Przezskórna plastyka tętnic wieńcowych jest obecnie najlepszą metodą leczenia chorych z ostrym
zawałem serca. Ma ona na celu udrożnienie oraz przywrócenie i utrzymanie przepływu
w tętnicy wieńcowej. W niektórych przypadkach, zwłaszcza przy obecności masywnych skrzeplin,
dochodzi do embolizacji obwodowych części tętnicy. W niniejszej pracy przedstawiono
dwa przypadki pacjentów, u których w leczeniu ostrego zawału serca zastosowano trombektomię
przy użyciu systemu DIVER z dobrym wynikiem bezpośrednim. (Folia Cardiol. 2005; 12:
319&#8211;325

Białoszyński, Tomasz

Kubica, Jacek

Rychter, Marcin

Sukiennik, Adam

Świątkiewicz, Mirosław Jabłoński i Iwona

Polish

Via Medica Journals

PRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2005, tom 12, nr 4, 320–325Copyright © 2005 Via MedicaISSN 1507–4145320 www.fc.viamedica.plAdres do korespondencji: Dr med. Tomasz BiałoszyńskiKatedra i Klinika Kardiologii i Chorób WewnętrznychSzpital Uniwersytecki im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczyul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcztel. (0 52) 585 40 23, faks (0 52) 585 40 24e-mail: tobiadr@poczta.onet.plNadesłano: 31.01.2005 r. Przyjęto do druku: 14.02.2005 r.Trombektomia w ostrym zawale serca przy użyciusystemu DIVER — opis dwóch przypadkówThrombectomy in acute myocardial infarction usingDIVER system — two case reportsAdam Sukiennik, Tomasz Białoszyński, Jacek Kubica, Marcin Rychter,Mirosław Jabłoński i Iwona ŚwiątkiewiczKatedra i Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych,Szpital Uniwersytecki im. dr. A. Jurasza w BydgoszczyAbstractPTCA is currently the most effective therapeutic option in acute myocardial infarction. It aimsat restoration and maintenance of coronary vessel patency. In some cases, especially in thepresence of massive thrombi embolization of the peripheral section of a coronary vessel occurs.The following article presents 2 cases of thrombectomy in the setting of AMI with successfulapplication of the DIVER system. (Folia Cardiol. 2005; 12: 320–325)thrombectomy, acute myocardial infarction, DIVERokoło 4–5% [4]. W czasie zabiegu przezskórnej rew-skularyzacji u pacjentów z ostrym zawałem sercaw przypadku obecności skrzepliny często dochodzido embolizacji obwodowego odcinka tętnicy i upo-śledzenia przepływu wieńcowego, którego konse-kwencją może być pogorszenie czynności lewejkomory serca i gorsze rokowanie po zabiegu. Przez-skórne interwencje w miejscu zamknięcia tętnicyprzez skrzeplinę często wiążą się ze zwiększonymryzykiem zgonu, ponownej okluzji naczyniai koniecznością pilnej operacji kardiochirurgicznej[5–7]. W celu zwiększenia skuteczności angiopla-styki wieńcowej stosuje się leki przeciwpłytkoweoraz inhibitory receptorów glikoproteinowych IIb//IIIa [8, 9]. Postęp technologiczny umożliwił rów-nież mechaniczne usuwanie skrzeplin z pomostówżylnych i natywnych tętnic wieńcowych także u pa-cjentów z ostrym zespołem wieńcowym [10–15].Jednym z systemów przeznaczonych do usuwaniazakrzepów jest system DIVER (ryc. 1). Działanietego urządzenia polega na wytworzeniu ujemnegociśnienia, defragmentacji skrzepliny i usunięciu jejna zewnątrz.W niniejszej pracy przedstawiono przypadkidwóch chorych z ostrym zespołem wieńcowym,WstępOd momentu zastosowania fibrynolizy w lecze-niu zawału serca obserwuje się postęp w terapiiostrych zespołów wieńcowych. Przezskórna plasty-ka tętnic wieńcowych w ostrym zawale serca ma nacelu udrożnienie, przywrócenie i utrzymanie pra-widłowego przepływu krwi w tętnicy odpowiedzial-nej za zawał [1, 2]. Wczesna reperfuzja ograniczaobszar martwicy mięśnia sercowego, a poprzez tozapobiega upośledzeniu funkcji skurczowej i rozkur-czowej lewej komory [3]. Inwazyjne metody przy-wrócenia drożności tętnic wieńcowych uważa sięobecnie za najlepszy sposób leczenia ostrego zawałuserca. Przepływ TIMI 3 uzyskuje się u około 90%chorych, a śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiA. Sukiennik i wsp., Trombektomia w ostrym zawale serca321www.fc.viamedica.plz przetrwałym uniesieniem odcinka ST, u którychjako metodę leczenia zastosowano trombektomię.Opisy przypadkówPrzypadek 1Chorego w wieku 82 lat, z wywiadem dławicystabilnej, zaliczonego do II klasy według CoronaryCardiovascular Society (CCS) od około 15 lat, z nad-ciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, leczonegozachowawczo w Poradni Rejonowej skierowano doKliniki Kardiologii ze szpitala powiatowego z powo-du godzinnego bólu o typie stenokardii. W zapisieEKG stwierdzono migotanie przedsionków, blokprzedsionkowo-komorowy III stopnia z zastępczymrytmem węzłowym 36/min oraz przetrwałe uniesie-nia odcinka ST nad ścianą dolną. Pacjentowi zało-żono elektrodę endokawitarną, uzyskując skutecznąstymulację, i zakwalifikowano do zabiegu pierwot-nej angioplastyki. Przed przewiezieniem do pracow-ni inwazyjnej chory otrzymał 5 tys. jm. heparynyniefrakcjonowanej, 300 mg klopidogrelu i 300 mgkwasu acetylosalicylowego. W koronarografiistwierdzono chorobę trójnaczyniową: niedrożnągałąź międzykomorową przednią pokazującą sięczęściowo od prawej tętnicy wieńcowej, zwężenieokoło 90% w odcinku środkowym gałęzi brzeżnej,zwężenie około 80% w bocznicy gałęzi brzeżnej orazświeże zamknięcie przez skrzeplinę środkowegoodcinka prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 2). Podjętodecyzję o wykonaniu zabiegu pierwotnej angiopla-styki prawej tętnicy wieńcowej. Pacjent otrzymałabciximab, bolus i wlew dożylnie na 12 godzin, ade-kwatnie do masy ciała. Po predylatacji balonemw miejscu zamknięcia tętnicy doszło do przesunię-cia skrzepliny do odcinka obwodowego z przepły-wem TIMI 1 (ryc. 3). Ze względu na zaawansowanezmiany miażdżycowe w lewej tętnicy wieńcoweji objawy embolizacji dystalnego odcinka prawej tęt-nicy wieńcowej podjęto decyzję o użyciu zestawuDIVER, za pomocą którego usunięto ze światła tęt-nicy kilka skrzeplin (ryc. 4, poz. 1), uzyskując do-bry wynik bezpośredni (pozostała niedrożność ga-Rycina 1. System DIVER do usuwania skrzeplin firmyInvatecFigure 1. DIVER system for removing thrombi (InvatecCorporation)Rycina 2. Prawa tętnica wieńcowa przed zabiegiem an-gioplatykiFigure 2. Right coronary artery before angioplastyRycina 3. Prawa tętnica wieńcowa po predylatacji balo-nem; przepływ wieńcowy TIMI 1Figure 3. Right coronary artery after predilatation; coro-nary flow TIMI 1Folia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4322 www.fc.viamedica.plłęzi tylno-bocznej) (ryc. 5). Ze względu na brak istot-nego rezydualnego zwężenia w miejscu zamknię-cia tętnicy nie implantowano stentu. Po zabiegu stanpacjenta poprawił się, spoczynkowe dolegliwościstenokardialne ustąpiły. W 3. dobie hospitalizacjiblok przedsionkowo-komorowy III stopnia ustąpiłsamoistnie, powrócił rytm zatokowy. Z powodu wy-stępujących bólów zamostkowych przy wysiłkacho niewielkim natężeniu w 5. dobie wykonano zabiegangiolastyki z implantacją stentu do środkowego od-cinka gałęzi brzeżnej z optymalnym wynikiem bez-pośrednim oraz skontrolowano prawą tętnicę wień-cową, w której stwierdzono utrzymujący się dobryefekt po zabiegu trombektomii. Na podstawie ba-dania echokardiograficznego stwierdzono: tętniakaakinetycznego obejmującego podstawny i środkowysegment ściany dolnej, akinezę koniuszka i przegro-dy