Os eventos adversos. Objetivos ou consensos?

An adverse event is not an objective problem, since its measure or quantification does not constitute the problem as a field with explanations and statements, but the application of shared validation criteria of causal explanations by a community of observers in their experience. We propose that an adverse event is a problem only if we can distinguish it by consensus, therefore, it is a social construction. The critical question is not where to trace the limit, but who can do it. Different interpretations of the same incident are always possible. In fact, when putting objectivity in hold we realize that reality is specified by an operation of distinction and that there are so many reality fields as types of operation of distinction. As a result, the objective facts disappear and we cannot pretend that we have a privilege access to an objective reality that we can use to validate our statements, being liberated to build a culture that does not look behind trying to find who is right, but rather to look ahead such as changing towards acting based on an ethics of responsibility.Un evento adverso no es un problema objetivo, ya que no es la medición ni su cuantificación lo que constituye a un problema como un dominio de explicaciones y afirmaciones, sino que la aplicación de criterios compartidos de validación de las explicaciones causales por una comunidad de observadores en sus experiencias. Proponemos que un evento adverso es un problema solo si podemos distinguirlo consensuadamente como tal, por tanto se trata de una construcción social. La pregunta crítica no es dónde trazar la línea, sino quién la puede trazar. Diferentes interpretaciones de un mismo incidente son siempre posibles. En efecto, al poner la objetividad entre paréntesis nos damos cuenta de que lo real está especificado por una operación de distinción y que existen tantos dominios de realidad como tipos de operaciones de distinción. Como resultado, los hechos objetivos desaparecen y no podemos pretender que tenemos un acceso privilegiado a una realidad objetiva que podemos usar para validar nuestras afirmaciones, siendo liberados para construir una cultura que no mire hacia atrás buscando encontrar quién tiene la razón, sino que busque en una mirada hacia adelante cómo producir un cambio hacia un actuar basado en una ética de la responsabilidad.Um evento adverso não é um problema objetivo, já que não é a medição nem sua quantificação o que constitui um problema como um domínio de explicações e afirmações, senão que a aplicação de critérios compartilhados de validação das explicações causais por uma comunidade de observadores em suas experiências. Propomos que um evento adverso seja um problema somente se pudermos distinguí-lo consensualmente como tal, portanto se trata de uma construção social. A pergunta crítica não é onde traçar a linha, senão quem a pode traçar. Diferentes interpretações de um mesmo incidente são sempre possível. Com efeito, ao colocar a objetividade entre parênteses nos damos conta de que o real está especificado por uma operação de distinção e que existem tantos domínios de realidade como tipos de operação de distinção. Como resultado, os fatos objetivos desaparecem e não podemos pretender que temos um acesso privilegiado a uma realidade objetiva que podemos usar para validar nossas afirmações, sendo liberados para construir uma cultura que não olhe para trás buscando encontrar quem tem a razão, senão que busque numa mirada para adiante como produzir um câmbio para um atuar baseado numa ética da responsabilidade

Dolor postoperatorio: combinaciones analgésicas y eventos adversos

O controle da dor e seus eventos adversos são focos de profissionais e gestores das instituições de saúde para obtenção de desfechos assistenciais. O estudo teve como objetivos analisar a prevalência de combinações e interações medicamentosas da terapia analgésica e verificar a associação dessa com os eventos adversos conferidos. Trata-se de estudo descritivo, exploratório e retrospectivo. A amostra foi composta por 260 prontuários de pacientes submetidos a hemorroidectomia, com idade de até 60 anos hígidos. Os resultados mostraram que as associações medicamentosas mais utilizadas foram a dipirona+omeprazol (33,7%), dipirona+cetoprofeno (23,6%) e cetoprofeno+lactulose (22,8%). Observou-se que cetoprofeno+ omeprazol (p=0,001) e cetoprofeno+ lactulose (p=0,03) estiveram significativamente relacionados com sangramento. Concluiu-se que, com exceção do cetoprofeno, as outras associações medicamentosas identificadas no estudo se mostraram seguras para serem utilizadas no período pós operatório.The control f the pains and its adverse affects are in the focus of health professionals and institutional managers in order to optimize clinical outcomes. The objectives of this study were to analyze the prevalence of medicine combination and interaction and to verify the association of this with the observed adverse effects. It was a descriptive, exploratory and retrospective study. The sample was composed by 260 patient data submitted to hemorrhoidectomy, up to 60 years old, healthy. Results showed that the mostly used medicine associations were dipyrone sodium and omeprazole (33.7%), dypirone sodium and ketoprofen (23.6%) and cetoprofen and lactulose (22.8%). It was observed that ketoprofen + omeprazole (p=0.001) and ketoprofen + lactulose (p=0.03) were significantly associated with bleeding. It was observed that, excepting ketoprofen, the other medicine association identified in the study showed to be safe to be used in the post surgical period.El control del dolor y sus eventos adversos se constituyen en el foco de los profesionales y gestores de las instituciones de salud para la obtención de resultados asistenciales. El estudio tuvo como objetivos analizar la prevalencia de combinaciones y interacciones medicamentosas de la terapia analgésica y verificar la asociación de esta con los eventos adversos conferidos. Estudio descriptivo, exploratorio y retrospectivo. La muestra fue compuesta por 260 historias clinicas de pacientes sometidos a hemorroidectomia hasta los 60 años de edad, sanos. Los resultados mostraron que las asociaciones medicamentosas más utilizadas fueron la dipirona y omeprazol (33,7%), dipirona y cetoprofeno (23,6%) y cetoprofeno y lactulosa (22,8%). Se observó que el cetoprofeno+omeprazol (p=0,001), cetoprofeno+ lactulosa (p=0,03) estuvieron significativamente relacionados con el sangramiento. Se concluyó que, con excepción del cetoprofeno, las otras asociaciones medicamentosas identificadas en el estudio se mostraron seguras para ser utilizadas durante el período postoperatorio.Financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP

Implementação de pulseiras de identificação de doentes na ULSNE

Atualmente a segurança do doente é uma preocupação a nível nacional e mundial; pois tem-se verificado que near miss não notificadas podem dar origem a eventos adversos e eventos sentinela, quando não devidamente tratados. A identificação dos doentes é uma das áreas que contribui em grande parte para a segurança do doente, pois a não identificação dos mesmos pode trazer consequências graves quer para o doente, quer para os profissionais de saúde. Esta área centra a sua origem na dimensão, natureza e impacto dos eventos adversos, que decorrem da prestação dos cuidados pelos profissionais de saúde. Nesse sentido podemos dizer que este projeto é uma forma pró-ativa na melhoria da segurança do doente, pois só através do conhecimento das falhas e de medidas preventivas e corretivas, se consegue uma melhoria dos cuidados de saúde com segurança

¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente

Algunas de las técnicas que se usan para hacer análisis reactivo tras un evento adverso o incidente, son el Análisis Causa Raíz (ACR), el Modelo Causal Oganizativo de Accidentes o Protocolo de Londres y la Auditoria de Evento Significativo. Usar una u otra técnica depende del tipo de evento a analizar y también del entrenamiento que el equipo que vaya a hacer dicho análisis, tenga en las distintas técnicas. Las tres siguen una metodología rigurosa y sistemática, además utilizan diversas herramientas de calidad para completar el estudio. El objetivo de cualquier análisis de eventos adversos y / o incidentes es averiguar qué factores contribuyentes o latentes/ subyacentes han podido ocasionarlos y una vez se conocen estudiar las medidas de mejora o barreras más adecuadas y factibles para evitar de nuevo su producción. El ACR es una técnica utilizada para eventos centinela que son los que se definen según la Joint Commissión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) como: "aquellos incidentes o sucesos inexplicados que producen la muerte o secuelas físicas y/o psicológicas importantes, o bien el riesgo de éstas a un paciente". Requiere de un grupo entrenado y de tiempo para averiguar la causa o causas raíces. El Modelo Causal Organizativo de Accidentes o Protocolo de Londres, se usa de manera indiferente tanto para eventos adversos graves como para simples incidentes que no han provocado daño, por ello en función del tipo de evento a analizar precisa de un grupo o de una sola persona en ambos casos entrenados en la metodología de la técnica y más o menos tiempo en llevar a cabo todo el análisis. La Auditoria de Evento Significativo, es una técnica con sistemática similar a las anteriores en cuanto a cómo se desarrolla, se usa para eventos adversos poco graves y/o incidentes sin daño. La deliberación de las causas subyacentes las hace un grupo que mantiene reuniones periódicas en las que valorar si se han llevado a cabo las recomendaciones dadas en eventos previos. Sin embargo y a diferencia de las otras dos técnicas, las recomendaciones que da son más generales y no tan específicas. En atención primaria pueden usarse las tres técnicas de análisis, pero dado que los eventos adversos que se producen en este nivel asistencial no suelen provocar efectos graves en el paciente, las técnicas más recomendadas de análisis son la Auditoria de Evento Adverso y el Protocolo de Londres

Medición de los costos asistenciales de no calidad por los eventos adversos ocurridos en hospitalización, en la IPS Comfamiliar Risaralda, durante el año 2012

