FLORES CUETO, WALTER

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 Caso Clínico 73 Kiru 4(2), 2007Carlos Cava Vergiú, Walter Flores Cueto, Aníbal Cárdenas SornozaFASE QUIRÚRGICAEl acceso al ápice se efectuará por medio de la osteotomía de la tabla cortical vestibular, produciendo una fenestración mínima indispensable para la labor quirúrgica (Fig.7). El tratamiento de la cavidad empieza con la remoción del tejido de granulación (Fig. 8), el cual se deposita en un recipiente estéril para su análisis anatomopatológico (Fig. 9), se hace un ligero raspado de la cavidad con una gasa estéril (Fig. 10), e irrigación profusa y constante con suero fisiológico al cual se le añadió previamente un antibiótico (Rifocina). FASE ENDODÓNCICAEn esta fase de la cirugía, preparamos los conductos radiculares empleando limas de calibres mayores a los convencionales debido a que nuestra finalidad ya no es la de llegar al ápice dentario, sino solamente realizar la excéresis de cualquier elemento intraconducto y alisar las paredes intrarradiculares para su correcta obturación. La obturación la realizamos con una sola unidad de  cono de gutapercha, usando como cemento de obturación, la Pasta FS.Para concluir realizamos el relleno de la cavidad con hueso bovino liofilizado debido a sus propiedades osteoconductoras, ideal para cavidades de gran dimensión5. Reposicionamos el colgajo y procedemos a la sutura con puntos simples con seda negra 3/0. Debido a que la lesión produjo la osteólisis de la cortical palatina, debemos colocar una placa de contención de acrílico previamente confeccionada, la cual fijamos a las piezas dentales a través de ligaduras metálicas.MEDICACIÓN E INDICACIONES POST OPERATORIA- Amoxicilina 500 mg VO cada 6 horas por 5 días.- Dexametasona 04 mg IM cada 12 horas por 2 días.- Ketorolaco 60 mg IM cada 12 horas por 2 días.- Antisépticos bucales a base de gluconato de clorhexidina al 0,12% por 2 semanas.- Dieta blanda.- Reposo absoluto por 48 horas y relativo por los siguientes 5 días.- Programación del paciente para control de la evolución y retiro de puntos a los 7 días posteriores a la intervención.- Programación del paciente para control de la evolución y retiro de placa de contención a los 14 días posteriores de la intervención.Figura 1: radiografía oclusal preoperatorio.                 Figura 2: anestesia local.Figura 3: apertura cameral.                                                     Figura 4: incisión. Kiru 4(2), 2007Extirpación de granuloma periapical, tratamiento de conductos y apicectomía en un solo acto quirúrgicoFigura 11: obturación de los conductos                       Figura 9: irrigación con suero fisiológicoFigura 7: extirpación de tejido granulomatoso estéril.Figura 5: levantamiento de colgajo vestibular.                          Figura 12: relleno de la cavidad con hueso liofilizado bovino.Figura 10: tratamiento de los conductos y limpieza de la cavidad.  Figura 8: recepción de muestra en recipienteFigura 6: fenestración en la tabla cortical. Kiru 4(2), 2007Carlos Cava Vergiú, Walter Flores Cueto, Aníbal Cárdenas SornozaFigura 13: vista del lecho quirúrgico con el relleno osteoconductor.                             Figura 15: vista intrabucal post-operatoria.      Figura 14: colocación de placa palatina palatina fijada con ligaduras alámbricas.Figura 16: radiografía oclusal post-operatoria.El tratamiento de los conductos radiculares puede realizarse previamente al acto quirúrgico, para lo cual el cirujano debe considerar el grado de dificultad de la cirugía, y anticipar la capacidad del equipo para incluir el tratamiento de los conductos radiculares el mismo día de la extirpación del granuloma. Si se realiza la endodoncia de las piezas afectadas en una cita previa a la cirugía, el día de la extirpación de granuloma, también se procederá a la apicectomía y la obturación retrógrada de las piezas tratadas con endodoncia. La técnica de regeneración ósea guiada del defecto creado durante la cirugía apical6 está indicada en la prevención de una invaginación antiestética, sobre todo si se trabaja en el sector anterior de la boca. El usar o no material de relleno puede entrar en discusión de acuerdo con el requerimiento y posibilidad de adquisición del paciente. Colocar una placa acrílica como contención de los tejidos palatinos, está indicada cuando se ha perdido hueso palatino. De acuerdo con el tamaño de la pérdida de hueso podría obviarse el empleo de la misma. No colocar placa palatina no sólo puede producir una alteración estética, sino que puede repercutir en funciones como la fonación o la masticación.CONCLUSIONESEl tratamiento de conductos antes o después del tratamiento quirúrgico de una lesión periapical7, es una opción multidisciplinaria que definitivamente no pierde validez. Sin embargo existen circunstancias específicas, en las que es posible realizar quirúrgicamente ambos tratamientos.RECOMENDACIONESSometer al paciente a múltiples sesiones es una posibilidad que tampoco puede descartarse; sin embargo para reducir el número de intervenciones y realizar un procedimiento de esta naturaleza en una sola sesión, no sólo se requiere de una destreza individual de cada uno de los miembros del equipo quirúrgico, sino también contar con ambientes donde se pueda realizar procedimientos siguiendo un protocolo estricto de bioseguridad; asimismo,  el equipo auxiliar –de gran importancia– debe guardar un comportamiento con la misma rigidez de los propios cirujanos, lo que permite mantener la cadena de asepsia.  Artículo Original 77 

EXTIRPACION DE GRANULOMA PERIAPICAL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

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