajos gados, gan 2000-o gadu sākumā atrioventrikulārā (A/V) savienojuma radiofrekventā katetrablācija (RFKA) ar sekojošu elektrokardiostimulatora (EKS) implantāciju (starptautiskajā literatūrā pazīstama kā „Ablate and Pace” metode) ir bijusi un paliek viena no izvēles metodēm sirds frekvences kontrolē pacientiem ar pastāvīgu PM un hronisku sirds mazspēju (HSM), taču eksistē arī pietiekami pretrunīgi dati par ilgtermiņa efektivitāti. Stabilie rezultāti, kas sasniegti ar Hisa kūlīša RFKA un sekojošu EKS implantāciju 90-tajos gados, attālākā laika posma kontrole uzrāda sarežģījumus sakarā ar sirds mazspējas attīstību. Pielietotā labā kambara galotnes stimulācija (Apical pacing) jau 90-to gadu beigās tika pakļauta kritikai kā nefizioloģiska un sirds mazspēju sekmējoša. 1994.gadā klīniskajā praksē sāka pielietot specifisku sirds elektrostimulācijas metodi (CRT) ar sirds kameru resinhronizāciju, izmantojot simultānu labā un kreisā kambara stimulāciju. Metode attīstījās un 2005. gadā publicētais CARE – HF pētījums pārliecinoši apstiprināja tās efektivitāti smagiem sirds mazspējas pacientiem. Metodi kombinācijā ar A/V savienojuma RFKA aplūkoja multicentru 2007. gada pētījumi MILOS un Neymayer 2008. gadā. Rezultāti apliecināja metodes efektivitāti smagas sirds mazspējas pacientiem, taču tajā pat laikā pētījumos REVERSE, MADIT – CRT un RAFT (2009.-2011. gadu publikācijas) CRT metodikas efektivitāte pierādīja sevi sirds mazspējas pacientiem arī ar mērena smaguma klīnisko gaitu. Tomēr, neraugoties uz to, ir palikuši neskaidri un neatbildēti vairāki jautājumi. Izņemot neliela apjoma pētījumus (Ziemeļitālijas grupa, HOBIPACE), trūkst ilgāka laika novērojumu datu par sirds mazspējas nefarmakoloģiskās ārstēšanas iespējām pastāvīgas (hroniskas) PM pacientiem, kuriem izmantota A/V savienojuma katetrablācijas metode. Sirds resinhronizācijas terapijas klasiskās, uz pierādījumiem balstītās un starptautiskās vadlīnijās rekomendētās indikācijas paredz CRT sistēmu implantāciju pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju (KKIF) ?35%, pilnu Hisa kūlīša kreisās kājiņas blokādi, dissinhroniju starp abiem kambariem >40 milisekundēm (EHOkg ar „audu doplera” metodi) un ar saglabātu sinusa ritmu. Dati par PM pacientiem ir nelielos, atsevišķu centru novērojumos. Labā kambara stimulācijas elektroda optimālā lokalizācija joprojām ir diskusiju objekts gan starptautiski citējamajā presē, gan kongresos un konferencēs. Pētījuma mērķis bija pārbaudīt vai biventrikulārā sirds stimulācija ir pārāka par labā kambara galotnes un kambaru starpsienas elektrostimulāciju pacientiem ar pastāvīgu priekškambaru mirgošanu, vidējās pakāpes sirds mazspēju, pēc A/V savienojuma RFKA. Pētījumā tika analizēti dati par 120 pacientu ārstēšanas efektivitāti. Pacienti tika sadalīti 3 grupās, 40 pacienti ar labā kambara galotnes stimulāciju, 40 pacienti ar kambaru starpsienas stimulāciju un 40 pacienti ar biventrikulāru stimulāciju (CRT). Visiem pacientiem pirms EKS/CRT implantācijas veikta A/V savienojuma RFKA. Visi laboratoriskie un klīniskie izmeklējumi veikti akreditētās un sertificētās laboratorijās. Dati statistiski analizēti izmantojot datorprogrammas SPSS 12.0 un Microsoft Office EXCEL. Novērošanas ilgums bija 24 mēneši. Darba rezultātā noskaidrots, ka pacientiem, kuriem veikta CRT implantācija, rezultāti bija pārāki par tradicionāliem galotnes un kambaru starpsienas elektrokardiostimulācijām. Salīdzinot EHOkg parametrus, CRT grupā uzlabojās kreisā kambara izsviedes frakcija (KKIF) par 9,2%, kreisā kambara beigu diastoliskais izmērs (EDD) samazinājies par 6,8%, samazinājās QRS intervāla platums par 28% un kreisā kambara disinhronija par 58% salīdzinājumā ar labā kambara galotnes elektrostimulāciju. Sirds mazspējas bioķīmisko marķieru stabilizācija ievērojamāk novērota CRT pacientu grupā (B tipa nātrijurētiskā peptīda līmenis samazinājies par 13,5% vairāk CRT grupā salīdzinājumā ar pacientiem ar kambaru starpsienas elektrostimulāciju). Darba gaitā tika izstrādāta jauna procedūras metodika, sākumā veikta EKS/CRT implantācija, pēc 30-40 dienām veikta A/V savienojuma RFKA. Jaunā metodika pasargā pacientu no dzīvībai bīstamām komplikācijām (procedūru laikā netika novērota neviena dzīvību apdraudoša komplikācija, ieskaitot kambaru aritmijas). Balstoties uz iepriekš sacīto, var apgalvot, ka pacientiem ar augsti simptomātisku pastāvīgu priekškambaru mirgošanu, frekvences kontrolei izmantojot „Ablate and Pace” ārstēšanas taktiku, CRT implantācija bija pārāka par kreisā kambara galotnes un kambaru starpsienas elektrokardiostimulāciju. Rezultāti pierādīja sirds resinhronizācijas labvēlīgo ietekmi pacientiem bez tiešām CRT indikācijām, bet pamatojoties uz vadošo ekspertu rekomendācijām, kas turpmāk pamatoti var paplašināt CRT indikācijas pacientiem ar pastāvīgu, augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu pēc A/V savienojuma RFKA. Pētījuma rezultātus un metodiku paredzēts izmantot gan nacionālajās vadlīnijās, gan praktiskajās ārstēšanas rekomendācijās, kā arī iespējams izmantot kā bāzi citiem jauniem pētījumiem par intra un interventrikulāru optimizācijas ieguldījumu sirds mazspējas ārstēšanā, izvērtējot atšķirību starp kopējo mirstību un mirstību no sirds mazspējas pacientien ar augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu pēc A/V savienojuma RFKA un CRT/EKS implantācijas.Promocijas darbs veikts ar Eiropas sociālā fonda projekta "Atbalsts doktorantiem studiju programmas apguvei un zinātniskā grāda ieguvei Rīgas Stradiņa universitātē" finansiālu atbalst