Επίδραση του είδους της αναισθησίας στην εμφάνιση μετεγχειρητικής νοητικής δυσλειτουργίας στους ηλικιωμένους

Abstract

Postoperative disturbances of mental function are a very common complication of elderly patients undergoing major surgery, with a prevalence of 5-50%. The predisposing factors of this phenomenon are not well investigated. The aim of this study was to examine a) whether the type of anaesthesia (regional or general) affects the incidence of delirium and the recovery of gross mental function with the use of DSM IV criteria for delirium and the Mini Mental State Examination respectively, during the immediate postoperative period and b) the effects of the type of anaesthesia on the incidence of early (at one week) and late (at three months after surgery) Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD) with the use of four psychometric tests: Visual Verbal Learning Test - VLT, Concept Shifting Task - CST, Stroop Color Word Test - STR and Letter-Digit Coding Test - LDC. Forty seven patients aged over 60 undergoing surgery that could be performed under regional or general anaesthesia were included in the study. The patients that entered the study were randomized into two groups to receive either regional or general anaesthesia. Times of psychometric assessment: All patients were subjected to the aforementioned tests on the preoperative day. The incidence of delirium and the gross mental status of the patients, as assessed with the MMSE, during the first three postoperative days were recorded. Concerning the incidence of POCD, the patients were subjected to VLT, CST, STR and LDC tests at the end of the first week and at three months after the operation. Postoperative Cognitive Dysfunction was defined as the significant decline on at least two postoperative psychometric tests. The incidence of delirium during the first three postoperative days was 19% (14-24%). The factors that were found to be significant for the development of delirium were pre-existing cardiovascular disease (P = 0.025) and a high level of education (P = 0.02). Overall, during the first three postoperative days, the mean Mini Mental State Examination score decreased significantly (p £ 0.0008). However, this decline was very significant only in patients assigned to receive general anaesthesia (p < 0.00001) compared to regional. The incidence of early POCD was 21.3% (13.3-29.3%). The incidence of early POCD was significantly greater after general anaesthesia (32% [15 - 49%]) compared to regional anaesthesia (5,3% [0,3-10,3%]) (p =0.034). Also, the duration of anaesthesia of more than two hours and a significant decline on at least one postoperative MMSE were related to early POCD (p = 0.0032 and P =0.02 respectively). Three patients that underwent general anaesthesia developed late POCD (7% [2 -12%]). In conclusion, patients with a history of pre-existing cardiovascular disease developed postoperative delirium more frequently. Delirium in the postoperative period in most cases was a mild disturbance of behavior that recovered without any special intervention. The mental function of patients undergoing major non-cardiothoracic surgery recovered earlier after regional anaesthesia. The incidence of early Postoperative Cognitive Dysfunction was lower after regional anaesthesia and the same trend was seen for late POCD.Οι ηλικιωμένοι ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις εμφανίζουν κατά τη μετεγχειρητική περίοδο νοητικές διαταραχές σε ποσοστό 5-50%. Παρά το μεγάλο όγκο μελετών που υπάρχει οι αιτιολογικοί παράγοντες αυτού του φαινομένου δεν έχουν διερευνηθεί πλήρως. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει: α) εάν το είδος της αναισθησίας (περιοχική ή γενική) επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης συγχυτικου-διεγερτικού συνδρόμου και την επάνοδο των αδρών νοητικών λειτουργιών κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, με βάση τα κριτήρια DSM IV του συγχυτικου-διεγερτικού συνδρόμου και τις επιδόσεις στη Βραχεία Δοκιμασία για τον Έλεγχο της Νοητικής Κατάστασης (MMSE) και β) την επίδραση του είδους της αναισθησίας στη συχνότητα εμφάνισης Μετεγχειρητικής Νοητικής Δυσλειτουργίας πρώιμα (στο τέλος της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας) και όψιμα (τρεις μήνες μετεγχειρητικά) με τη χρησιμοποίηση των ψυχομετρικών δοκιμασιών Οπτικής Ανάκλησης Λέξεων VLT, Μετατόπισης της Προσοχής Ανάμεσα σε Έννοιες CST, Παρεμβολής Χρωμάτων-Λέξεων STR και Αντικατάστασης Γραμμάτων-Αριθμών LDC. Μελετήθηκαν 47 ασθενείς άνω των 60 ετών που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένες μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις οι οποίες μπορούσαν να διεξαχθούν είτε υπό περιοχική είτε υπό γενική αναισθησία. Οι ασθενείς που επιλέχθηκαν τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες ώστε να υποβληθούν είτε σε περιοχική είτε σε γενική αναισθησία. Χρόνοι διενέργειας των ψυχομετρικών δοκιμασιών: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν στις προαναφερθείσες ψυχομετρικές δοκιμασίες την προεγχειρητική μέρα. Στη συνέχεια ελέγχθηκε η εμφάνιση συγχυτικου-διεγερτικού συνδρόμου και έγινε σύγκριση της βαθμολογίας της MMSE κατά τις τρεις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες σε σχέση με την προεγχειρητική ώστε να διερευνηθεί η επίδραση του είδους της αναισθησίας στην επάνοδο των αδρών νοητικών λειτουργιών. Όσον αφορά την εμφάνιση Μετεγχειρητικής Νοητικής Δυσλειτουργίας, οι ασθενείς υποβλήθηκαν στις δοκιμασίες VLT, CST, STR και LDC στο τέλος της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας και τρεις μήνες μετά το χειρουργείο. Ως Μετεγχειρητική Νοητική Δυσλειτουργία (ΜΝΔ) ορίστηκε η σημαντική επιδείνωση σε δυο τουλάχιστον ψυχομετρικές δοκιμασίες σε σχέση με τις προεγχειρητικές επιδόσεις . Η συχνότητα εμφάνισης συγχυτικου-διεγερτικού συνδρόμου κατά τις τρεις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες ήταν 19% (14-24%). Από τους παράγοντες που διερευνήθηκαν οι μόνοι που σχετίστηκαν με την εμφάνιση συγχυτικου-διεγερτικού συνδρόμου ήταν το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (P = 0.025) και το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των ασθενών (P = 0.02). Η βαθμολογία στην MMSE μειώθηκε σημαντικά στο σύνολο των ασθενών κατά τις τρεις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες (P<0.001) και δεν επανήλθε στα προεγχειρητικά επίπεδα ούτε κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Η επιδείνωση αυτή ήταν σημαντική για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε περιοχική αναισθησία (P < 0.001). Από το σύνολο των ασθενών ποσοστό 21.3% (13.3-29.3%) εμφάνισε ΜΝΔ μία εβδομάδα μετεγχειρητικά. Οι ασθενείς της ομάδας της γενικής αναισθησίας εμφάνισαν πρώιμη ΜΝΔ σε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό (32% [15- 49%]) σε σχέση με αυτούς της ομάδας της περιοχικής αναισθησίας (5.3% [0.3-10.3%]) (p =0.034). Από τους παράγοντες που μελετήθηκαν για την εμφάνιση πρώιμης ΜΝΔ σημαντική επίδραση είχε επίσης η διάρκεια της αναισθησίας πάνω από δυο ώρες (P = 0.0031) καθώς και η σημαντική μείωση στη βαθμολογία σε τουλάχιστον μία μετεγχειρητική δοκιμασία MMSE (P =0.02). Όψιμες διαταραχές εμφάνισαν 3 ασθενείς (7% [2 -12 %]), που όλοι είχαν υποβληθεί σε γενική αναισθησία. Συμπερασματικά, το μετεγχειρητικό συγχυτικο-διεγερτικό σύνδρομο εμφανίστηκε σε ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και ως επί το πλείστον αποτέλεσε ήπια διαταραχή της συμπεριφοράς που υποχώρησε χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Οι νοητικές λειτουργίες ηλικιωμένων ασθενών που υποβλήθηκαν σε μείζονες μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις ανένηψαν γρηγορότερα μετά από περιοχική αναισθησία. Η περιοχική αναισθησία σχετίστηκε με μικρότερο ποσοστό εμφάνισης πρώιμης Μετεγχειρητικής Νοητικής Δυσλειτουργίας, τάση που παρατηρήθηκε και στην όψιμη Μετεγχειρητική Νοητική Δυσλειτουργία