Influencia de la alorreactividad KIR en el trasplante alogénico de progenitorres hematopoyéticos haploidéntico, no manipulado

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos constituye la terapia de elección para muchos pacientes con neoplasias hematológicas, inicialmente con el objetivo de reconstituir la hematopoyesis dañada por la administración de terapias mieloablativas y posteriormente buscando el efecto antitumoral de las células infundidas. La introducción de nuevos tipos de trasplantes, ha incrementado el interés por el estudio de distintas poblaciones celulares en la búsqueda de optimizar el efecto del injerto contra el tumor (IcT). Estos estudios resultan de enorme relevancia para seleccionar al “mejor” donante, hecho que es especialmente importante en el contexto del trasplante haploidéntico (haplo-TPH), donde suele haber varios donantes disponibles. La célula “natural killer” (NK) es un linfocito citotóxico que tiene un papel protagonista en el haplo-TPH. De hecho, en el haplo-TPH se utilizan estrategias para eliminar o inactivar a los linfocitos T del injerto, ya sea “in vitro” o “in vivo”, por lo que las células NK pasan a ser fundamentales en el mantenimiento de la alorreactividad. Estas células aprenden a activarse o inhibirse durante su maduración, mediante la unión o no de moléculas específicas, las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1 (MHC1). Esta peculiar característica de los receptores KIR se ha utilizado para la selección de donantes más alorreactivos en el haplo-TPH “T-depleted” contribuyendo a disminuir las tasas de recaídas. Asimismo, los receptores KIR activatorios, y sus combinaciones centroméricas y el teloméricas en el donante, tienen implicación pronóstica en algunos tipos de trasplante en pacientes con leucemia aguda. El objetivo del presente estudio fue demostrar si las parejas donante/receptor con más datos de alorreactividad NK valorad por estudio de ligandos, de genotipo y de citotoxicidad “in vitro”, tienen menor tasa de recaídas y mayor supervivencia que las menos alorreactivas, en el contexto del trasplante haploidéntico con ciclofosfamida post-trasplante (Pt-Cy). Para ello analizamos de forma retrospectiva en todos los pacientes sometidos a haplo-TPH con Pt-Cy en el Hospital G. U. Gregorio Marañón, desde el año 2007 al 2015, la presencia de “mismatch” de ligandos KIR, la presencia de “mismatch” de genes KIR inhibitorios, el contenido de receptores KIR activatorios centroméricos y el teloméricos en el donante y la presencia de polimorfismos más activos de uno de los receptores KIR inibitorios, el receptor KIR2DL1. Asimismo, estudiamos también la actividad de las células NK de forma prospectiva en aquellos pacientes trasplantados desde el 2013 al 2015, mediante estudio de citotoxicidad “in vitro” por fluorimetría, valorando también el grado de degranulación de las células NK mediante la identificación de una molécula lisosómica en la superficie celular (CD107a), por citometría de flujo..

Immunobiology of Cytomegalovirus Infections in Haploidentical Allogeneic Stem Cell Transplantation with Post-transplantation Cyclophosphamide

