"Communicação escripta feita á Sociedade de Medicina de Porto Alegre, na sessão ordinaria realisada a 25 de Maio de 1917"

von Bassewitz, E.

Portuguese

Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

130Esboço dum estudo clinico das chamadas "phosphaturias"Communicação escripta feita á Sociedadede Medicina de Porto Alegre, na sessão Of-dinaria realisada a 25 de Maio de 1917, peloDr., E. von Bassewitz.Numa rapida conversação que tive, ha pou-cos dias, com dois distinctos collegas aquipresentes, foi, por um delles, lembrado a con-veniencia de ventilar, no seio desta sociedade,a questão muito descurada e mal elucidadadas phosphaturias.Dado o caso desse mesmo problema me in-teressar de perto, pela grande frequencia comque tenho observado phosphaturias na minhaclientella, obrigando-me assim a um estudomais detalhado dos respectivos problemas pa-thogenicos e therapeuticos, assumi o compro-misso de iniciar a discussão pela leitura dumaresumida exposição clinica do assumpto.Essa promessa pretendo cumprir hoje, em-bora duma fôrma rudimentar e muito imper-feita. devido ao pouco tempo que tive dispo-nivel para a confecção do presente trabalho.Explicado assim as muitas deficiencias quellelle encontrareis e confiando na vossa bene-volencia. inicio a leitura do mesmo:Comprehende-se geralmente por phosphatu-ria a emissão duma urina turva, lactecente que,depositada, se recobre na superficie duma ver-dadeira membrana com reflexos, irisiados eque pela addição de acido acetico se tornaclara. Phenomeno bastante frequente é elleentretanto insu f ficientemente esclarecido. Arespeito da sua origem existem diversas edesencontradas theorias. sendo a mais aceitaa duma nevrose secretoria do rim, tal vez porque a phosphaturia é extremamente commumem psychopathas.Para poder constatar uma phosphaturia épreciso exa'minar as urinas immediatamenteapós a sua emissão, para evitar que sejam to-madas por phosphaturias genuinas as altera:-ções bacterianas tão precoces em urinas poucoacidas ou alcalinas e que dão lugar a frequen-tes erros de diagnostico. Os habituaes exa-mes de laboratorio com os seus multiples da-dos quantitativos minuciosos, servem, na qUeS-tão que hoj e nos occupa, só para enganos econfusões. Para poder diagnosticar uma phos-phaturia basta possuir a!guns tubos de ensaio,uma lampada á aleool, papel tornesol, acidoacetico e um microscopio.E' sabido que o anhydrido pnosphorico eli-minado pelas urinas é nella representado por2 especies de phosphatos. A primeira classeé constituido pelos phosphatos acidos, neutrose basicos de potassa e de sodio, que semprese acham dissolvidos na urina e que. prefazemmais ou menos 2/3 partes do acido phospho-rico excretado por via renal. A segunda clas-se e a dos phosphatos terrosos de caleio e demagnesia, aos quaes se acha ligado o 1/3 res-tante do acido phosphorico contido nas uri-nas. São puramente estes ultimosque occa-sionam a turvação e precipitação que caracte-risam a phosphaturia, pois elles se precipitamdesde que o gráo de acidez urina rio não lhespermitta con'servar-se em estado de solução.O acido phosphorico fôrma com estes alcalisterrosos, conforme a sua basicidade, 3 ordensde saes: acielos, neutros e basicos. Os saesacidos acham-se dissolvidos nas urinas acidas,porém, desde que estas se tornam alcalinasoccorre a trans formação nos respectivos saesbasicos insoluveis que, precipitando-se, for-mam um sedimento amorpho que permitte ca-racterisar a phosphaturia. Addicionando-Iheacido acetico, tornam-se saes acielos, soluveisna urina que, por isso, torna-se transparente.Exemplificamos: Junctando a uma urina cla-ra algo duma substancia alcalina, como potas-sa ou amoniaco, provoca-se, com isso, a for-mação dum precipitado de phosphatos basi-cos terrosos. Podemos, portanto obter, emqualquer tempo, uma urina com os caracteresela phosphaturica desde que neutralisamos asua acidez, isso porem, como claramente se131comprehende do exposto, sem que a quantí-dade de phosphatos tenha sido augmentada.Por taeto não nos assiste direito algum deconcluir pela existencia dum augmento dephosphatos numa urina turva e alcalina quese