Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie nowych jednostek chorobowych i pojęć, które ostatnio pojawiły się w raportach patologicznych, a także prezentacja ich konsekwencji terapeutycznych. Nowa klasyfikacja WHO wyróżnia m.in. raka naciekającego bez specjalnego typu, który nie definiuje konkretnej jednostki morfologicznej, a raczej grupę nowotworów bez wystarczających wspólnych cech charakterystycznych. W grupie rozrostów zrazikowych nowa klasyfikacja uwzględnia następujące jednostki morfologiczne: rak zrazikowy in situ klasyczny i pleomorficzny oraz atypowy rozrost zrazikowy. W grupie rozrostów przewodowych klasyfikacja WHO wyróżnia m.in. zwykły (nieatypowy) rozrost nabłonka przewodowego, zmiany walcowatokomórkowe oraz atypowy rozrost nabłonka przewodowego. Ponadto w grupie rozrostów mezenchymalnych podścieliska gruczołu piersiowego należy wymienić rzekomonaczy­niowy rozrost podścieliska (PASH). Autorzy omawiają wymienione jednostki i charakteryzują ich znaczenie kliniczne

Ryś, Janusz

Sas-Korczyńska, Beata

Wysocka, Joanna B.

Wysocki, Wojciech M.

Polish

Via Medica Journals

328Artykuł przeglądowyBiuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego NOWOTWORY2017, tom 2, nr 4, 328–331© Polskie Towarzystwo OnkologiczneISSN 2543–5248www.biuletyn.nowotwory.edu.pl1Zakład Patomorfologii Nowotworów, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie2Klinika Onkologii, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie3Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w KrakowieArtykuł w wersji pierwotnej:Wysocka JB, Ryś J, Sas-Korczyńska B, Wysocki WM. Selected abbreviations and new terms in breast pathology — a guide for clinicians. NOWOTWORY J Oncol 2017; 67: 257–260.Należy cytować wersję pierwotną.Wybrane skrótowce i nowe pojęcia we współczesnej patologii piersi  — przewodnik dla klinicystówJoanna B. Wysocka1, Janusz Ryś1, Beata Sas-Korczyńska2, Wojciech M. Wysocki3Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie nowych jednostek chorobowych i pojęć, które ostatnio pojawiły się w raportach patologicznych, a także prezentacja ich konsekwencji terapeutycznych. Nowa klasyfikacja WHO wyróżnia m.in. raka naciekającego bez specjalnego typu, który nie definiuje konkretnej jednostki morfologicznej, a raczej gru-pę nowotworów bez wystarczających wspólnych cech charakterystycznych. W grupie rozrostów zrazikowych nowa klasyfikacja uwzględnia następujące jednostki morfologiczne: rak zrazikowy in situ klasyczny i pleomorficzny oraz atypowy rozrost zrazikowy. W grupie rozrostów przewodowych klasyfikacja WHO wyróżnia m.in. zwykły (nieatypowy) rozrost nabłonka przewodowego, zmiany walcowatokomórkowe oraz atypowy rozrost nabłonka przewodowego. Ponadto w grupie rozrostów mezenchymalnych podścieliska gruczołu piersiowego należy wymienić rzekomonaczy-niowy rozrost podścieliska (PASH). Autorzy omawiają wymienione jednostki i charakteryzują ich znaczenie kliniczne.Biuletyn PTO NOWOTWORY 2017; 2, 4: 328–331Słowa kluczowe:  rak piersi, niezłośliwe choroby piersi, atypowy rozrost zrazikowy, atypowy rozrost przewodowy, atypowe zmiany nabłonkowe, rzekomonaczyniowy rozrost podścieliskaWprowadzenieObowiązkiem patomorfologa jest przestrzeganie w ra-portach histopatologicznych nomenklatury zastosowanej w bieżącej edycji klasyfikacji nowotworów piersi, wydawanej cyklicznie pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), którą ostatnio aktualizowano w 2012 roku [1]. Współ-praca z przedstawicielami innych specjalności wymaga, aby terminologia patomorfologiczna była w pełni jasna i zrozumiała dla specjalistów wszystkich dyscyplin medycz-nych, którzy zajmują się leczeniem chorych. Warto w tym kontekście przywołać tytuł znakomitej książki Juana Rosa-iego traktującej o historii patomorfologii w USA — Guiding the surgeon’s hand (Prowadząc rękę chirurga). Aby zatem patomorfolog mógł wpływać na decyzje podejmowane przez chirurga, musi w swoich raportach stosować aktualną terminologię i jednocześnie troszczyć się o to, aby klinicyści właściwie te pojęcia interpretowali.Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie wybra-nych nowych jednostek chorobowych i pojęć, które ostatnio pojawiły się w raportach patologicznych, a także prezentacja konsekwencji, jakie niosą one dla chorych.Rak naciekający NSTW bieżącej klasyfikacji WHO zmieniono nazewnictwo najczęstszego typu histologicznego naciekającego raka piersi. Uznano, że dotychczas stosowany termin „nacieka-jący rak przewodowy” (infiltrating ductal carcinoma) nie jest właściwy, ponieważ sugeruje pochodzenie komórek nowo-tworowych wyłącznie z nabłonka wyścielającego przewody gruczołu piersiowego, w odróżnieniu od komórek raka zrazi-329kowego piersi (które z kolei miałyby pochodzić z nabłonka w obrębie zrazików gruczołowych). We współczesnej patologii nie ma żadnych dowodów na to, że powyższe twierdzenia są prawdziwe. Dodatkowo wiadomo, że wspomniany termin nie definiuje jednej jednostki morfologicznej, a raczej grupę różnorodnych nowotworów, którym jednak brak wystarcza-jących cech charakterystycznych (tak jak w przypadku np. raka cewkowego), umożliwiających wyodrębnienie spośród nich konkretnej jednostki — grupę tę nazwano rakiem na-ciekającym bez specjalnego typu (NST — invasive carcinoma of no special type). Nie jest to zatem nowy typ histologiczny raka piersi, lecz synonim dawniej stosowanego określenia: rak przewodowy naciekający bliżej nieokreślony (NOS — not otherwise specified). Aktualna klasyfikacja WHO zezwala (chociaż nie zaleca) na stosowanie alternatywnych określeń dla tej choroby: rak przewodowy NST, rak przewodowy NOS, naciekający rak przewodowy [1].Rozrosty zrazikoweW grupie rozrostów zrazikowych nowa klasyfikacja uwzględnia następujące jednostki morfologiczne: rak zra-zikowy in situ klasyczny i pleomorficzny oraz atypowy roz-rost zrazikowy. Grupa ta obejmuje zatem wszystkie rodzaje atypowych rozrostów nabłonka gruczołowego w obrębie TDLU (terminal duct lobular unit) [1].Atypowy rozrost zrazikowy (ALH — atypical lobular hy-perplasia) oraz rak zrazikowy in situ (LCIS) nie są całkowicie odrębnymi jednostkami morfologicznymi. Atypowy rozrost zrazikowy i LCIS to raczej continuum tych samych zmian, czyli rozrostu małych, monotonnych i wykazujących brak kohezji komórek nabłonkowych w obrębie końcowych jednostek przewodowo-zrazikowych (TDLU). Jedynym kryterium różnicującym ALH i LCIS jest wyłącznie rozległość zajęcia zrazika: jeśli rozrost zajmuje < 50% zrazika, wówczas pato-morfolog ustala rozpoznanie ALH, zaś jeśli rozrost zajmuje > 50% zrazika — pojawia się rozpoznanie LCIS. Oba rozpo-znania są czynnikami ryzyka wystąpienia raka piersi oraz tak zwanymi nieobligatoryjnymi prekursorami raka naciekają-cego, zarówno zrazikowego, jak i NST. Co więcej, ryzyko to dotyczy obu piersi, a nie tylko tej, w której wykryto atypowy rozrost zrazikowy. W przypadku ALH ryzyko wystąpienia raka naciekającego jest 4–5 razy większe, zaś w przypadku LCIS — 8–12 razy większe niż w populacji kobiet, u których nigdy nie rozpoznano rozrostów zrazikowych.Trzeba podkreślić, że w przypadku rozpoznania ALH i klasycznej postaci LCIS klasyfikacja WHO nie wymaga od patologa podawania stanu i szerokości marginesów ope-racyjnych. Jednak w przypadku, gdy zgodnie z klasyfikacją WHO patomorfolog stawia rozpoznanie jednego z warian-tów LCIS (tj. pleomorficznego LCIS oraz LCIS z martwicą czo-piastą, comedonecrosis), to wówczas, gdy zmianę wykryto w BGI, konieczne jest wycięcie ogniska w całości. Często bowiem wymienionym wariantom LCIS towarzyszy mikro-naciekanie lub naciekanie, dlatego postępowanie klinicznie powinno być bardziej