Konzeptionelle und empirische Fragen der Krankheitsauswahl im Kontext der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs in der GKV

Abstract

Gemäß § 31 Abs. 1 Risikostrukturausgleichs-Verordnung (RSAV) soll sich das Versichertenklassifikationsmodell für den morbiditätsorientierten RSA an 50-80 Krankheiten orientieren. Dabei sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten berücksichtigt werden, bei denen die Leistungsausgaben der Versicherten im Mittel 50 % über den durchschnittlichen Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liegen. Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein. Der Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement (Direktor: Prof. Dr. Jürgen Wasem) hat in Kooperation mit der CAREM GmbH ein Forschungsvorhaben durchgeführt, mit dem eine Liste von 50-80 Krankheiten für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich in der GKV entwickelt wurde. Für das Forschungsprojekt stand eine repräsentativer Individualdatensatz von rd. 3,2 Mio. Versicherten bei einer überregional tätigen Krankenkasse zur Verfügung. Die Begriffe der chronischen und schwerwiegenden Erkrankung wurden mittels systematischer Literaturrecherchen, der Definition in anderen Bereichen der GKV sowie einem Expertenworkshop operationalisiert. Es gibt keine einheitlichen Definitionen. Insgesamt erscheint es sachgerecht, chronischen Erkrankungen die folgenden Merkmale zuzuschreiben: ... --