El presente trabajo hace referencia a un estudio sobre la problemática que enfrentan algunas de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) en Colombia, el cual es la falta de profundización acerca de los eventos adversos que suceden en las diferentes áreas. El caso particular de este estudio es el área de hospitalización de la IPS Comfamiliar Risaralda, ubicada en la ciudad de Pereira. Para la ejecución de este trabajo, se contó con la colaboración del área de calidad, dirección médica y dirección administrativa de la IPS, ya que fueron estos, los que suministraron toda la información necesaria en una base de datos con los eventos adversos ocurridos en el área de hospitalización, y discriminada por fecha, tipo de evento, edad del paciente, género, clase de evento, descripción del mismo, y las respectivas observaciones, entre otros. Posteriormente facilitaron la base de datos con los costos de los medicamentos, dispositivos y el recurso humano requerido para la atención de cada uno de los eventos adversos. Con toda la información reunida, se procedió a analizar, clasificar y completar la misma, en Excel, con el fin de sintetizarla en una matriz que fue diseñada exclusivamente con el propósito de establecer claramente el costo asistencial de cada uno de los eventos adversos y los componentes de este, según las variables allí establecidas. Tales como, el recurso humano, los medicamentos y dispositivos, el o los procedimientos, las ayudas diagnósticas y la hotelería hospitalaria. De igual forma, se diseñó una base de datos en Access como herramienta de trabajo para la IPS, con el fin de que esta sirva como capturador de los eventos adversos que suceden día a día, además que presente los informes en distintas áreas de la IPS y formas según lo requiera la administración de la IPS. Se encontró que los eventos adversos más costosos para la IPS son los asociados al cuidado médico, de enfermería y los desalojos. Además que dichos eventos representan el uno por ciento (1%) del costo asistencial del área de hospitalización.This paper refers to the study of problems faced by some health services institutions (HSI) in Colombia, which is the lack of knowledge about adverse events occurring in different areas. This particular study was made on the hospitalization area of the HSI Comfamiliar Risaralda, located in the city of Pereira. This study was made in cooperation with the quality area, medical management area and the administrative direction area of the HSI. They were the ones who provided all necessary information in a database of the adverse events occurred in the hospitalization area, all information was discriminated by date, event type, patient age, gender, type of event, description, and the respective observations, among others. Subsequently they provided another database with the costs of medications, devices and the required human resource, of each adverse event. With all the information gathered, we proceeded to analyze, categorize and complete the information in Excel, in order to synthesize a matrix that was designed exclusively for the purpose of delivering the care cost the adverse events and its components, with the respective variables, such as, human resources, medications and devices, procedures, diagnostic aids, and hospital accommodation. Similarly, we designed a database in Access as a working tool for the HSI, so that this serves as a basic point for adverse events that happen every day, and to deliver the reports in different areas of the HSI and every form required by the administration of the HSI. It was found that the most expensive adverse events for the HSI are associated to doctors and nursing health care, and evictions. In addition, these events represent one percent (1%) of the cost of hospital care at the hospitalization area

Importancia del ejercicio físico en el anciano frágil

El síndrome de la fragilidad se define como un estado de vulnerabilidad que conlleva un incremento en el riesgo de eventos adversos y discapacidad en los ancianos. Es una condición cuyas causas y fisiopatología resulta compleja. Con el envejecimiento , la potencia muscular se deteriora de forma más precoz que la fuerza muscular y en poblaciones frágiles la potencia se asocia de forma más significativa con la capacidad funcional que fuerza muscular. En la actualidad , incluso en los más ancianos , los programas de entrena-miento multicomponente constituyen las intervenciones más relevantes para enlentecer la discapacidad y otros eventos adversos , especialmente aquellos donde los ejercicios de fuerza se acompãnan de otros ejercicios a altas velocidades dirigidos a mejorar la potencia muscular. Además , estos programas resultan intervenciones eficaces en otros dominios de la fragilidad como el deterioro cognitivo y las caídas. En el anciano frágil , el ejercicio físico debería prescribirse de forma progresiva , con un plan individualizado y con la misma exactitud que otros tratamientos médicos.Universidad de Málaga. Campus de Excelencia Internacional Andalucía Tech

Influencia de la autoinmunidad en la evolución del hipotiroidismo subclínico en la gestación y aparición de eventos adversos obstétricos y perinatales.

