La grande prématurité en France métropolitaine et aux Antilles françaises : impact de la vulnérabilité sociale et économique

Dans un contexte d'inégalités socio-économiques marquées dans les risques d'accouchement prématuré, de mortinatalité ou de mortalité néonatale, notre objectif était de déterminer dans quelle mesure cette vulnérabilité impactait le devenir à court terme des enfants nés prématurés, d'étudier si l'amélioration des taux de survie observée ces deux dernières décennies bénéficiait de manière similaire à tous les niveaux socio-économiques, de décrire la prématurité dans les départements d'Outre-mer où la santé périnatale est plus défavorable que dans d'autres territoires. À partir des cohortes EPIPAGE nous avons montré que, bien qu'un niveau élevé de vulnérabilité soit associé à un risque augmenté de morbidité sévère chez les enfants survivants, c'est dans ce groupe que l'amélioration de la survie était la plus grande.In a context of socio-economic inequalities supported in the risk of premature birth, stillbirth or neonatal death, our aim was to determine how this socio-economic vulnerability impacted on the short term outcome of preterm born infants , to study whether the improvement in survival rate and survival without severe morbidity observed over the last two decades in very premature infants was similar whatever the family socio-economic context and to describe the context of preterm birth in 2011 in the Département d'Outer-Mer (D.O.M) where perinatal health is less favorable than in other jurisdictions. From the EPIPAGE cohorts we showed that although a high level of vulnerability is associated with an increased risk of severe morbidity in survivor infants, it is in this group that improvement of the quality of survival over time is the greatest

Household Exposure to Pesticides and Risk of Childhood Hematopoietic Malignancies: The ESCALE Study (SFCE)

International audienceOBJECTIVES: We investigated the role of household exposure to pesticides in the etiology of childhood hematopoietic malignancies. METHODS: The national registry-based case-control study ESCALE (Etude sur les cancers de l'enfant) was carried out in France over the period 2003-2004. Population controls were frequency matched with the cases on age and sex. Maternal household use of pesticides during pregnancy and paternal use during pregnancy or childhood were reported by the mothers in a structured telephone questionnaire. Insecticides (used at home, on pets, or for garden crops), herbicides, and fungicides were distinguished. We estimated odds ratios (ORs) using unconditional regression models closely adjusting for age, sex, degree of urbanization, and type of housing (flat or house). RESULTS: We included a total of 764 cases of acute leukemia (AL), 130 of Hodgkin lymphoma (HL), 166 of non-Hodgkin lymphoma (NHL), and 1,681 controls. Insecticide use during pregnancy was significantly associated with childhood AL [OR = 2.1; 95% confidence interval (CI), 1.7-2.5], both lymphoblastic and myeloblastic, NHL (OR = 1.8; 95% CI, 1.3-2.6), mainly for Burkitt lymphoma (OR = 2.7; 95% CI, 1.6-4.5), and mixed-cell HL (OR = 4.1; 95% CI, 1.4-11.8), but not nodular sclerosis HL (OR = 1.1; 95% CI, 0.6-1.9). Paternal household use of pesticides was also related to AL (OR = 1.5; 95% CI, 1.2-1.8) and NHL (OR = 1.7; 95% CI, 1.2-2.6); but for AL the relationships did not remain after adjustment for maternal pesticide use during pregnancy. CONCLUSION: The study findings strengthen the hypothesis that domestic use of pesticides may play a role in the etiology of childhood hematopoietic malignancies. The consistency of the findings with those of previous studies on AL raises the question of the advisability of preventing pesticide use by pregnant women