międzykomorowej, hipokinezę ściany przedniej;frakcja wyrzutowa wynosiła 27%. W ciągu dalszejhospitalizacji dolegliwości bólowe w klatce piersiowejnie nawracały. W badaniach laboratoryjnych stwier-dzono leukocytozę — 12,7 tys., CPK —  2757 U/l,CPK — MB 264 U/l, podwyższone wartości glike-mii na czczo — 125 mg%. Pacjenta wypisanow 10. dobie. W zapisie EKG odnotowano: rytm za-tokowy wynoszący 70/min, zespoły QS w odprowa-dzeniach III  i aVF, patologiczne załamki Q w od-prowadzeniu II, ujemne załamki T w odprowadze-niach II, III, aVF. Choremu zalecono następująceleczenie: kwas acetylosalicylowy 1 × 150 mg, tiklo-pidyna 2 × 250 mg przez 4 tygodnie, simwastatyna1 × 40 mg, perindopril 4 mg rano i 2 mg wieczorem,karwedilol 2 × 3,125 mg oraz dietę cukrzycową.Przypadek 2Chorego w wieku 49 lat skierowano ze szpita-la powiatowego do Pracowni Kardiologii Inwazyjnejw Bydgoszczy w celu leczenia inwazyjnego ostre-go zawału serca ściany dolnej. Spoczynkowe dole-gliwości stenokardialne występowały od około4 godzin przed zgłoszeniem się do lekarza. Dole-gliwości dławicowe zaliczono do I/II klasy wedługCCS, utrzymywały się one od około roku. W wy-wiadzie ustalono obecność od 3 lat leczonego nie-regularnie nadciśnienia tętniczego oraz fakt pale-nia przez pacjenta tytoniu — około 20 papierosówna dobę od 30 lat. W koronarografii stwierdzono, że:lewa tętnica wieńcowa jest bez istotnych zwężeń,a prawa tętnica jest dominująca niedrożna w odcin-ku proksymalnym  (ryc. 6). Po predylatacji balonemzaobserwowano masywne skrzepliny za miejscem za-mknięcia (ryc. 7). Podano dożylnie abciximab, bolusi wlew 12-godzinny w dawce adekwatnej do masyciała. Użyto systemu DIVER do usunięcia skrzeplin(ryc. 4, poz. 2), uzyskując przepływ TIMI 3. Pozo-stawiono niedrożny dystalny odcinek gałęzi tylno-bocznej. W rezydualne zwężenie w miejscu zamknię-cia implantowano przy użyciu ciśnienia o wartości18 atmosfer stent MultiLink Vision 4/12 mm z do-brym rezultatem bezpośrednim (ryc. 8). W wynikuzastosowanego leczenia dolegliwości bólowe w klat-ce piersiowej ustąpiły i nie nawracały w trakcie dal-szej hospitalizacji. W badaniach laboratoryjnych leu-kocytoza wynosiła 19,68 tys., CPK — 1307 U/l,Rycina 4. Usunięte za pomocą systemu DIVER frag-menty skrzeplin z tętnic wieńcowychFigure 4. Pieces of thrombi removed from coronaryartery using DIVER systemRycina 5. Prawa tętnica wieńcowa po zabiegu trombek-tomiiFigure 5. Right coronary artery after thrombectomyA. Sukiennik i wsp., Trombektomia w ostrym zawale serca323www.fc.viamedica.plCPK — MB 344 U/l, troponina powyżej 50 U/l.W badaniu echokardiograficznym stwierdzono aki-nezę podstawnego i środkowego segmentu ścianydolnej oraz podstawnego segmentu przegrody mię-dzykomorowej, hipokinezę środkowego segmentuprzegrody międzykomorowej i koniuszkowego seg-mentu ściany przedniej; frakcja wyrzutowa wyno-siła 45%. W zapisie EKG zarejestrowano patologicz-ne załamki Q w odprowadzeniach II, III i aVF orazujemne załamki T w tych odprowadzeniach. Pacjen-ta wypisano w 6. dobie hospitalizacji z zaleceniemprzyjmowania następujących leków: kwas acetylo-salicylowy 1 × 150 mg, tiklopidyna 2 × 250 mg, per-indopril 1 × 2 mg, bisoprolol 1 × 2,5 mg, simwa-statyna 1 × 40 mg. Chorego skierowano na dalsząrehabilitację w warunkach sanatoryjnych.DyskusjaW niniejszej pracy przedstawiono dwa przypad-ki pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z prze-trwałym uniesieniem odcinka ST, u których wyko-nano skuteczny zabieg trombektomii. Trombekto-mia jest dodatkową metodą leczenia podczaspierwotnej angioplastyki, zwłaszcza przy obecnościmasywnych skrzeplin w dozawałowej tętnicy