torna clara pela adição de acido acetico eisso mais ainda pelo facto já mencionado daexistencia de 2/3 partes do acido phosphoricourinario total na fôrma de saes soluveis depotassio e de sodio, que é impossivel avaliarpelo precipitado dos phosphatos terrosos.Phosphaturia não quer isso dizer que a quan-tidade de anhydrido phosphorico contido nu-ma urina sej a superior a norma physiolo-gica, como aliás em numerosíssimos casos aanalyse quantitativa o tem revelado.Uma vez estabelecida esta preliminar, cujaexposição me pareceu imprescindível, passo apropôr uma divisão clinica das phosphaturias,baseando-me exclusivamente nos gráos de in-tensidade que a enfermidade apresenta.A - Phosphaturia latente ou s1ibacidaA urina é transparente no acto da emissão,podendo apresentar reacções que variam defracamente acida a neutra e a alcalina. Fer-vendo-a, porém, torna-se branquicenta; turva-ção que desapparece com a addição de acidoacetico. Esta fôrma é frequentissima, mesmoem pessoas apparentando saúde perfeita; namaioria das vezes encontra-se, porém, signaesduma neurasthenia ou de outra desordem dosystema nervoso. Trabalhos intel1ectuaes pro-longados são tambem invocados como capazesde produzirem esta fôrma levissima de phos-phaturia.B - Phosphattwia 1nanifesta em 1.° gráoN el1a, a urina é sempre alcalina e a turva-ção lactecente já existe no acto da emissão,tornando-se mais intensa pelo aquecimento. Aaddição dum acido provoca o desprendimentode bolhas gazosas e a transparencia perfeitado liqui10, salvo os casos de albumínuria si-multanea ou da presença de leucocythos, de5perma ou de secretos prostaticos que o exa-me microscopico permitte revelar. O sedi-mento anorganico destas urinas é constituídopor granulos muito finos, amorphos, de côrâ,cinzentada. Esta fôrma é frequente em doen-tes com affecções das vias urinarias.c - Phosphaturia 1nanifesta e'/1'/, segundográo} com perturbações locaeso sedimento urinario, nesta fôrma, é cons-tituido por massas brancas amorphas, gra-nulosas, duras ao contacto, dando ao dedoa sensação duma argamassa. Os doentesreferem, em regra geral, que as suas uri-nas sahem ao principio ou no fim da micçãoem fôrma dum jacto leitoso, sendo a passa-gem dos descriptos concrementosinhos accu-sados por uma irritação mecanica passageirada urethra. E' que, nas pausas entre as mi-cções, os phophatos calcareos relativamentepesados contidos na urina, se accumulam nofundo da bexiga, sendo eleminados do modorecem elescripto, de accôrdo com a fôrma elorespectivo recipiente. Acidificando estas mi-nas, nota-se que essas massas se dissolvemcom maior ou menor facilidade, conforme aproporção de mucosidade que encerram, poisestas se oppõem a penetração do agente chi-mico. Não é raro, nesta fórma, a existenciade leucocythos e dum ou outro globulo ver-melho nas urinas, denunciando os insultos in-fringidos ao revestimento ephitelial das viasurinadas.D - Phosphaturialnanifesta e1n 3'° gráo. comconcreções renaes e vesicaesEsta fôrma mais grave das chamadas phos-phaturias apresenta-se com os caracteres cli-nicos, por demais conhecidos, das pyelites ecystites calculosas, de modo que me julgo dis-pensado insistir na sua descripção. Apenasquero lembrar que os concrementos phospha-turicos pódem existir longo tempo sem occa-sionar symptomas subj ectivos, de fórma quemuitos destes doentes se queixam mais de per'"turbações nervosas, que quasi nunca faltam,de que de sof frimentos urinarias. Complica-ções mterobianas frequentes aggravam, enh-e-tanto, sempre e com rapidez o quadro morbi-do, relativamente silencioso, das phosphatu-rias calculosas asepticas.Uma vez estabelecidas as fórmas ou moda-lidades clinicas das chamadas phosphaturias,passo ao problema da pathogenese destes es-tados, examinando rapidamente algumas dasdifferentes doutrinas que a este respeito exís-tem. Antes de mais nada convem, entretan-132 ARCHIVOS RIO-GRANDENSES DE MEDICINAto, procurar uma resposta satisfactoria á se-guinte pergunta que se impõe: De onde vêmestes phosphatos? Recordando comesinhasnoções de physiologia sobre o mecanismo dasecreção urinaria, voltarn á nossa mente os pa-radoxos