[ES] Introducción: El impacto del hipotiroidismo subclínico (HSC) y presencia de autoinmunidad tiroidea positiva (ATP) sobre los resultados obstetricos y perniatales no ha podido ser bien definida debido a la gran variabilidad obtenida en los diversos estudios. Sin embargo, este continua siendo un tema de gran debate, puesto que el conocimiento de dicho impacto podria definir de forma más precisa la necesidad de un cribado universal e indicación de tratamiento en aquellas mujeres afectadas por esta patología. Objetivo: Evaluar la aparición de eventos obtétricos y perinatales adversos en mujeres diagnosticadas durante la gestación de hipotiroidismo subclínico y su posible relación con la presencia de autoinmunidad. Sujetos y Métodos: estudio de cohortes retrospectivo realizado en 108 mujeres con HSC (TSH entre 4,20 y 10 μU/mL con T4L normal), diagnosticado en el primer trimestre del embarazo y con posterior seguimiento del embarazo, parto y postparto. Se analizaron parámetros epidemiológicos y clínicos y se relacionaron con complicaciones obstétricas y perinatales en función de la presencia de autoinmunidad tiroidea positiva. Resultados: la edad media de las pacientes fue de 32 años. El 13,9% de las gestantes presentaban ATP y este evento únicamente demostró tener relación estadísticamente significativa con los valores de TSH registrados durante el primer trimestre (p=0,028). El resto de eventos adversos analizados no demostraron tener asociación estadísticamente significativa con la presencia de ATP. Conclusiones: en nuestro medio las pacientes con HSC y ATP presentan niveles aumentados de TSH durante el primer trimestre. Sin embargo, la presencia de autoinmunidad tiroidea no condiciona la aparición de eventos adversos obstétricos y perinatales estudiados. Al haber sido todas las mujeres de nuestro estudio tratadas con levotiroxina no podemos conocer el posible beneficio de esta actuación

Desnutrición en adultos mayores de 65 años

La desnutrición es una condición patológica frecuente en los adultos mayores de 65 años que se relaciona con un aumento del riesgo de sufrir complicaciones y eventos adversos y cuenta con importantes repercusiones económicas en el ámbito sanitario. A pesar de ello, existe falta de concienciación y medidas diagnósticas por parte del personal sanitario para su identificación y tratamiento.Grado en Enfermerí

Indicadores de resultados da assistência: análise dos eventos adversos durante a internação hospitalar

This quantitative, retrospective study aimed to characterize adverse events (AE) in Intensive Care Units (ICU), Semi-Intensive Care Units (SCU) and Inpatient Units (IU), regarding nature, type, day of the week and nursing professionals / patient ratio at the moment of occurrence; as well as to identify nursing interventions after the event and AE rates. The study was performed at a private hospital in the city of São Paulo, Brazil. Two hundred twenty-nine AE were notified. The predominant events were related to nasogastric tubes (NGT) (57.6%), followed by patient fall (16.6%) and medication errors (14.8%). The nursing professionals /patient ratio at the moment of the event was 1:2 for the ICU, 1:3 for the SCU and 1:4 for the IU. A similar distribution was observed for the other days of the week. The nursing interventions were: repositioning the NGT (83.2%) and communication of the occurrence to the physician in case of medication errors (47.6%) and falls (55.2%). The highest AE rate was related to NGT.Estudio cuantitativo, retrospectivo que determinó las características de las situaciones adversas (SA) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Cuidados Semi-intensivos (UCS) y Servicio de Hospitalización (SH), en cuanto su naturaleza, tipo, día de la semana y la relación numérica trabajador / paciente. Asimismo, se identificó las intervenciones de enfermería y se calculo la tasa para SA. Realizado en un hospital privado de la ciudad de São Paulo. Se notificaron 229 SA, predominando los relacionados con la sonda nasogástrica (SNG) (57,6%), caídas (16,6%) y administración de medicamento (14,8%). La relación trabajador / paciente por día fue de 1:2 en UCI, 1:3 en UCS y 1:4 en SH. Las intervenciones de enfermería frente a estas situaciones fueron la recolocación de SNG (83,3%), la información al médico tanto en los casos de errores de medicación (47,6%), como en caídas (55,2%). La mayores tasas fueron observadas para los casos de SNG.Estudo quantitativo, retrospectivo, objetivou caracterizar eventos adversos (EA) nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Semi-Intensiva (USI) e de internação (UI) quanto à natureza, tipo, dia da semana e relação funcionário/paciente no momento da ocorrência; identificar as intervenções dos enfermeiros após o evento e as taxas de EAs. Foi realizado em um hospital privado do município de São Paulo. Foi notificado o total de 229 EAs. Predominaram eventos relacionados à sonda nasogástrica (SNG) (57,6%), seguidos por queda (16,6%) e administração de medicamentos (14,8%). A relação funcionário/paciente, no momento do evento, era de 1:2 na UTI, 1:3 na USI e 1:4 na UI. Houve distribuição semelhante de ocorrências nos diferentes dias da semana. As intervenções de enfermagem foram recolocações da SNG (83,3 %) e comunicação da ocorrência ao médico nos casos de erros de medicação (47,6%) e queda (55,2%). A maior taxa de EAs foi relacionada à SNG