wień-cowej. W badaniu Silvy i wsp. [12], w którym do tro-mektomii wykorzystano system AngioJet, wykaza-no, że jest to w miarę bezpieczna i efektywna me-toda leczenia. Sukces kliniczny uzyskano w 87,5%,natomiast śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła7,1%. Przepływ wieńcowy TIMI 3 osiągniętow 87,7%, przy czym w 67% implantowano stent dotętnicy dozawałowej, a w 26% wykonano angiopla-stykę balonową. W badaniach Kawaguchi i wsp. [13]oraz Napodano i wsp. [14] wykazano, że zastosowa-nie trombektomii w ostrym zawale serca zwiększaliczbę pacjentów ze stwierdzonym TMPG 3 (TIMIMyocardial Perfusion Grade) po zabiegu angiopla-Rycina 8. Prawa tętnica wieńcowa po zabiegu trombek-tomii i implantacji stentuFigure 8. Right coronary artery after thrombectomy andstent implantationRycina 7. Prawa tętnica wieńcowa po predylatacji balonemFigure 7. Right coronary artery after predilatationRycina 6. Prawa tętnica wieńcowa przed zabiegiem an-gioplastykiFigure 6. Right coronary artery before angioplastyFolia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4324 www.fc.viamedica.plstyki oraz powoduje szybsze i częstsze wycofaniesię zmian odcinka ST. Sugeruje to, że zastosowa-nie trombektomii przed implantacją stentu minima-lizuje niedokrwienie miokardium poprzez ochronęmikrokrążenia wieńcowego. W nie wszystkich opu-blikowanych do tej pory badaniach wykazywano ko-rzystny wpływ tromektomii w przypadku przez-skórnych interwencji wieńcowych u chorychz ostrym zawałem serca. W badaniu Berana i wsp.[15], w którym wykorzystano system X-sizer, niestwierdzono korzyści z zastosowania trombektomiiprzed zabiegiem angioplastyki. Przepływ TIMI 3uzyskano w 90% przypadków w grupie poddanejtrombektomii i w porównaniu z 84% pacjentów le-czonych z wykorzystaniem samej pierwotnej angio-plastyki. Skorygowany pomiar TIMI frame countmiał natomiast niższą wartość wśród osób leczonychprzy użyciu trombektomii, jednak wszystkie uzy-skane wyniki nie były istotne statystycznie. W pre-zentowanym na Zjeździe TCT w Waszyngtoniew 2004 roku badaniu AiMI [16] wykazano, że roz-ległość martwicy mięśnia sercowego oraz śmiertel-ność w obserwacji 1-miesięcznej były istotnie sta-tystycznie większe w grupie pacjentów leczonychprzy użyciu trombektomii. W dotychczas opubliko-wanych badaniach nie opisywano doświadczeńz użyciem systemu DIVER firmy Invatec do usu-wania skrzeplin. Mimo że zastosowanie takiego sys-temu zwiększa koszty leczenia ostrych zespołówwieńcowych, to w niektórych przypadkach, pomi-mo ostatnich doniesień, wydaje się to uzasadnione.Warto podkreślić, że opisywany system jest bardzoprosty, a przez to łatwy w użyciu. W pierwszym przy-padku nie było nawet potrzeby implantacji stentu dotętnicy wieńcowej, a dobry efekt zabiegu stwierdzo-no w badaniu kontrolnym. W obu przedstawionychprzypadkach nie zaobserwowano jakichkolwiek po-wikłań zabiegu trombektomii, a osiągnięte końcowewyniki zabiegów pozwalają traktować trombektomięjako dodatkową skuteczną metodę leczenia ostrychzespołów wieńcowych, gdy obecność dużej skrzepli-ny może przesądzić o niepowodzeniu zabiegu.StreszczeniePrzezskórna plastyka tętnic wieńcowych jest obecnie najlepszą metodą leczenia chorych z ostrymzawałem serca. Ma ona na celu udrożnienie oraz przywrócenie i utrzymanie przepływuw tętnicy wieńcowej. W niektórych przypadkach, zwłaszcza przy obecności masywnych skrze-plin, dochodzi do embolizacji obwodowych części tętnicy. W niniejszej pracy przedstawionodwa przypadki pacjentów, u których w leczeniu ostrego zawału serca zastosowano trombekto-mię przy użyciu systemu DIVER z dobrym wynikiem bezpośrednim. (Folia Cardiol. 