phenomenos cuj a séde é a camadacortical do rim,. com a sua intrincada organi-sação histologica e o, ainda mais interessante,papel hiochimico das respectivas cellulas queretiram e transformam dum material alcalinoou neutro, qUé- é o sangue, um producto acido- a urina. E' de facil comprehensão que omaior ou menor gráo de alcalinidade do sangueinflue sobre a funcç~C' chimica especifica dascellulas renaes, variando o produdo, por ellaselaborado, em certos limites physiologicos, deaccôrdo com a capacidade funccional incons-tante das mesmas, sendo certas deficienciascorrigidas mercê a uma maior diluição e ra-pidez da corrente circulatoria. Um excessode alcalil1idade humoral, unido a um certogrão c1e miopragia renal, dá lugar a uma in-completa neutralisação do alcali sanguineo,traduzindo-se clinicamente por uma phospha-turia periodica, mais ou menos passageira.Comprehende-se assim perfeitamente a ori-gem alimentar de certas phosphaturias. To-dos nôs sabemos que a ingestão de certos ali-mentos augmenta a alcalinidade do serumsanguineo, diminuindo a acidez urinaria, queassim não pôde conter, em solução completa,todos os phosphatos terrosos que encerra. Des-ta 11atureza é a phosphaturia physiologica dosvegetarianos e herbivoros.Porém, não sÔl11ente estas causas alimenta-res, de facil reconhecimento, representam opapel etiogenetico exclusivo nas phosphatu-rias, sil1ão, tambem, certas perturbações dasfuncções gastrb-intestinaes, de preferencia asdêsordens motoras do apparelho digestivo queimpedem a acção elo succo gastrico sobre ochymo e o sangue. Exemplo desta classe dephosphaturias são aquellas que acompanhama atonia estomacal com hyperacidez, respecti-vamente o pylorospasmo, - causas eventuaesassignaladas. por Klemperer. V omitos incoer-civeis e repetidas lavagens do estomago pri-vam o organismo da maior parte do suecogastrico acido, originando assim, conformeSenator mosttotl, phosphaturia. A constipa-ção alviná· chronica, impedindo a eliminaçãode cal pelo intestino, poderá augmentar a ex-creção calcárea renal? Está tal vez nisto asolução etiologica das phosphaturias que com-plicam certas fôrmas de colite chronica.Quanto á origem medicamentosa de certasphosphaturias são de facil e immediata com-prehensão aquellas consecutivas ao uzo pro-longado de remedios alcalinos. Iwanoff af-firma, porém, que tambem a ingestão de aci-dos fortes provoca a excreção de cal dos teci-dos e com isso o apparecimento da phospha-turia.E assim já nos vamos approximando asup-posta existencia duma diathese acida calciu-rica, molestia constitucional analoga ao Dia-bete azoturico. Teissier queria attribuil-a aum excesso de acido lactico no sangue destesdoentes, esta theoria não tive, porém, a indis-pensavel confirmação experimental. Outrosautores invocam uma origem nervosa, outrosainda a consideram uma verdadeira anomaliafunccional primitiva das cellulas renaes in-cumbidas da funcção da uropoese chimica,theorias obscuras que estão longe de eluci-dar-nos sobre a origem do transtorno func-cional que nos occupa. Peyer, já em 1889,considerava a maior parte das phosphaturiascomo nevroses secretorias de origem reflexa,partindo de lesões anatomicas do apparelhogenito-urinario. Chegamos, desta fôrma, aodominio da urologia, onde concepções patho-geneticas ainda ma 1S estreitas são sustentadaspara explicar o grande numero de phospha-turicos entre os clientes que frequentam osserviços clinicos desta especialdiade. Recen-temente qualificou Orlowsky a phosphaturiados urinarias de verdadeira nevrose trauma-tica, originada por tratamento instrumentalpor demais intempestivo. Multiples exemplosparecem justificar semelhante theoria, entre-tanto hesito em admitti-Ia por acha-la pordemais estreita e em desaccôrdo com as mi-nhas proprias experiencias. Dedicando-me,ha annos, com preferencia á clinica syphilo-graphica e dermato-urologica, possuo porisso um amplo material casuistico a res-peito da phosphaturia em gonorrheicos. Emgrande parte presumo ser ella de origem ali-mental'; a dieta branda lacto-vegetal que es-tes doentes, em regra geral, observam e ain-da a abundante ingestão de aguas alcalinas,contribuem para augmentar a a1calinidade dosangue e para a consecutiva diminuição daacidez urinaria nestes doentes. EspeciaItllenteo leite, um elos alimelltos mais· ricos em cal,ARCHIVOS DE MEDICINA 133me parece ser contraindicado nestes casos;sendo mnitas vezes uma modificação dietéti-ca adequada de promptos resultados, pois aphosphaturia some-se de uma hora para ou-tra. Entretanto não é essa a causa de outrasphosphaturias em gonorrheicos chronicos. Re-correndo a usual colheita da urina em 2 ou3 porções, nota-se, ás vezes, differenças con-sideraveis na intensidade da turvação phos-phaturica destes liquidas, facto aliás já con-signado por Linstow, Oppenheim e outrosurologistas. A's vezes é a primeira porçãobastante clara e a ultima turva, - achei nes-tes casos, em regra geral, uma prostatite ca-tharrhal chronica, attribuindo a turvação daultima urina a sua mistura com liquido pros-tatico. Si examinarmos num doente com pros-tatorrhoea as ultimas gottas turvas que elimi-na no acto da micção, verificaremos com oauxilio do papel tornesol que são fortementealcalinas. A addição de acido acetico os acla-rêa e o exame microscopico revela que se tra-ta de phosphato basico amorpho de calcio. Aaddição de secreção prostatica á uma urinanormal, fracamente acida, dá a mesma os ca-racteres duma phosphaturia. Isso é aliás deaccôrdo com as investigações de Bering sobrea natureza chimica dos chamados corpos amy-laceos da prostata, que são constituidos de car-bonato de cal. Nos casos inversos em que alimpidez da ultima porção urinaria contrastacom a turvação da primeira, observei-a, emregra geral, em doentes com urethrite ante-rior e julgo que a causa seja o muco-pus emconj uncto com a secreção das glandulas mu-cíparas do canal urethral, que sendo de re-acção alcalina, originam esta phosphaturiaparcial. Si num caso de urethrite anterioraguda lavarmos a urethra com uma pequenaquantidade de agua destillada, recolhendo-acautellosamente, verificaremos que a mesmase tornou alcalina. Addicionando-Ihe uma pe-quena porção de urina hypoacida clara, veri-ficaremos frequentemente que a mesma seturva, devido a precipitação de phosphatosterrosos. Em todo caso tive algumas vezesnecessidade de recorrer a SupOSlçao pathoge-nica de Payer, sustentada por Oberlaender,Duering e outros, attribuindo a phosphatu riade certos gonorrheicos a uma irritação refle·xa do rim, pois não pude invocar outra causamais palpavel. Repugna-me, tambem, admittira hypotetica acção de toxinas gonococicas des-sas urinas turvadas por phosphatos, pois assimsendo deviam ser de igualou maior frequen-cia em clientella gynecologica, dado a enormefrequencia de gonococcias do apparelho geni-tal feminino. Entretanto ahi não se observa,nem de longe, igual frequencia de phosphatu-"rias o que, a meu ver, tira toda força a sup-posição pathogenetica recem citada.Sobre phosphaturias em doentes com affe-cções do derma nada encontrei na litteraturaque me foi dado compulsar. Entretanto te-nho observado na minha clinica que esta ano-malia urinaria é relativamente frequente emenerfmos com lesões pruriginosas da cutiscomo: eczemas chronicos, urticaria e outrasaffecções de origem vaso-motora. Concluípela existencia dum connexo casual destasphosphaturias com os processos pathologicosassentes na pelIe visto que a extincção dellesera acompanhada do desapparecimento dasphosphaturias. Parte destas observações fo-ram feitas em crianças com os symptomaspolymorphos ela eliathese exsudativa de Cer-ny; abstenho-me, porém, da invasão do cam-po ela pediatria propriamente dito por con-siderar-me pouco competente nesta especiali-dade. Acho, entretanto, que à capitulo dasphosphaturias deve ser de grande importanciapara a clinica infantil, dado as frequentes egraves perturbações nas trocas organicas phos-pho-calcareas em crianças. Verschere, em tra-balho aliás já antigo, publicou uma série decasos com lesões osseas, acompanhadas dephosphaturia. Num caso de oesteopsathyro-se, que tive occasião de observar ele perto,não puele entretanto verificar esta anomaliaurinaria.(Continuai

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