Prise en compte du "facteur humain" dans les études de dangers de barrages d'EDF

Abstract

International audienceSince the early days of the industrial era, human performance and human error have played a key role in industrial processes. The way people are trained, the way they work, the way they organize themselves and their working conditions have progressed just as much as the various technologies and the perception of human issues. The world of dams is no exception to these changes. In hazard studies (EDD for the French Etudes de Dangers), inappropriate human actions can constitute initiating events (EI for the French Evènement Initiateur) to the central dreaded event (ERC for the French Evènement Redouté Central). This may be the case, for example, of an untimely valve opening, leading to dangerous phenomena, or of valve non-openings contributing to the attainment of a vulnerability or danger rating. In first-generation SDEs, these initiating events were referred to as “human error”, and the analysis focused on identifying possible errors that could have been committed by the responder. This reductionist approach focuses on the individual as the source of error, ignores social and organizational parameters, and overlooks the fact that, while human beings can make mistakes, they are also capable of overcoming situations in certain configurations. In second-generation ESDs, hazards involving the human factor are referred to as “Socio-Organizational and Human initiating event” (EI SOH). To rate the probability of occurrence of these initiating events, EDF has devised a specific method for dams. This method, known as “ECHO” (Evaluation et Cotation des dimensions Humaines et Organisationnelles) is conceptually inspired by James Reason's work on organizational accidents, and practically by Erik Hollnagel's CREAM method, which postulates that the failure of an action depends on the conditions under which it is carried out. This paper begins with an overview of the history of taking the human factor into account, followed by the genesis of the ECHO method and its main methodological principles (in particular, the 9 dimensions observed in the field and the approach used to propose a rating for SOH hazards). Lastly, future areas for improvement are discussed.>Depuis l'origine de l'aire industrielle, la prise en compte de la performance et de l'erreur humaine dans les processus industriels a fortement évolué. La manière d'être formé, de travailler, de s'organiser ainsi que les conditions de travail ont progressé tout autant que les différentes technologies et que la perception des enjeux humains. L'univers des barrages n'échappe pas à ces évolutions. Dans les études de dangers (EDD), les actions humaines inappropriées peuvent constituer des évènements initiateurs (EI) à l'évènement redouté central (ERC). Cela peut être, par exemple, le cas d'une ouverture intempestive de vanne, induisant des phénomènes dangereux ou bien des non-ouvertures de vanne contribuant à l'atteinte d'une cote de vulnérabilité ou de danger. Dans les EDD de première génération, ces évènements initiateurs étaient appelés « Erreur humaine » et l'analyse se focalisait sur la recherche des possibilités d'erreurs pouvant être commises par l'intervenant. Cette approche réductrice focalise sur l'individu comme source d'erreur, ne tient pas compte des paramètres sociaux organisationnels et oublie que si l'homme est capable de commettre des erreurs, il est aussi capable de rattraper des situations dans certaines configurations. Dans les EDD de deuxième génération, les EI impliquant le facteur humain sont appelés « Evènement Socio-Organisationnel et Humain » (EI SOH). Pour parvenir à coter la probabilité d'occurrence de ces évènements initiateurs EDF a conçu une méthode spécifique aux barrages. Cette méthode, baptisée « ECHO » (Evaluation et Cotation des dimensions Humaines et Organisationnelles) s'inspire, sur le plan conceptuel, des travaux de James Reason sur les accidents organisationnels et sur le plan pratique, des travaux d'Erik Hollnagel avec la méthode CREAM qui postule que la défaillance de l'action dépend des conditions dans lesquelles elle est réalisée. Cette communication présente tout d'abord un historique de la prise en compte du facteur humain, puis la genèse de la méthode ECHO, ses grands principes méthodologiques (en particulier les 9 dimensions qui sont observées sur le terrain et l'approche qui permet de proposer une cotation des EI SOH). Enfin, les axes d'amélioration future sont discutés