Accoucher en France : prise en charge de la naissance en population générale

We assessed practices during delivery and the postpartum period in France, in a context where evidence based medicine plays a more and more important role in professional practice, where the closure of maternity units leads to a concentration of births in large public and specialized units, and where professionals want to meet the needs of women and some of their requests.We first described how maternity units’ characteristics contribute to explain variations in obstetrical intervention’s rates. We studied postpartum length-of-stay and support for women after discharge from maternity unit, and interventions performed during labor among low-risk women (inductions, cesareans, instrumental deliveries and episiotomy).In a second part we estimated the proportions of potentially avoidable cesarean deliveries and inductions without medical indications; we also investigated which factors were associated with these interventions.Obstetrical practices differed slightly depending on the size or the level of care of maternity units, except potentially avoidable cesareans, which were more frequent in small and low-specialized units, and postpartum length-of-stay, which were shorter in large and type 3 units. On the contrary, the private status of the unit strongly influenced the management of delivery: all studied interventions were more frequent in private units, sometimes in response to maternal requests (inductions without medical indications for example). Women’s medical characteristics had an impact on obstetric intervention rates; the associations were similar to those previously reported in other publications. However social characteristics had little influence on the content of care.The results provide an overall evaluation, useful for assessing perinatal public health policies. They raise questions about maternity unit organization and processes that lead to decisions to perform obstetrical interventions.Nous avons réalisé un état des lieux de la prise en charge des femmes au moment d’un accouchement en France, dans un contexte où la médecine fondée sur les preuves occupe une place de plus en plus importante dans la pratique des professionnels, où la fermeture de nombreuses maternités entraîne une concentration des naissances dans des établissements publics et spécialisés de plus en plus grands, et où l’on souhaite répondre aux besoins des femmes et à certaines de leurs demandes.Dans une première partie nous avons décrit comment les caractéristiques des maternités contribuent à expliquer les variations dans la prise en charge des femmes. Nous avons abordé la question pour la durée du séjour en post-partum et l’organisation de la prise en charge médicale à la sortie de la maternité, et pour les actes réalisés pendant l’accouchement chez des femmes à bas risque (déclenchement, césarienne, extraction instrumentale et épisiotomie). Dans une deuxième partie nous avons cherché à estimer la part des césariennes avant travail potentiellement évitables et la part des déclenchements sans motif médical et nous avons recherché quels facteurs étaient associés à ces actes.Le contenu des soins différait peu selon la taille ou le niveau de spécialisation de la maternité, sauf pour les interventions potentiellement évitables ou sans motif médical, plus fréquentes dans les petites maternités moins spécialisées, et les durées de séjour en maternité, beaucoup plus courtes dans les grandes maternités et celles de type 3. A l’inverse, le statut privé de la maternité influençait de manière forte la prise en charge des femmes : les interventions y étaient plus fréquentes, parfois en réponse à des demandes des femmes (déclenchements sans motif médical). Les caractéristiques médicales des femmes avaient un impact sur la réalisation des interventions obstétricales, avec des associations similaires à celles déjà publiées, mais les caractéristiques sociales des femmes influaient peu sur le contenu des soins.Les résultats fournissent un bilan général, utile pour évaluer les politiques de santé publique. Ils soulèvent des questions sur l’organisation des services et les processus qui conduisent aux décisions de réaliser certaines interventions obstétricales

Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH en France à l'ère des multithérapies (des recommandations aux pratiques)

L objectif de cette thèse est de décrire la prise en charge en France des femmes enceintesinfectées par le VIH à l ère des multithérapies, de mesurer les écarts par rapport auxrecommandations, d identifier des facteurs liés à des prises en charge non optimales du pointde vue du risque de transmission et d améliorer les recommandations pour certaines situationsminoritaires encore mal étudiées. Ce travail est issu des données de l Enquête PérinataleFrançaise (ANRS-EPF), la seule cohorte nationale et l une des plus larges sur le planinternational, avec 17 491 couples mères-enfants inclus depuis 1986.Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par multithérapie (96,5% en 2009) et letaux de transmission est inférieur à 1% (0,6% ; IC95% : 0,2-1,4). Les prises en charge nonoptimales du point de vue de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)(dépistage du VIH tardif, absence ou retard à l initiation des traitements antirétrovirauxpendant la grossesse, en perpartum ou en prophylaxie post-natale, échec virologique en fin degrossesse, accouchement par voie basse malgré une charge virale non contrôlée, allaitementmaternel) sont de plus en plus rares en France (0,2% à 5,5% en 2009). Le taux de césariennereste cependant nettement plus élevé qu en population générale, du fait notamment d un tauxélevé de césariennes programmées malgré une charge virale contrôlée, ce qui n est pasconforme aux recommandations. On n observe pas pour autant un taux de transmission plusbas pour les césariennes programmées lorsque la charge virale est contrôlée.L immigration en provenance d un pays d Afrique sub-saharienne est associée à undiagnostic du VIH plus tardif pendant la grossesse, mais l accès à la PTME et l observancesemblent similaires à ceux des Françaises de métropole, une fois le diagnostic établi. La nondivulgation du statut VIH maternel au père de l enfant, plus fréquente chez les africaines, estassociée à une PTME moins optimale, mais sans augmentation de la transmission mère enfant du VIH.Nous avons également évalué les recommandations pour certaines situations minoritaires.Pour les femmes infectées par le VIH-2 (2,6% des femmes de la cohorte EPF), dont le risquede transmission mère-enfant est spontanément faible, nos résultats contribuent à justifier uneprise en charge moins intensive que celles des femmes infectées par le VIH-1. Pour lesfemmes nécessitant une amniocentèse, associée à un risque accru de transmission mère-enfantavant l ère des multithérapies, nos résultats ne montrent pas d augmentation de risque chez lesfemmes traitées par multithérapie.Nos résultats sont globalement encourageants pour un système offrant un accès universel etgratuit aux soins pour le VIH, facilitant ainsi l accès aux soins aux populations en situation deprécarité, qui restent néanmoins les plus à risque de prises en charge non optimales.The objective of this Ph.D thesis is to describe the care received by HIV-infected pregnantwomen in France in the era of multitherapy, to assess how actual practices differ fromrecommendations, to identify factors related to non optimal care for prevention of mother-tochildHIV transmission (PMTCT) and to improve recommendations for some minoritysituations that have not been well evaluated.Work for this thesis was done using data from the French perinatal cohort ANRS-EPF, theonly national multicenter cohort and one of the largest, having included 17 491 mother-childcouples since 1986.Currently, almost all women are treated with multitherapy (96.5% in 2009) and thetransmission rate is below 1% (0.6%; 95%CI: 0.2-1.4). Non optimal care for PMTCT (lateHIV diagnosis, lack or late initiation of antiretroviral treatment during pregnancy, intrapartumand postnatal prophylaxis, virological failure at delivery, vaginal delivery despiteuncontrolled viral load, maternal breastfeeding) has become increasingly rare in France(between 0.2% and 5.5% in 2009). The cesarean section rate is however clearly higher than inthe general population, most notably due to a higher rate of elective cesarean section amongwomen with a controlled viral load, which does not comply with the recommendations. Andyet elective cesarean section performed on women with a controlled viral load does not resultin a lower transmission rate.Migration from a sub-Saharan African country is associated with a later HIV diagnosis duringpregnancy, but access to PMTCT and adherence seem similar once HIV infection isdiagnosed. Failure for a mother to disclose her HIV status to the child s father, which occursmore frequently with African women, is associated with less optimal PMTCT strategies butwithout any increase in MTCT rate.We have also evaluated the recommendations for some minority situations. For HIV-2infected women (2% of EPF cohort), who had a spontaneously lower MTC rate, our resultscontribute to justifying a less intensive PMTCT than for HIV-1 infected women. For womenneeding an amniocentesis, which, before the multitherapy era, was associated with anincreased transmission rate, our results suggest that the transmission risk is no longer greaterfor women being treated by multitherapy.Our findings are encouraging as they demonstrate the effectiveness of a health care systemwhich promoting free universal access to HIV care has succeeded in reaching out the mostunder privileged populations, thereby making it easier for them to receive optimal carealthough they remain at risk for non optimal PMTCT practices.PARIS11-SCD-Bib. électronique (914719901) / SudocSudocFranceF

Approche évènementielle de la déclaration tardive de grossesse supérieure à seize semaines d'aménorrhée en Seine-Saint-Denis en 2013

Study of the reasoning behind late pregnancy declarations higher than sixteen weeks of amenorrhea in Seine-Saint-Denis in 2013. The 2010 National Perinatal Survey observes an increase in pregnancy declarations after sixteen weeks of amenorrhea. Moreover, the department of Seine-Saint-Denis presents the highest rate of pregnancies declared outside of the legal time limit. In what way do certain socioeconomic and psychological factors lead women to delay the declaration of their pregnancy? We analyzed 102 pregnancy declarations made beyond the legal time limit between May and July 2013, in order to characterize patients in Seine-Saint-Denis who declared their pregnancy after sixteen weeks. We also carried out ten interviews with women between June and November 2013 to analyze the events which lead women to delay declaring their pregnancy. There is a significant association between a late pregnancy declaration and the absence of professional activity or having being born in a North African country (Maghreb). Late declarations of pregnancies are due to individual reasons, specific to each woman.L'Enquête Nationale Périnatale de 2010 constate une augmentation des déclarations de grossesse après seize semaines d'aménorrhée. Par ailleurs, le département de Seine-Saint-Denis présente le taux le plus élevé de grossesses déclarées hors des délais légaux. En quoi certains facteurs socio-économiques et psychologiques amènent des femmes à déclarer tardivement leur grossesse ? Nous avons analysé 102 formulaires de déclarations de grossesse effectuées hors des délais légaux entre mai et juillet 2013 afin de caractériser les patientes présentant une déclaration tardive de grossesse en Seine-Saint-Denis. Nous avons par ailleurs réalisé dix entretiens de femmes entre juin et novembre 2013 pour analyser les évènements qui amènent ces femmes à déclarer tardivement leur grossesse. Il existe une association significative entre une déclaration de grossesse tardive et l'absence d'activité professionnelle ou un pays de naissance du Maghreb. Ce sont des histoires de vie propres à chacune qui amènent ces femmes à déclarer tardivement leur grossesse

