Warfarin Hipersensitivity. How to Deal with it?

Os autores descrevem um caso clínico de hipersensibilidade à varfarina traduzido por uma elevação acentuada do INR, aquando da introdução do fármaco em doente com antecedentes tromboembólicos. Da pesquisa de polimorfismos para os genes VKORC1 e CYP2C9, utilizando técnicas de amplificação por PCR e hibridização reversa, apurou-se heterozigotia para -1639G>A (gene VKORC1) e homozigotia para 1075A>C (genótipo CYP2C9*3/*3). Os autores fazem uma revisão da farmacodinâmica da varfarina e da sua acção sobre a vitamina K, sugerindo-se indicações para a investigação de algumas variações genéticas, no sentido de obviar potenciais complicações associadas ao fármaco

A importância dos novos anticoagulantes na medicina dentária

Na presente dissertação pretende-se fazer uma análise crítica sobre a importância dos novos anticoagulantes na medicina dentária, bem como alertar para as novas condutas clínicas em doentes hipocoagulados. Tem ainda como objetivo comparar as suas características e conceitos clínicos com os anticoagulantes clássicos; Pretende-se igualmente realçar a importância da aplicação de medidas hemostáticas locais que reduzem o risco hemorrágico, face à não suspensão, redução/alteração da terapêutica para diminuir o risco tromboembólico; Posto isto, no decorrer desta difícil trajetória de investigação, constata-se que: - As doenças tromboembólicas continuam a ser a causa principal de morbilidade e mortalidade a nível mundial; - A terapêutica anticoagulante oral protege os pacientes de episódios tromboembólicos, no entanto, causa um risco acrescido de episódios hemorrágicos durante um procedimento cirúrgico em medicina dentária; - O número de doentes que tomam medicamentos concomitantemente e entre eles, os anticoagulantes, tem vindo a aumentar; - Existe um conjunto de fármacos dentro dos anticoagulantes, os denominados “novos anticoagulantes” (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano e edoxabano) cujo consumo tem vindo a aumentar em detrimento dos anticoagulantes clássicos (varfarina); - Os “novos anticoagulantes” têm características farmacocinéticas vantajosas, tais como, reduzidas interacções medicamentosas e alimentares, respostas de dose previsíveis e início de ação rápidos. Assim sendo, consegue-se uma gestão simplificada do paciente que necessita de terapia anticoagulante.In the present dissertation we intend to make a critical analysis on the importance of the new anticoagulants in Dentistry, as well as to alert to the new clinical recommendations in hypocoagulated patients. It also aims to compare its clinical features and concepts with classic anticoagulants; It is also intended to emphasize the importance of the application of local hemostatic measures that reduce hemorrhagic risk, due to non-suspension, reduction / alteration of the therapy to reduce thromboembolic risk; It is verified that: - Thromboembolic diseases continue to be the leading cause of morbidity and mortality worldwide; - Oral anticoagulant therapy protects patients from thromboembolic events, however, it causes an increased risk of bleeding episodes during a surgical procedure in dentistry; - The number of patients taking concomitant medications, including anticoagulants, has been increasing; - There is a set of drugs within the anticoagulants, the so-called “new anticoagulants” (dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban) whose consumption has been increasing to the detriment of the classic anticoagulants (warfarin). The “new anticoagulants” have advantageous pharmacokinetic characteristics, such as reduced drug and food interactions, predictable dose responses and rapid onset of action. Therefore, this results in a simplified management of patients who need anticoagulant therapy