To clarify the discrepancies in scientific evidence regarding the incidence of CMV DNAemia and CMV disease in haploidentical hematopoietic stem cell transplantation associated with post-transplant cyclophosphamide (haplo-HSCT), we conducted several analyses. Initially, we determined the incidence of CMV DNAemia and studied its kinetics in haplo-HSCT, comparing it with data obtained from patients undergoing other allo-HSCT modalities. Overall, the cumulative incidence of CMV DNAemia, recurrent CMV DNAemia, and CMV DNAemia requiring preemptive antiviral treatment in patients undergoing haplo-HSCT was comparable to other transplant modalities (P = 0.22, P = 0.13, and P = 0.72, respectively). There was a trend toward longer episode durations and shorter CMV DNA doubling times in patients undergoing haplo-HSCT compared to other transplant modalities. Additionally, the median peak CMV DNA load was significantly higher in haplo-HSCT (P = 0.008), although overall mortality at days 180 and 365 was the same across all comparison groups. Five cases of CMV disease occurred, all in patients undergoing haplo-HSCT. Furthermore, we determined the incidence and characteristics of CMV DNAemia blips in this context. Eighty-three of the 187 patients who presented with DNAemia had one or more blips (n = 104). Blips occurred as a first episode of CMV DNAemia as opposed to prolonged CMV DNAemia (two consecutive positive PCR results) in 47 patients. Blips that presented as initial episodes occurred more frequently (P < 0.001) in patients who received an allograft from a CMV seropositive donor. The cumulative incidence of recurrent CMV DNAemia following initial blips, self-limited prolonged episodes of CMV DNAemia, or episodes treated preemptively with antivirals was not significantly different (P = 0.34). ROC curve analysis indicated that a CMV DNA load cutoff of 48 IU/mL provided the highest combined sensitivity (66%) and specificity (70.2%) for predicting a prolonged episode of CMV DNAemia. We also compared the reconstitution of functional CMV-specific T cells across different allo-HSCT modalities. We monitored CMV DNA load using real-time PCR and determined CD8+ and CD4+ IFN-γ-producing T cells specific for CMV by flow cytometry on days +30, +60, +90, and +180 post-transplantation. CMV DNAemia developed in 62 patients, occurring with comparable frequency in PT/Cy-haplo recipients and other modalities (P = 0.14). There were no significant differences between groups in the number of patients showing detectable CD8+ and CD4+ T cell responses specific for CMV or acquiring levels of CMV-specific T cells conferring protection against subsequent infections. The counts of CMV-specific T cells were comparable between groups at most time points analyzed, regardless of prior development of CMV DNAemia before monitoring. Additionally, we characterized the dynamics of regulatory T lymphocytes in peripheral blood (PB Treg) in patients undergoing haplo-HSCT to investigate if they correlate with the kinetics of reconstitution of CMV-specific T cells and evaluate the potential impact of CMV DNAemia on PB Treg reconstitution. We found that PB Treg counts measured on day +30 post-transplant were comparable (P = 0.63) between patients with (n = 20; median: 3.54 cells/μL; range: 0–24.37 cells/μL) or without (n = 19; median: 2.4 cells/μL; range: 0–29.46 cells/μL) subsequent CMV DNAemia and that PB Treg levels were also comparable (P = 0.34) between patients who developed (n = 17; median: 5.1 cells/μL; range: 0.5–52.7 cells/μL) or did not develop (n = 28; median: 4.6 cells/μL; range: 0–29.46 cells/μL) acute GvHD (grades II–IV). Similarly, no differences were found (P = 0.10) on day +60 between groups. Moreover, we investigated the impact of shared immunodominant HLA alleles between donor and recipient on T cell reconstitution and the incidence of CMV DNAemia in patients undergoing haploidentical transplantation. The cumulative incidence of CMV DNAemia, clinically significant episodes of CMV DNAemia (cs-CMVi), and recurrent CMV DNAemia was comparable between patients with HLA-I compatibility for ID-CMV and those without compatibility (71.8% vs. 80.9%, P = 0.95; 40.7% vs. 44.2%, P = 0.85; 16.4% vs. 28.1%; P = 0.43). The percentage of patients showing detectable IFN-γ-producing T cell responses specific for either CD8+ or CD4+ was similar between groups; however, significantly higher counts of CD8+ T cells specific for ID-CMV were observed in HLA-I compatible patients compared to those without compatibility on days +60 (P = 0.04) and +180 (P = 0.016) post-transplantation. Conclusions: - The incidence of initial and recurrent episodes of CMV DNAemia requiring or not requiring antiviral therapy in unmanipulated haplo-HSCT was comparable to other transplanted modalities within our cohort. - Initiating PET at very low thresholds for CMV DNA should not be common practice since blips resolving spontaneously showing low AUCs occur frequently while the virological course of a CMV DNAemia episode cannot be predicted clinically nor by initial CMV DNA load magnitude. - Data suggest PT/Cy-haplo recipients may reconstitute specific T-cell immunity to an extent similar to patients under HLA-matched allo-HSCT. - The magnitude of reconstituted specific immunity-CMV does not appear related to PB-Tregs enumeration nor does count provide useful information for predicting CMV DNAemia or GvHD. - ID-CMV HLA-I compatibility might impact the magnitude of specific CD8+ pp65/IE-1-CMV T-cell reconstitution but effect seems not to impact initial recurrent incidence nor cs-CMVi

Trasplante de progenitores hematopoyéticos con purgado de células CD45RA+ e inmunoterapia adoptiva con Linfocitos T CD45RO+ y células Natural Killer en pacientes pediátricos con hemopatías malignas y no malignas

Tesis Doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría. Fecha de Lectura: 17-10-202

Factores pronósticos con impacto en la supervivencia de pacientes pediátricos con leucemia aguda mieloblástica y síndrome mielodisplásico sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos

Tesis Doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría. Fecha de Lectura: 04-10-2023La leucemia aguda mieloblástica (LAM) es una enfermedad con una baja incidencia entre la población pediátrica. Las tasas de remisión completa (RC) se sitúan en torno al 70% con una supervivencia global (SG) alrededor del 60%. Las mejoras pueden atribuirse a mejores regímenes de quimioterapia, el perfeccionamiento en las técnicas y selección de donantes en el trasplante hematopoyético (TPH) y probablemente y lo más importante, una mejora en las medidas de soporte con los antibióticos y los antifúngicos para abordar las complicaciones infecciosas. El objetivo del tratamiento en la LAM se centra en lograr la RC con quimioterapia intensiva para alcanzar la curación con un tratamiento de consolidación basado en quimioterapia, TPH y/o otras terapias alternativas según el grupo de riesgo al que pertenezca el paciente. Las indicaciones y los beneficios del TPH han sido una controversia permanente en la LAM pediátrica. La falta de ensayos aleatorizados que comparan la quimioterapia frente al TPH han impedido llegar a un consenso sobre cuándo y a quien ofrecer el TPH. La LAM es una enfermedad con una enorme heterogeneidad en su presentación clínica, en continuos cambios debido a su creciente conocimiento biológico, por lo que están surgiendo nuevas terapias dirigidas y alternativas. Entre ellas destaca la infusión de células Natural Killer (NK). Es importante reseñar que un porcentaje no desdeñable de pacientes con LAM en edad infantil terminan recayendo, encontrándonos en un escenario desalentador. La presente Tesis Doctoral queda dividida en dos bloques. Un primer bloque centrado en analizar retrospectivamente el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) en el paciente pediátrico con LAM. Para ello se llevó a cabo un estudio retrospectivo donde se incluyeron un total de 116 casos de LAM en 97 pacientes pediátricos, que fueron sometidos de forma consecutiva a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en dos hospitales de referencia desde julio de 1999 hasta marzo de 2020: el Hospital Universitario La Paz y el Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Los pacientes fueron diagnosticados de LAM de novo o secundaria a otra hemopatía maligna y síndrome mielodisplásico (SMD). El análisis de las variables clínicas y biológicas con impacto pronóstico muestran que la situación de la enfermedad previa al trasplante es una de las variables con mayor impacto clínico en SG, probabilidad de recaída, supervivencia libre de evento (SLE) y mortalidad relacionada con el trasplante (MRT). Además, se ha podido comprobar que el TPH en primera remisión completa (RC1) tiene una elevada SG con una baja MRT. El segundo bloque, desde la perspectiva del Ensayo Clínico presentado, estudia la toxicidad, incidencia acumulada de recaída de la LAM, la SG, la SLE en comparación con la cohorte histórica del registro español. Además, se han podido evaluar variables secundarias del estudio como la seguridad de la terapia celular con células Natural Killer activades y expandidas (NKAE) y el régimen linfodepletivo utilizado. Para ello, se presenta un Ensayo Clínico (NCT02763475) abierto, fase 2, prospectivo, no aleatorizado donde se llevó a cabo, en 7 pacientes, la infusión de células NKAE como terapia de consolidación en pacientes en RC tras ciclo de inducción y consolidación de riesgo citogenético favorable e intermedio. Con los resultados obtenidos, podemos concluir que la inmunoterapia adoptiva con infusiones de células NK constituye una estrategia factible y segura que podría representar una línea alternativa en subgrupo no candidato a trasplante. Sin embargo, los resultados de la terapia celular con NK en este trabajo no son concluyentes como para establecer una recomendación respecto a la eficacia comparando con los resultados históricos de aquellos pacientes en remisión completa no trasplantado

Biomarcadores y complicaciones relacionadas con el trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos con ciclofosfamida postrasplante

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) supone el tratamiento curativo para diferentes patologías hematológicas. No todos los pacientes disponen de un donante HLA idéntico, por lo que el uso del alo-TPH haploidéntico con ciclofosfamida postrasplante (Cy-post) ha supuesto una opción alternativa óptima que permite que casi todos los pacientes dispongan de donante. En este contexto, el conocimiento de las peculiaridades de esta plataforma de trasplante, así como la detección de diferentes biomarcadores que permitan predecir la aparición de complicaciones postrasplante son esenciales para optimizar y personalizar el tratamiento de estos pacientes. El síndrome de liberación de citocinas (SLC) es una complicación casi exclusiva del alo-TPH haploidéntico secundario a la interaccionan los linfocitos T alorreactivos del donante con los tejidos del receptor. Además, en los últimos años se han descrito diferentes biomarcadores que se han relacionado con la aparición de enfermedad injerto contra receptor (EICR), resistencia al tratamiento esteroideo y mortalidad tóxica relacionada con el trasplante (MRT). Tres de los biomarcadores más estudiados en otras plataformas de trasplante son la elafina, el ST2 y el REG3α. En esta Tesis Doctoral hemos analizado el SLC y los biomarcadores descritos previamentes en la cohorte más larga de trasplantes haploidénticos con Cy-post descritas hasta el momento. Se ha realizado la misma mediante la modalidad de compendio de artículos, que incluye los siguientes trabajos: Artículo 1: Solán L, Landete E, Bailén R, Dorado N, Oarbeascoa G, Anguita J, Díez-Martín JL, Kwon M. Cytokine release syndrome after allogeneic stem cell transplantation with posttransplant cyclophosphamide. Hematol Oncol. 2020 Oct;38(4):597-603. doi: 10.1002/hon.2772. Artículo 2: Solán L, Kwon M, Carbonell D, Dorado N, Balsalobre P, Serrano D, Chicano-Lavilla M, Anguita J, Gayoso J, Díez-Martín JL, Martínez-Laperche C, Buño I. ST2 and REG3α as Predictive Biomarkers After Haploidentical Stem Cell Transplantation Using Posttransplantation High-Dose Cyclophosphamide. Front Immunol. 2019 Oct 9;10:2338. doi: 10.3389/fimmu.2019.02338. Artículo 3: Solán L, Carbonell D, Muñiz P, Dorado N, Landete E, Chicano-Lavilla M, Anguita J, Gayoso J, Kwon M, Díez-Martín JL, Martínez-Laperche C, Buño I. Elafin as a Predictive Biomarker of Acute Skin Graft-Versus-Host Disease After Haploidentical Stem Cell Transplantation Using Post-Transplant High-Dose Cyclophosphamide. Front Immunol. 2021 Feb 19;12:516078. doi: 10.3389/fimmu.2021.516078

Resultados del uso de la ciclofosfamida postrasplante como profilaxis de la enfermedad injerto contra receptor en el trasplante hematopoyético HLA idéntico

Tesis Doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de Lectura: 30-03-202

Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en Leucemia aguda linfoblástica del adulto. Análisis de los 141 pacientes sometidos a trasplante en el Hospital Universitario de la Princesa entre 1984 y 2020

Tesis Doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de Lectura: 03-04-202

Assessment of post-transplantation incorporation of cyclophosphamide in patients undergoing allogenic HLA identical hematopoietic precursor transplantation

53 p.Introducción: El beneficio sobre la enfermedad injerto contra receptor (EICR) en la incorporación de la ciclofosfamida en el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) haploidéntico, ha suscitado un creciente interés en las posibles ventajas de su incorporación en el TPH HLA idéntico. Los recientes resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados abalan su empleo pero el procedimiento conlleva una serie de limitaciones cuyas repercusiones clínicas quedan aún por establecer. Objetivos: El objetivo es evaluar la efectividad e implicaciones clínicas del empleo de la ciclofosfamida post-TPH sobre la EICR, supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y efectos tóxicos en el trasplante HLA-idéntico. Material y métodos: Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo con pacientes sometidos a alo-TPH HLA idéntico en el Hospital Universitario Ramón y Cajal entre enero de 2019 y junio de 2023. Se divide la muestra en un grupo que ha recibido profilaxis estándar y otro que ha recibido ciclofosfamida post-TPH. Posteriormente se registran y analizan estadísticamente las características basales y variables a estudio. Resultados y discusión: Se objetiva una menor incidencia de EICR aguda (EICRa) en el grupo de la ciclofosfamida, no evidenciándose diferencia entre ambos grupos en cuanto a la EICR crónica (EICRc). La supervivencia libre de recaída a un año y supervivencia global a un año fueron de forma no estadísticamente significativa superiores en la profilaxis basada en ciclofosfamida. A su vez, la prevalencia de fallo de injerto, reingreso y eventos infecciosos fueron inferiores en este grupo. Conclusiones: Se aprecia una tendencia no estadísticamente significativa de potencial beneficio de la ciclofosfamida post-TPH en el alo-TPH HLA idéntico en cuanto a la EICRa y sus formas graves, recaída de la enfermedad de base, supervivencia libre de recaída y supervivencia global. Así mismo, no se observa aumento de las complicaciones clásicamente asociadas a la ciclofosfamida como mayor tasa de infecciones, fallo de injerto y efectos tóxicos.Introduction: The benefit on graft-versus-recipient disease (GVHD) in the incorporation of cyclophosphamide in haploidentical hematopoietic progenitor transplantation has led to growing interest in the potential advantages of its incorporation in HLA-identical hematopoietic progenitor transplantation. Recent results of several randomized clinical trials support its use, but the procedure involves a number of limitations whose clinical implications remain to be established. Objectives: The aim is to evaluate the effectiveness and clinical implications of the use of post-transplantation cyclophosphamide on GVHD, overall survival, disease-free survival and adverse effects in HLA-identical transplantation. Methods: A retrospective cohort study is performed with patients undergoing allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation (HSCT) HLA-identical at the Hospital Universitario Ramón y Cajal between January 2019 and June 2023. The sample is divided into a group that received standard prophylaxis and another that received post-transplantation cyclophosphamide. Subsequently, the baseline characteristics and variables under study were recorded and statistically analysed. Results and discussion: There were a lower incidence of acute GVHD in the cyclophosphamide group, with no difference between the two groups in terms of chronic GVHD. One-year relapse-free survival and one-year overall survival were not statistically significantly higher in cyclophosphamide-based prophylaxis. In turn, the prevalence of graft failure, readmission and infectious events were lower in this group. Conclusions: A non-statistically significant trend of potential benefit of post-transplantation cyclophosphamide in HSCT HLA-identical in terms of acute GVHD, relapse of baseline disease, relapse-free survival and overall survival is appreciated. Likewise, no increase in the complications classically associated with cyclophosphamide such as higher rate of infections, graft failure and toxic effects is observed.Grado en Medicin

Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en adultos con leucemia linfoblástica aguda

Los avances terapéuticos en la leucemia linfoblástica aguda (LLA) han sido notables en los últimos años con la incorporación de esquemas de quimioterapia más intensivos, los inhibidores de tirosina quinasa y los grandes avances en el campo del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH). El objetivo del estudio ha sido analizar los resultados del TPH en una amplia serie de pacientes adultos con LLA y proponer ideas de mejora. Para ello, un primer estudio ha evaluado exhaustivamente el tipo de donante, fuentes de progenitores hematopoyéticos e intensidad del acondicionamiento en una serie retrospectiva de 211 pacientes con LLA del Hospital Universitario y Politécnico La Fe (HUP La Fe). Un segundo estudio comparativo multicéntrico retrospectivo con 203 pacientes adultos con LLA ha comparado el acondicionamiento mieloablativo con y sin irradiación corporal total (ICT) como parte del acondicionamiento. El estudio de la serie del HUP La Fe puso de manifiesto que el TSCU se asoció con un retraso significativo en el injerto mieloide y plaquetar, una mayor MSR y una menor SLE que el resto de modalidades de trasplante en los pacientes con LLA. Otras características que mostraron un impacto en los resultados de los trasplantes fueron una menor tasa de EICR grado III-IV cuando el donante y el receptor fueron serológicamente negativos al CMV o se trasplantaron más recientemente. En cambio, se observó una mayor incidencia de EICR crónica y crónica extensa en los TPH de hermano HLA-idéntico, los pacientes de mayor edad y las LLA-B Ph+. De interés también resaltar la mayor MSR asociada al uso de acondicionamientos con ciclofosfamida, comparado con fludarabina, y la mayor incidencia de recaídas en los pacientes con LLA-B Ph- y especialmente con LLA-T, en los trasplantados en fases más avanzadas de la enfermedad y con ERM positiva en el momento del trasplante. La reciente introducción de esquemas de profilaxis de la EICR basados en el uso de CY-PT tanto para trasplantes haploidénticos como de donantes HLA-idénticos ha repercutido globalmente en una mejora de la SLE y la SG. En el estudio multicéntrico, los resultados mostraron una menor tasa de recaídas en la cohorte con ICT en el acondicionamiento, pero el análisis multivariante sólo pudo demostrar el valor pronóstico independiente de esta variable en la recaída extramedular. Para el conjunto de las recaídas, sólo el subtipo de LLA (LLA-T la de mayor riesgo y LLA-B Ph+ la de menor riesgo) y el estatus de la ERM fueron las variables seleccionadas en el análisis multivariante. En cambio, el acondicionamiento con ICT, junto con la mayor edad y las fases avanzadas de la LLA fueron las variables que se asociaron en el análisis multivariante a una mayor tasa de MSR. No obstante, esto no se tradujo en un impacto significativo del tipo de acondicionamiento en la supervivencia según se incluyese o no ICT. Tampoco se observó ningún incremento significativo de eventos tardíos postrasplante potencialmente asociados a la ICT