Perception d'une insuffisance de lait au cours des 2 premiers mois d'allaitement : prévalence et impact chez les primipares au CHU Estaing de Clermont-Ferrand

In France, various studies show that mother's perception of insufficient milk supply is the first reason of early weaning (38% of the cases), and early introduction of baby formulas. In 2012, 22.5 % of French infants were still breastfed at the age of 6 months, and among them 10.5% were exclusively breastfed. This duration for breastfeeding meets neither the expectations of women nor the standards of the World Health Organization (WHO) which recommends exclusive breastfeeding for the first six months.Our study, conducted with women breastfeeding their first baby after leaving the hospital CHU Estaing of Clermont-Ferrand, between the 24th and the 27th of May 2014, shows that 76.7% of women confirm feeling this insufficient milk supply during the first 2 months of breastfeeding.Those periods of perception of insufficient milk supply have consequences on the continuation of breastfeeding. Indeed only 43.6% of the mothers continue to breastfeed exclusively. Our study also allows us to characterize those periods in detail.We observed a significant connection between the perception of insufficient milk supply and the use of a pacifier. Moreover, we observed a connection between giving a bottle of formula milk while feeling an insufficient milk supply and the BMI of women, their motivation to breastfeed, their self-confidence in feeding their babies, the night feedings and the frequency, duration and intensity of these periods, the perception of insufficient milk supply shortly after giving birth, the growing chart of the baby and the continuation of the breastfeeding at 2 months. Nevertheless, our study -unlike other studies- didn't show a connection between point-supplementing with formula in the hospital (with a very strong prevalence: 73.8%) and the feeding mode at 2 months or the periods of lacking lactation. This study shows that there is a real need to improve information, support and prevention with new mothers. A breastfeeding consultant should be assigned between day 8 and day 15. The healthcare professionals should also submit to ongoing in-service training.En France, dans la littérature, la perception maternelle d’une insuffisance de lait est la raison la plus fréquemment mentionnée pour la cessation précoce de l’allaitement (38 % des cas) ou l’introduction de préparations commerciales pour nourrissons. En 2012, 22,5% des bébés français étaient encore allaités à 6 mois, dont seulement 10,5 % de façon exclusive, alors que l'OMS recommande un allaitement exclusif de 6 mois.Notre étude, menée auprès des primipares allaitant leur enfant en sortie de maternité du CHU Estaing de Clermont-Ferrand, entre le 24 mars et le 27 mai 2014, a montré une très grande prévalence de périodes de perception de manque de lait au cours des 2 premiers mois d'allaitement. En effet, 76,7% des femmes ont déclaré avoir eu cette sensation d'insuffisance de lait au cours des 2 premiers mois d'allaitement (IC95% =[67,3 – 84,5]).Ces périodes d'insuffisance de lait ont d'importantes conséquences sur la poursuite de l'allaitement car, à l'issue de ces périodes, seulement 43,6 % des mères poursuivent un AM exclusif. L'étude a également permis de caractériser plus en détails ces périodes.Des liens statistiquement significatifs avec la survenue d'épisodes de sensation de manque de lait ont été seulement mis en évidence avec le fait que l'enfant ait une tétine. En revanche, des liens statistiquement significatifs ont été mis en évidence entre le fait de donner un biberon de lait artificiel lors de sensations de manque de lait et l'IMC de la femme, sa motivation à allaiter, son niveau de confiance en elle et en sa capacité à nourrir son enfant, les tétées nocturnes, la fréquence, la durée et l'intensité de ces périodes, l'impression de manquer de lait dès le séjour en maternité, la courbe de croissance de l'enfant, la poursuite de l'allaitement et le mode d'allaitement à 2 mois. En revanche, de façon surprenante par rapport à la littérature, notre étude n'a pas montré de lien entre le fait de donner du lait artificiel ponctuellement en maternité (avec une très forte prévalence : 73,8%) et le mode d'allaitement à 2 mois ou la survenue de périodes de manque de lait.Cette étude montre qu'il faut améliorer l'accompagnement, l'information et la prévention auprès des femmes. Une consultation d'allaitement devrait être systématisée entre j8 et j15. La formation des professionnels de santé est elle aussi à poursuivre

Maternal periodontitis and the causes of preterm birth: the case-control Epipap study.

International audienceAIM: To analyse the association between maternal periodontitis and preterm birth ( or =37 weeks) at six French maternity units were included. Periodontal examinations after delivery identified localized and generalized periodontitis. Cases were classified according to four causes of preterm birth. Polytomous logistic regression analysis was used to control for confounders (maternal age, parity, nationality, educational level, marital status, employment during pregnancy, body mass index before pregnancy, smoking status) and the examiner. RESULTS: Localized periodontitis was identified in 129 (11.6%) cases and in 118 (10.8%) control women and generalized periodontitis in 148 (13.4%) and 118 (10.8%), respectively. A significant association was observed between generalized periodontitis and induced preterm birth for pre-eclampsia [adjusted odds ratio 2.46 [95% confidence intervals (95% CI)1.58-3.83]. Periodontitis was not associated with spontaneous preterm birth or preterm premature rupture of membranes or with the other causes. CONCLUSION: Maternal periodontitis is associated with an increased risk of induced preterm birth due to pre-eclampsia

Analgésie péridurale, souhait initial ou non : vécu de l'accouchement chez les primipares

Depuis la nuit des temps, les douleurs de l'enfantement sont considérées comme étant dues au péché originel. Ce n'est qu'au milieu du XXe siècle que l'église autorisa officiellement la lutte contre ces douleurs. En France, à partir des années 1980, a eu lieu l'avènement de l'APD. Puis, depuis les années 2000, on observe un retour au "tout naturel" et de plus en plus de femmes souhaitent se passer de cette analgésie. Nous souhaitions évaluer la prévalence des primipares accouchant sous APD alors que ce n'était pas leur projet initial et si la PNP avait influencé ce choix. Nous souhaitions également connaître quels éléments influaient ou n'influaient pas sur le vécu de l'accouchement. Enfin, nous voulions comparer le vécu de l'accouchement selon le souhait initial d'APD. Nous avons réalisé une étude descriptive à l'aide d'un questionnaire destiné aux primipares de la maternité du CHU Estaing. La prévalence des primipares accouchant sous APD alors qu'elles ne le souhaitaient pas a priori était de 14,3%. Le vécu de l'accouchement n'en était pas pour autant moins bon. Les éléments influençant positivement ce vécu étaient la possibilité de se mobiliser, l'absence de douleurs tout en conservant la perception des contractions et de la progression du bébé, ainsi qu'un faible degré de médicalisation ressenti. Près d'un tiers des patientes aurait souhaité se mouvoir davantage. Le temps de présence de la sage-femme n'influençait pas statistiquement le vécu, bien qu'aux dires des femmes, leur accompagnement était indispensable. 13,3% des femmes étaient indécises quant à l'utilisation de l'APD pour un futur accouchement et une souhaiterait s'en passer. Une proportion non négligeable de femmes renonce à leur projet initial, ce qui nous amène principalement à une réflexion sur le rôle de la sage-femme et sur une prise en charge plus adaptée des femmes en travail, qu'elles bénéficient ou non d'une analgésie péridurale

Enfants conçus avec une aide médicale dans la cohorte Elfe

Objectif : étudier les conditions entourant la naissance des enfants conçus avec une aide médicale, et explorer le rôle des facteurs sociaux et médicaux dans la prématurité et l’hypotrophie.Méthodes : l'analyse porte sur 9495 enfants de la cohorte Elfe, de terme supérieur à 33 semaines d'aménorrhée, singletons ou jumeaux, répartis en trois groupes selon leur contexte de conception, "traitement", "infertiles non traités" et "fertiles" (790, 1044 et 7661 enfants). Cinq champs ont été décrits (caractéristiques sociales, antécédents maternels, grossesse, naissance, santé à deux mois). Une analyse univariée et multivariée des facteurs susceptibles d'être associés à la prématurité ou à l’hypotrophie a été réalisée. Les sous-groupes "fécondation in vitro" et "stimulation ovarienne" ont été comparés.Résultats : le groupe "traitement" présente une situation sociale très favorable, des grossesses plus compliquées et une gémellité, une prématurité et une hypotrophie significativement plus fréquentes. La gémellité et la prématurité sont significativement plus fréquentes en FIV qu'en stimulation. Après ajustement, il existe une association significative entre contexte de conception et prématurité, sans différence entre groupes traitement et infertile ni entre groupes FIV et stimulation. Aucune association n’est retrouvée avec l’hypotrophie.Conclusion : ces résultats suggèrent un sur-risque de complications néonatales chez les enfants de parents infertiles, traités ou non. Des particularités du groupe "infertile" empêchent cependant d'exclure un effet des techniques médicales. Le projet se poursuivra avec l'analyse du développement psychomoteur et pondéral entre la naissance et 3 ans