Conduta odontológica diante do paciente em uso de medicação anticoagulante oral

TCC (graduação) - Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Odontologia.Pacientes com transtornos de coagulação sanguínea constituem um grupo que requer atenção e cuidados especiais na prática odontológica. Uma boa anamnese, associada a um bom exame físico e bucal podem ajudar na detecção de coagulopatias. Os profissionais devem estar preparados para oferecer o tratamento adequado a esses pacientes, o qual depende da severidade da doença e do tipo de procedimento a ser realizado. Os pacientes portadores de distúrbios de coagulação por uso permanente de anticoagulante oral abrangem uma grande parcela da população. Cada indivíduo que faz uso de anticoagulante oral apresenta um grau diferente do efeito do mesmo, assim em 1983 foi introduzido um exame de monitoração do efeito anticoagulante, o qual tem sido empregado como uma base para avaliação do risco de hemorragias: o INR (International Normalised Ratio). Porém o INR não é o único fator a ser considerado previamente a uma intervenção odontológica. A terapêutica com varfarina, o anticoagulante oral mais utilizado atualmente, está indicada em múltiplas situações, incluindo a fibrilação atrial, próteses valvulares cardíacas e o tromboembolismo venoso. Discussões ainda existem sobre a indicação ou não da sua interrupção prévia a realização de exodontias. Aqueles que defendem a parada de sua administração baseiam tal decisão no risco aumentado de hemorragias, enquanto os que acreditam na manutenção da terapia ressaltam o risco de tromboembolismo. Em decorrência das controvérsias acerca da realização de exodontias e demais procedimentos odontológicos em pacientes que fazem uso crônico de anticoagulantes orais, o presente trabalho desenvolve uma discussão baseada na literatura mais significativa a respeito do tema, e sobre a importância dos métodos de hemostasia local, que têm possibilitado a realização de procedimentos cirúrgicos mais seguros para o paciente

Old and New Oral Anticoagulants. Pharmacological Perspective

A terapêutica anticoagulante oral está em mudança. A varfarina e o acenocumarol constituem ainda o padrão anticoagulante oral em muitos contextos clínicos. Mas, face às limitações dos antivitamínicos K, resultantes do lento início de ação farmacológica, da janela terapêutica estreita, do metabolismo variável dependente do citocromo P450, das múltiplas interações com fármacos e com alimentos e do risco potencial de complicações hemorrágicas, nos últimos anos tem-se procurado afirmar, na terapêutica anticoagulante oral, novos grupos farmacológicos capazes de superar estes problemas. Atualmente, a investigação farmacológica centra-se no desenvolvimento de novas moléculas, não peptídicas, inibidoras de instantes fulcrais do sistema de coagulação (trombina e fator Xa), com um padrão farmacodinâmico e farmacocinético previsível e consistente, administradas por via oral. Destes compostos, três(dabigatrano, rivaroxabano e apixabano) têm já indicações terapêuticas definidas (ou a definir), assentes em largos estudos de fase III de intervenção, enquanto muitos outros compostos estão em fases menos avançadas do seu desenvolvimento. Nesta revisão, sumariamos e discutimos a farmacologia da varfarina/acenocumarol e dos novos inibidores diretos da trombina e do fator Xa, objetivando semelhanças e assinalando diferenças que ajudam a fundamentar as nossas opções terapêuticas