agresywne niż w przypadku klasycz-nej postaci LCIS [2].Rozrosty przewodoweW grupie rozrostów przewodowych klasyfikacja WHO wyróżnia m.in. zwykły (nieatypowy) rozrost nabłonka prze-wodowego (UDH — usual ductal hyperplasia), różne zmia-ny walcowatokomórkowe (columnar cell change, columnar cell hyperplasia, FEA — flat epithelial atypia) oraz atypowy rozrost nabłonka przewodowego (ADH — atypical ductal hyperplasia) [1].W obrębie końcowej jednostki zrazikowo-przewodowej mogą rozwijać się zmiany morfologiczne zbudowane z ko-mórek walcowatych — powiększone, często poszerzone zraziki gruczołowe oraz końcowe przewodziki wysłane wal-cowatymi komórkami nabłonka, ale niewykazującymi cech atypii jądrowej. Zgodnie z definicją, jeśli stwierdza się tylko 1 warstwę komórek walcowatych, to wówczas rozpoznaje się zmianę walcowatokomórkową (columnar cell change), nato-miast gdy warstw komórek walcowatych jest więcej niż 1, to wówczas należy rozpoznać rozrost walcowatokomórkowy (columnar cel hyperplasia). Zmiany tego typu często towa-rzyszą niezłośliwym zmianom w piersi (np. torbielom i UDH) oraz rozrostom zrazikowym; towarzyszą im mikrozwapnie-nia. Ponadto opisane zmiany często współwystępują z LCIS/ /ALH oraz rakiem cewkowym piersi [3]. Zmiany i rozrosty walcowatokomórkowe w niewielkim stopniu zwiększają ryzyko rozwoju raka piersi (około 1,5 raza).Komórki zmiany walcowatokomórkowej mogą wyka-zywać atypię cytologiczną małego stopnia. Wówczas pa-tomorfolog stawia rozpoznanie płaskich atypowych zmian nabłonkowych (FEAG — flat epithelial atypia). W obrazie mikroskopowym widoczna jest jedna lub kilka warstw ko-mórek, które nie tworzą atypowych struktur, ale cechuje je wyraźna atypia jądrowa (typu low grade). Dopuszczonym przez WHO synonimem jest rozrost/zmiana walcowatoko-mórkowa z atypią (FEA).Istnieje silna zależność między FEA a współwystępo-waniem rozrostów zrazikowych (LCIS/ALH), atypowych rozrostów przewodowych (ADH), DCIS o małym stopniu złośliwości histologicznej (low grade) [3] oraz raków na-ciekających o  małym stopniu złośliwości histologicznej (low grade). Ryzyko powstania raka naciekającego na ich podłożu jest małe (mniejsze niż w przypadku ALH i ADH). W przypadku rozpoznania FEA w materiale z biopsji gru-boigłowej — zgodnie z zaleceniami umieszczonymi w kla-syfikacji WHO — postępowanie kliniczne nie jest do końca ustalone i zależy m.in. od stopnia zgodności oceny radio-logiczno-patologicznej. Z kolei rekomendacje chirurgiczne są tu bardziej precyzyjne: zaleca się chorą poddać ścisłej obserwacji klinicznej lub zakwalifikować do wycięcia ogni-ska w całości [2].330Atypowy rozrost przewodowy (ADH) — zgodnie z kla-syfikacją WHO — to rozrost monomorficznych komórek nabłonkowych w obrębie końcowej jednostki przewodo-wo-zrazikowej. W obrazie mikroskopowym stwierdza się zarówno atypię cytologiczną, jak i zaburzenie (czyli innymi słowami — atypię) architektoniczną (zazwyczaj wyraźnie zaznaczoną). Głównym kryterium różnicującym ADH i DCIS o małym stopniu złośliwości histologicznej jest rozległość zmiany: zajęcie > 2 sąsiadujących ze sobą przewodów lub rozmiar > 2 mm pozwalający na rozpoznanie DCIS typu low grade. Niestety, ocena tego kryterium budzi wątpliwości w przypadku, gdy materiał pochodzi z biopsji gruboigłowej. Ryzyko rozwoju raka piersi w przypadku ADH jest 3–5 razy większe niż w populacji ogólnej. Dlatego postępowanie po-winno polegać — w przypadku rozpoznania ADH z BGI — na usunięciu zmiany. Jeśli natomiast obecność ADH stwierdza się w marginesie operacyjnym po wycięciu raka, to wówczas nie ma uzasadnienia dla radykalizacji chirurgicznej. Zgodnie z brzmieniem rekomendacji National Comprehensive Can-cer Network (NCCN) obecność ADH w marginesie wycięcia innej, niezłośliwej zmiany w piersi może (ale nie musi) po-ciągnąć za sobą radykalizację chirurgiczną [4]. W przypadku tej zmiany zaleca się także chemoprewencję, jest jednak ona rzadko stosowana w praktyce [5].Rozrosty mezenchymalne podścieliska gruczołuW tej grupie zmian w bieżącej rewizji klasyfikacji WHO [1] warto wymienić rzekomonaczyniowy rozrost podścieliska (PASH — pseudoangiomatous stromal hyperplasia), który de-finiuje się jako łagodny rozrost miofibroblastów w podścieli-sku gruczołu, morfologicznie przybierający formę łączących się ze sobą szczelinowatych przestrzeni (pseudonaczynio-wych) wysłanych komórkami wrzecionowatymi (ryc. 1). Ce-chą charakterystyczną dla PASH jest związek z obecnością zaburzeń hormonalnych (np. przed menopauzą, w okresie pokwitania u mężczyzn), stosowaniem antykoncepcji hor-monalnej lub hormonalnej terapii zastępczej. W obrazie radiologicznym nie obserwuje się mikrozwapnień, ale PASH może tworzyć uchwytny klinicznie guz. Postępowanie nie jest jednoznacznie ustalone, ale zmianę tę można obser-wować po weryfikacji uzyskanej za pomocą biopsji gru-boigłowej, jeśli nie ma wątpliwości diagnostycznych ani objawów klinicznych. W przeciwnym przypadku powinno się rozważyć wycięcie guza [6, 7].PodsumowanieTerminologia stosowana w raportach patomorfologicz-nych musi być jednoznaczna i zrozumiała dla klinicystów, którzy na tej podstawie podejmują decyzje odnoszące się do wyboru leczenia (lub zaniechania aktywnego leczenia). Celem niniejszego krótkiego artykułu było przedstawienie typowych skrótowców (m.in. ALD, UDH, FEA, ADH, PASH) często przywoływanych we współczesnych krajowych ra-portach patomorfologicznych, opisujących materiał tkan-kowy pobrany z piersi, a także znaczenia klinicznego opi-sywanych w tychże raportach zmian.Konflikt interesów: nie zgłoszonoRycina 1. Rzekomonaczyniowy rozrost podścieliska gruczołu piersiowego (PASH) — komórki wyścielające przestrzenie charakteryzują się obecnością małych jąder komórkowych, bez cech atypii, nie stwierdza się figur podziałów mitotycznych. Barwienie HE, powiększenie 200 ×331Lek. Joanna B. WysockaZakład Patomorfologii NowotworówCentrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-CurieOddział w Krakowieul. Garncarska 11, 31–115 Krakówe-mail: jwysocka@mp.plOtrzymano: 4 czerwca 2017 r. Przyjęto do druku: 9 czerwca 2017 r.Artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego przez pierwszą autorkę podczas V Zimowego Forum Onko-logicznego organizowanego przez Polskiego Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej w Zakopanem w styczniu 2017 r.Piśmiennictwo1.  WHO classification of tumours of the breast. 4th ed. Lakhani SR, Ellis IO, Svhnitt SJ (eds.). Lyon: IARC, 2012.2.  Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi: konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Nowecki Z, Jeziorski A (red.). Gdańsk: Via Medica, 2016.3. Chmielik E. Nowe i kontrowersyjne jednostki morfologiczne w patologii gruczołu piersiowego. Polish J Pathol 2014; 65 (4 Supl. 2): S42–S52.4. National Comprehensive Cancer Network. (NCCN) Guidelines. Breast Cancer v. 2.2017; www.nccn.org.5. Hartmann LC, Degnim AC, Santen RJ i wsp. Atypical hyperplasia of the breast — risk assessment and management options. N Engl J Med 2015; 372: 78–89.6. Jaunoo SS, Thrush S, Dunn P. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH): A brief review. Int J Surg 2011; 9: 20–22.7. Deniz S, Vardar E, Öztürk R i wsp. Pseudo-angiomatous stromal hyper-plasia of the breast detecting in mammography: case report and review of the literature. Breast Dis 2014; 34: 117–120.

Wybrane skrótowce i nowe pojęcia we współczesnej patologii piersi — przewodnik dla klinicystów

https://journals.viamedica.pl/biuletyn_pto/article/download/56996/42813

Wybrane skrótowce i nowe pojęcia we współczesnej patologii piersi — przewodnik dla klinicystów

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals