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健保支付制度與分級轉診的落實

By 洪乙禎

Abstract

[[abstract]]在台灣實施全民健保前的公勞保時代,雖己具備分級轉診的雛形,但因基層診所和轉診醫院皆缺乏參與轉診的誘因,轉診制度並未全面施行。實施全民健保後,除了擴大健康保險的保障範圍、增加就醫可近性,也期望落實分級轉診。良好的分級轉診制度應包括:基層診所和醫院間的雙向轉診,但目前相關法規僅針對需求面設計了越級就醫加重部分負擔的規定。而醫師、醫療院所擁有的資訊優勢,使其除了扮演患者醫療決策的代理人、主導轉診決策,也是醫療服務的供給者。供給者的收益來自於對患者提供醫療服務,而轉診行為決定患者、亦是供給者收益的流動,因此分級轉診的落實與保險支付制度對醫師、醫療院所提供的財務誘因有絕對的關係。在轉診制度未落實下,患者為尋求適當的醫療照護,常直接往大醫院就醫,或在不同的科別、醫院間往返,皆耗費相當大搜尋成本。反觀落實轉診制度可節省這些資源的耗費,由醫生專業判斷而進行的轉診可提供患者更迅速、精準的治療,不只是節省金錢和時間成本,也對患者的福利有正面幫助。此外,轉診可促進各層級醫院的的專業分工,有助於供給者之間資源配置的內部效率。國內外文獻皆說明,醫師在轉診決策中居於主導地位,光加重部分負擔會使經濟弱勢者之財務負擔惡化,且良好的轉診處置應包含基層醫療和醫院間互相的轉診。所以,落實雙向轉診、達成分級就醫必需由健保的支付制度著手,給予基層醫療和醫院足夠的財務誘因。本計畫欲設計一伸展式賽局,描述患者、基層診所和大型醫院三方之互動。患者罹患疾病時,有基層診所和大型醫院兩種就醫選擇;診所面對患者可決定自行治療或轉診大型醫院;醫院面對轉診患者可選擇是否轉回原診所進行後續治療。在賽局的終點,三方的報酬將取決於醫療院所之生產效率、成本結構、及健保部分負擔、支付制度等因素。已知加重部分負擔不能改變醫療供給者的行為,且不利於所得分配效果,本計畫預計在現有部分負擔下,探討健保支付的內容與結構給予醫療院所進行轉診之財務誘因,提供健保局追求「雙向轉診」和「分級就醫」兩目標時一個思考的方向

Topics: 分級就醫, 轉診制度, 雙向轉診
Year: 2009
OAI identifier: oai:http://ir.lib.pccu.edu.tw/:987654321/870
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