Interações frutas/vegetais: fármaco com importância clínica

Trabalho Complementar apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de licenciada em Ciências da NutriçãoIntrodução: A ação profilática das frutas e vegetais em inúmeras doenças crónicas, como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares e cancerígenas, tem sido demonstrada principalmente pela ação antioxidante dos compostos bioativos que os compõem. As propriedades ativas diferem entre si na estrutura química, no entanto, partilham todos a capacidade de influenciarem os processos fisiológicos do corpo humano. Por outro lado, a riqueza destes alimentos, em vitaminas, minerais, água e fibra, fá-los pobres em calorias, sendo por isso, valorizados numa alimentação saudável. Os fármacos são utilizados cada vez mais, principalmente pela população idosa, e podem interagir com este grupo de alimentos, podendo ser afetada a sua farmacocinética e/ou farmacodinâmica. Objetivo: A revisão da literatura serve para dispor as possíveis interações de importância clínica entre frutas/vegetais e fármacos. Métodos: O presente trabalho contemplou a revisão da literatura científica, efetuado num período compreendido entre Julho e Setembro de 2014, através das fontes de pesquisa científicas PubMed e B-ON. Resultados: A vitamina K interage antagonicamente com a varfarina, inibindo o seu efeito terapêutico, advindo uma recomendação de ingestão segura de 1μg/Kg/dia, a fim de assegurar um balanço adequado no organismo e já contabilizando as possíveis interações da vitamina K com o fármaco em questão. A toranja é o fruto que apresenta mais interações, em que as furanocumarinas inibem a CY3A4 e a P-gp, e a naringina inibe o OATP, originando a interação farmacológica. O sumo de laranja contém a hesperedina e hesperetina que inibem o OATPA1 e o OATP2B1, reduzindo a concentração dos fármacos fexofenadina e celiprolol. O alho é recomendado a portadores com HIV e interage com os antirretrovirais saquinavir e duranavir. Outras interações entre frutas/vegetais-fármaco encontram-se descritas na literatura sendo no entanto necessário mais estudos que provem a sua importância clínica. Conclusão: Após o balanço das interações, denota-se uma relação entre os compostos bioativos e os fármacos, em que o efeito terapêutico pode ser comprometido. Assim, o profissional de saúde tem um papel fundamental na informação ao paciente, advertindo-o acerca da importância da ingestão de frutas/legumes para a manutenção de uma alimentação saudável, pela proteção que confere ao organismo e também informando-o acerca das possíveis interações frutas/vegetais-fármaco. Introduction: The prophylactic action of fruits and vegetables in many chronic diseases such as diabetes and obesity, and cancer, has been demonstrated by the antioxidant action of bioactive compounds that compose them. They have different chemical structures from each other, but all share the ability to influence physiological processes in the human body. On the other hand, the richness of foods, in vitamins, minerals, fiber and water, make them low in calories and with value in a healthy diet. Drugs are used more, particularly for the elderly population, and may interact with this group of food, affecting pharmacokinetics and /or pharmacodynamics. Objective: The literature review provides the possible clinical relevant interactions between fruits/vegetables and drugs. Methodology: This work included the review of scientific literature, conducted in the period between July and September 2014, through the sources of scientific research PubMed and B-ON. Results: Vitamin K interacts antagonistically with warfarin by inhibiting its therapeutic effect, coming a recommendation for safe intake of 1μg/kg/day in order to ensure a proper balance in the body and already counting the possible interactions of vitamin K with the drug issue. The grapefruit is a fruit that shows more interactions, where the furocoumarins inhibit CY3A4 and P-gp, naringin inhibits OATP, yielding pharmacological interaction. The orange juice contains the hesperetin and hesperedin that inhibit OATP2B1 and OATPA1, reducing the concentration of celiprolol drug and fexofenadine. Garlic has been recommended for patients with HIV and interacts with antiretrovirals saquinavir and darunavir. Other interactions between fruit/vegetable-drug are described in the literature, but it is necessary more studies in order to prove its clinical importance. Conclusion: After the balance of interactions, it’s denoted a relation between bioactive compounds and drugs, whose therapeutic effect may be compromised. Thus, the professionals have a key role in informing the patient, warning him about the importance of inclusion of fruits/vegetables healthy diet, by the protection it confers to the organism, and also informing him about possible interactions fruits/vegetables-drug

Nonoclusive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis caused by inadequate treatment of anticoagulant therapy resistance

Background. Oral anticoagulants have been used in the prevention of thromboembolic complications for over six decades. A rare, but possible problem in the application of these medications could be resistance to them. Case report. We presented a patient with nonocclusive thrombosis of the mechanical mitral prosthesis due to inadequately treated resistance to peroral anticoagulant therapy. Resistance to oral anticoagulant medications was proven by an increased dosage of warfarin up to 20 mg and, after that, acenokumarol to 15 mg over ten days which did not lead to an increase in the international normalized ratio (INR) value over 1.2. On the basis of information that she did not take food rich in vitamin K or medications which could reduce effects of oral anticoagulants, and that she did not have additional illnesses and conditions that could cause an inadequate response to anticoagulant therapy, it was circumstantially concluded that this was a hereditary form of resistance. Because of the existing mechanical prosthetics on the mitral position, low molecular heparin has been introduced into the therapy. The patient reduced it on her own initiative, leading to nonocclusive valvular thrombosis. Conclusion. When associated complications like absolute arrhithmia does not exist, the finding of resistance to oral anticoagulant agents is an indication for the replacement of a mechanical prosthetic with a biological one which has been done in this patients

Cutaneous manifestations of thrombophilia

O escopo deste artigo é revisar os estados de hipercoagulabilidade sangüínea (trombofilias) mais provavelmente encontrados por dermatologista. Seus sinais cutâneos incluem o livedo reticular, necrose cutânea, ulcerações e isquemia digital, púrpura retiforme, além de úlceras nas pernas. Revisamos seu tratamento adequado, bem como ressaltamos as manifestações cutâneas que impõem pesquisa laboratorial de trombofilias e os exames indicados nessas situações.The aim of this article is to review the hypercoagulable states (thrombophilia) most probably found by dermatologists; their cutaneous signs including livedo racemosa, skin necrosis, digital ischemia and ulcerations, retiform purpura and leg ulcers; their appropriate treatment; to describe the skin manifestations that require laboratory tests for thrombophilias and the tests indicated in these clinical conditions

Sinteza i svojstva varfarina

Varfarin je jedan od najpoznatijih i najčešće upotrebljavanih oralnih antikoagulansa. Na hrvatskom tržištu poznatiji je pod nazivom Martefarin – tablete čija je djelatna tvar natrijev varfarinat. Koristi se za sprječavanje i liječenje tromboembolije (krvnih ugrušaka) ili njezinih komplikacija. Antikoagulacijsko djelovanje mu se zasniva na inhibiciji sinteze faktora zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K. Prije no što je uveden u kliničku primjenu proslavio se kao rodenticid. Kiralna je molekula – razlikujemo R- i S-enantiomere varfarina. Prva sinteza bila je reakcijom Michaelove adicije, kojom je dobiven racemat varfarina. Kako se enantiomeri razlikuju u potentnosti, pojavio se interes za asimetričnom sintezom. Prva zabilježena asimetrična sinteza polazi od racemičog varfarina te koristi reakciju hidrogeniranja uz kiralni katalizator. R-Varfarin nastaje uporabom (S,S)-Et-DuPHOS katalizatora, a S-varfarin uporabom (R,R)-Et-DuPHOS. Asimetrična sinteza može biti provedena i Diels-Alderovom reakcijom, kojom nastaje potentniji S-enantiomer, ili se pak može provesti korištenjem vicinalnog diamina kao katalizatora

DEEP VEIN THROMBOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS – TEN YEARS RETROSPECTIVE STUDY

Introdução e Objetivos: A trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar são os componentes do tromboembolismo venoso (TEV) que, embora infrequente, é uma entidade emergente na pediatria. Apresentamos uma casuística cujo objetivo é a avaliação dos aspetos mais relevantes da TVP em idade pediátrica e da sua abordagem terapêutica. Metodologia: Revisão retrospetiva descritiva dos processos dos doentes internados na última década com o diagnóstico de TVP no Serviço de Pediatria da ULSAM. Resultados: Identificaram-se seis doentes, cinco deles do sexo feminino. A mediana de idades foi 17 anos. O edema do membro afetado esteve sempre presente e o segmento venoso mais atingido foi o ileofemoral (2/6). Houve concomitância de pelo menos dois fatores de risco adquiridos em três doentes, sendo o mais frequente o contracetivo oral combinado. Foi excluída trombofilia hereditária em cinco doentes mas ainda aguardamos o resultado do estudo de um doente. O tempo médio de tratamento foi de 9,8 meses. Discussão e Conclusão: A TVP na criança tem sido reconhecida como uma patologia rara, mas importante causa de morbilidade. A maior incidência de TVP foi documentada na adolescência com compromisso do membro inferior, tal como referido na literatura. Verificamos uma conjugação de fatores de risco que, provavelmente, se potenciaram entre si levando à ocorrência do TEV e colocamos a possibilidade do Pediatra se estar a deparar com uma nova realidade anteriormente excluída do atendimento pediátrico. O aumento na incidência desta patologia levanta a questão do acréscimo de risco trombótico nos adolescentes do sexo feminino devido à utilização de contracetivos orais combinados. Salientamos a importância de um consenso nacional no diagnóstico, tratamento e prevenção desta entidade em Pediatria.Introduction: The venous thromboembolism (VTE), an emerging disease in pediatric age, comprises deep veins thrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism. The goal of this case series is the evaluation of the most relevant features as well as the diagnosis, treatment and prevention of DVT in children. Methods: Descriptive retrospective review of patients’ records admitted with diagnosis of TVP in the last decade in ULSAM’s Pediatric Department. Results: The study population consisted of six patients, five of whom were female. The median age was 17 years old. The edema was the most frequent symptom and the ileo-femoral venous segment the most affected (2/6). There were at least two concomitant acquired risk factors in three patients, the most common of which being combinated oral contraceptive. There were five patients without thrombophilia, but we are waiting the last patient results. The mean treatment duration was 9,8 months. Discussion and Conclusion: TVP is a relatively rare event in childhood, but, when present, causes significant morbidity and mortality. As reported in literature, the highest incidence of DVT was documented in adolescents with lower limb impairment. We found a conjunction of several risk factors that are likely to potentiate each other, leading to the occurrence of VTE. It is possible that the pediatrician is facing with a new, previously excluded, pathology of pediatric care. Besides, the incidence’s increase of this condition may suggest that the use of oral contraceptives by teenage females rises the thrombotic risk. It is important to create a national consensus on the approach and prevention of this illness in pediatric age