2005; 12:319–325)trombektomia, ostry zawał serca, system DIVERPiśmiennictwo1. Gersh J.B., Rahimotola S.H. Acute myocardialinfarction, trombolytic therapy: overview of clinical trias.Elsievier, Nowy Jork, Amsterdam, Londyn 1991; 308.2. The GUSTO investigators. An international random-ized trial comparing four thrombolitic strategies foracute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993;29: 673–682.3. Brodie B.R., Stuckey T.D., Kissling G. Importanceof infarct-related artery patency for recover of leftventricular function and late survival after primaryangioplasty for acute myocardial infarction. J. Am.Coll. Cardiol. 1996; 28: 319–325.4. Poloński L., Gąsior M., Lekston A. i wsp. Leczeniezawału serca w ośrodku z 24-godzinnym dyżureminwazyjnym. Kardiol. Pol. 2001; 55: 91–95.5. Reeder G.S., Bryant S.C., Suman V., Holmes D.R. Jr.Intracoronary thrombus: still a risk factor for PTCAfailure? Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995; 34: 191–195.6. Ellis S.G., Roubin G.S., King S.B. III. i wsp. Angio-graphic and clinical predictors of acute closure afternative vessel coronary angioplasty. Circulation 1988;77: 372–379.7. Khan M.M., Ellis S.G., Aguirre F.V. i wsp. Does in-tracoronary thrombus influence the outcomeof highrisk percutaneous transluminal coronary angioplas-ty? Clinical and angiographic outcomes in a largemulticenter trial. EPIC Invastigators. J. Am. Coll.Cardiol. 1998; 31: 31–36.8. EPIC Invastigators. Use of a monoclonal antibodydirected against the platelet glycoprotein IIb/IIIa re-A. Sukiennik i wsp., Trombektomia w ostrym zawale serca325www.fc.viamedica.plceptor in high-risk coronary angioplasty. N. Engl. J.Med. 1994; 330: 956–961.9. IMPACT-II Investgators. Randomized placebo-con-trolled trial of effect eptifibatide on complications ofpercutaneous coronary intervention: IMPACT-II.Lancet 1997; 349: 1422–1428.10. Nakagawa W.S.P., Matsuo S., Kimura Kiura. i wsp.Thrombectomy with AngioJet catheter In native cor-onary arterie for patients with acute or recent myo-cardial infarction. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 994–999.11. Carlino M., De Gregorio J., Di Mario C. i wsp. Pre-vention of distal embolization during saphenous veingraft lesion angioplasty: experience with a new tem-porary occlusion and aspiration system. Circulation1999; 99: 3221–3223.12. Silva J.A., Ramee S.R., Cohen D.J. i wsp. Rheolyticthrombectomy during percutaneous revascularization foracute myocardial infarction: experience with the Angio-Jet catheter. Am. Heart J. 2001; 141 (3): 353–359.13. Kawaguchi R., Hoshizaki H., Oshima S. i wsp. Effective-ness of thrombectomy before stent implantation in acutemyocardial infarction. Circ. J. 2003; 67: 951–954.14. Napodano M., Pasquetto G., Sacca S. Intracoronarythrombectomy improves myocardial reperfusion in pa-tients undergoing direct angioplasty for acute myocardialinfarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1403–1405.15. Beran G., Lang I., Schreiber W. i wsp. Intracoronarythrombectomy with the X-sizer catheter system im-proves epicardial flow and accelerates ST-segmentresolution in patient with acute coronary syndrome.Circulation 2002; 105: 2355–2360.16. AiMI: AngioJet rheolytic thrombectomy in patientsundergoing primary angioplasty for acute MI. Pre-sented at TCT 2004.

Trombektomia w ostrym zawale serca przy użyciu systemu DIVER - opis dwóch przypadków

https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/download/21915/17518

Trombektomia w ostrym zawale serca przy użyciu systemu DIVER - opis dwóch przypadków

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals