Outcome bei Thrombektomie mittels Stentretriever mit Aspiration versus alleinige Aspiration bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, behandelt im UKGM Marburg im Zeitraum von 2012 bis 2019.

Abstract

Der Schlaganfall gehört Deutschland- sowie Weltweit zu den zu den dritthäufigsten Todesursachen (Roth et al., 2018). Die Entwicklung der Schlaganfalltherapie entwickelte sich über intravenöse Lysetherapie bis zum Aspirations- und Stentretrieversystem. Nachdem Studien gute Rekanalisierungsergebnisse bei geringer Komplikationsrate nachwiesen, wurde das Lysezeitfenster entsprechend angepasst und von 4,5 auf 6 Stunden erweitert. Bei der mechanischen Thrombektomie wurde nach Auswertung verschiedener Studien dem Solitair- gegenüber dem Merci Retriever den Vorzug gegeben. Die Aspiration gilt als Alternative zum Stentretriever. Insgesamt sollte mit dieser Promotionsarbeit ausgewertet werden, ob unter Verwendung von Stentretriever oder Aspiration ein signifikant besseres Outcome erzielt werden kann, gemessen am mRS nach 90 Tagen und am NIHSS bei Entlassung. Dazu wurden die Patientendaten innerhalb eines Zeitraumes von 2012-2019 gesammelt und analysiert. Darüber hinaus wurden die Ausgangsparameter der Patienten erfasst (Alter zum Interventionszeitpunkt, Geschlecht, NIHSS bei Aufnahme, ASPECTS etc.). Dadurch konnte zusätzlich untersucht werden, ob diese Parameter ebenfalls Einfluss nahmen auf das Outcome. Nach Auswertung der erhobenen Daten ist eine erfolgreiche Rekanalisation (TICI ≥2b) bei 87,4% bei der Verwendung des Stentretrievers und bei 60,0% (Tabelle 27) der Patienten mit Aspirationsmethode zu konstatieren, das Ergebnis ist mit p=0,002 statistisch signifikant. Die Stentretrievermethode zeigt dabei deutlich bessere Ergebnisse in der Rekanalisierung. Das Outcome gemessen am mRS nach 90 Tagen und am NIHSS nach Entlassung bei Verwendung des Stentretrievers (mittlerer Rang für den mRS beim Stentretriever: 76,66; vs. Aspiration: 98,02. Mittlerer Rang für den NIHSS beim Stentretriever: 58,39 vs. Aspiration: 80,71) ist ebenfalls besser, das Ergebnis ist mit 0,041 für den mRS und 0,016 für den NIHSS statistisch signifikant (Tabelle 28). 79 Die Zeiten für die DGPT liegen im Durchschnitt bei 83 Min. und somit im Zielbereich von <90 Min. Auch die DNT liegt im Zielbereich mit einem Median von 30 Min. und einem Mittelwert der unter 60 Min. liegt. Da die Rekanalisationszeit (≤60 Min. vs. >60 Min.) in der vorliegenden Untersuchung keinen Einfluss auf den NIHSS und mRS zeigte, sollte versucht werden, andere Zeitparameter zu verbessern. Die Zeit vom Symptombeginn bis zur Ankunft in der Klinik sowie die zügige Verlegung externer Patienten in ein größeres Zentrum mit Interventionsbereitschaft können das Langzeitoutcome positiv beeinflussen. Alternativ könnte zur Behandlung von Patienten, bei denen ein relativ großer Zeitraum zwischen Symptombeginn und Klinikaufnahme besteht, das Zeitfenster der mechanischen Thrombektomie erweitert werden. Studien wie die DAWN und DEFUSE- 3 zeigen, dass auch Patienten mit länger zurück liegendem Infarkt (6-24 Std.) von einer mechanischen Thrombektomie profitieren. In dieser Arbeit erwies sich ein Bridging mit rtPA statistisch signifikant für die Verbesserung des NIHSS. Untersuchungen haben bereits gezeigt, dass eine vorausgegangene i.v. Lyse das Outcome verbessert. Andere Studien wie die MR CLEAN NO-IV und SWIFT DIRECT, die im Jahr 2021 begonnen wurden, prüfen mit ihren Untersuchungen, inwiefern eine Therapie mit MT und i.v. Lyse einer alleinigen MT überlegen ist. Das Patientenkollektiv der vorgelegten Arbeit hat - bezogen auf den NIHSS bei Aufnahme und ASPECTS – nicht in allen Bereichen die Ausgangsparameter, wie sie in den Vergleichsstudien vorliegen. Im Vergleich zu den anderen Studien unterscheiden sich die Patienten aus Marburg bezogen auf das Langzeitoutcome und zeigen hier schlechtere Werte. Eine Erklärung hierfür sind die höheren postinterventionellen Komplikationsraten am UKGM. Besonders hoch war die Rate der Pneumonien am UKGM. Trotz der höheren Komplikationsrate zeigen sich gute klinische Ergebnisse, so lag der NIHSS bei Aufnahme bei 17,9 und nach der Entlassung bei 9,6 (Tabelle 14). Insgesamt starben nur 26,7% der Patienten (Tabelle 25). 80 Nach Maßgabe der hier erhobenen Daten die mechanische Thrombektomie mittels Stentretriever und i.v. Lysetherapie eine erfolgreiche, sichere und wenig invasive Therapie bei ischämischen Schlaganfällen im vorderen Stromgebiet.Stroke is one of the three leading causes of death in Germany as well as worldwide (Roth et al., 2018). The development of stroke therapy progressed from intravenous thrombolysis to aspiration and stent retriever systems. After studies demonstrated good recanalization rates with low complication rates, the thrombolysis time window was adjusted accordingly and extended from 4.5 to 6 hours. In mechanical thrombectomy, various studies favored the Solitaire retriever over the Merci retriever. Aspiration is considered an alternative to the stent retriever. Overall, the aim of this doctoral thesis was to evaluate whether the use of a stent retriever or aspiration leads to a significantly better outcome, measured by the modified Rankin Scale (mRS) after 90 days and the NIH Stroke Scale (NIHSS) at discharge. For this purpose, patient data were collected and analyzed over a period from 2012 to 2019. In addition, baseline parameters of the patients were recorded (age at the time of intervention, sex, NIHSS on admission, ASPECTS, etc.). This also made it possible to investigate whether these parameters influenced the outcome. After evaluation of the collected data, successful recanalization (TICI ≥ 2b) was observed in 87.4% of patients treated with the stent retriever and in 60.0% of patients treated with the aspiration method (Table 27); this result is statistically significant with p = 0.002. The stent retriever method thus shows clearly superior recanalization results. The outcome measured by the mRS after 90 days and the NIHSS at discharge with the use of the stent retriever (mean rank for the mRS with stent retriever: 76.66 vs. aspiration: 98.02; mean rank for the NIHSS with stent retriever: 58.39 vs. aspiration: 80.71) is also better; the results are statistically significant with p = 0.041 for the mRS and p = 0.016 for the NIHSS (Table 28). The mean door-to-groin puncture time (DGPT) was 83 minutes and thus within the target range of < 90 minutes. The door-to-needle time (DNT) was also within the target range, with a median of 30 minutes and a mean value below 60 minutes. Since recanalization time (≤ 60 min vs. > 60 min) showed no influence on the NIHSS and mRS in the present study, efforts should be made to improve other time parameters. The time from symptom onset to arrival at the hospital, as well as the rapid transfer of external patients to a larger intervention-ready center, can positively influence long-term outcome. Alternatively, for patients in whom a relatively long period has elapsed between symptom onset and hospital admission, the time window for mechanical thrombectomy could be expanded. Studies such as DAWN and DEFUSE-3 show that patients with a longer time since infarction (6–24 hours) can also benefit from mechanical thrombectomy. In this study, bridging therapy with rtPA proved to be statistically significant for improving the NIHSS. Previous studies have already shown that prior intravenous thrombolysis improves outcome. Other studies such as MR CLEAN NO-IV and SWIFT DIRECT, which were initiated in 2021, are investigating to what extent a combination of mechanical thrombectomy and intravenous thrombolysis is superior to mechanical thrombectomy alone. With regard to NIHSS at admission and ASPECTS, the patient cohort of the present study did not match the baseline parameters reported in the comparative studies in all areas. Compared to the other studies, patients from Marburg differed with regard to long-term outcome and showed poorer results. One explanation for this is the higher rate of post-interventional complications at UKGM. The rate of pneumonia in particular was high at UKGM. Despite the higher complication rate, good clinical results were observed: the NIHSS was 17.9 on admission and 9.6 at discharge (Table 14). Overall, only 26.7% of patients died (Table 25). Based on the data collected in this study, mechanical thrombectomy using a stent retriever and intravenous thrombolytic therapy represents a successful, safe, and minimally invasive treatment for ischemic strokes in the anterior circulation