三木 俊

仁木 寛

弓場 健一郎

日浅 芳一

村澤 恵美

細川 忍

速水 淳

腎動脈狭窄症（renal artery stenosis:RAS）は高血圧症患者の1～6％を占めるとされ，二次性高血圧症の中で最も多い．RAS は腎血管性高血圧症の原因となり，虚血性腎症による腎不全を伴い重篤な腎機能障害をもたらす．RASは特徴的な臨床症状を有さないため血管造影以外で発見されるのは困難とされてきたが，近年，腎血管超音波検査，magnetic resonance angiografhy（MRA）, CT angiografhy（CTA）などの非侵襲的診断法でも評価可能となった．腎血管超音波検査は感度・特異度共90～95％程度と高い精度が報告されている．ドプラ法によりMRAやCTAでは得られない血行動態の評価が可能であり，狭窄部位の同定，狭窄度の推定などRASの診断において最も重要な検査法と考えられる．今回，当施設で高血圧症患者に対して腎血管超音波検査を施行した結果RASの存在を発見できた症例，腎動脈ステント留置後の経過観察において腎血管超音波検査が有用であった症例を報告する．technical repor

三木, 俊

仁木, 寛

速水, 淳

村澤, 恵美

細川, 忍

弓場, 健一郎

日浅, 芳一

Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

はじめに腎動脈狭窄症は起始部に好発する．血管超音波検査で腎動脈起始部を観察することは比較的容易である．描出方法はまず腹部大動脈を短軸像で描出し，カラードプラガイド下で腹腔動脈・上腸間膜動脈・腎動脈起始部の順に描出する．左右腎動脈起始部のパルスドプラ波形を検出し，血流速度・血流波形の評価，左右腎サイズ径の測定，腎実質内の血流波形の評価をする．腎動脈起始部 PSV（Peak Systolic Velocity）１８０cm/s以上，RAR（Ranal Aortic Ratio）Systolic Velocity（Renalartery）/Systolic Velocity（aorta）３．１以上，腎実質血流（葉間動脈）の Acceleration Time０．１２s以上を狭窄疑いとした．（表１）症 例１７０歳，男性，高血圧・陳旧性心筋梗塞・不安定狭心症・多発性脳梗塞臨床背景：１２年前心筋梗塞の既往があり，４年前より当施設にて加療中である．高血圧を指摘され ACE阻害薬，Ca拮抗剤の降圧薬を内服中である．本年，治療抵抗性高血圧のために腎血管超音波検査を施行した．検査所見：血圧１８６／１００mmHg，血清クレアチニン１．３mg/dl腎エコー：腎サイズ右１２．６×６．８cm左１１．７×６．３cm腎萎縮（－），右腎動脈起始部の狭窄率は描出不良．右腎動脈起始部 PSV２２７cm/s・RAR４．５右腎実質血流Accel-eration Time０．１９sで右腎動脈起始部狭窄を疑われた．（図１）（図２）臨床経験 腎動脈狭窄症の非侵襲的評価血管超音波検査による検討三木 俊１） 仁木 寛１） 速水 淳１） 村澤 恵美１）細川 忍２） 弓場健一郎２） 日浅 芳一２）１）徳島赤十字病院 検査部２）徳島赤十字病院 循環器科要 旨腎動脈狭窄症（renal artery stenosis : RAS）は高血圧症患者の１～６％を占めるとされ，二次性高血圧症の中で最も多い．RASは腎血管性高血圧症の原因となり，虚血性腎症による腎不全を伴い重篤な腎機能障害をもたらす．RASは特徴的な臨床症状を有さないため血管造影以外で発見されるのは困難とされてきたが，近年，腎血管超音波検査，magnetic resonance angiografhy（MRA）, CT angiografhy（CTA）などの非侵襲的診断法でも評価可能となった．腎血管超音波検査は感度・特異度共９０～９５％程度と高い精度が報告されている．ドプラ法によりMRAや CTAでは得られない血行動態の評価が可能であり，狭窄部位の同定，狭窄度の推定など RASの診断において最も重要な検査法と考えられる．今回，当施設で高血圧症患者に対して腎血管超音波検査を施行した結果 RASの存在を発見できた症例，腎動脈ステント留置後の経過観察において腎血管超音波検査が有用であった症例を報告する．キーワード：高血圧症，腎動脈狭窄症，腎血管超音波検査，非侵襲的診断法表１ 腎動脈狭窄度Duplex Criteria SeverityPSV＜１８０cm/s, RAR＜３．１ NORMALPSV＞１８０cm/s, RAR＜３．１ ＜６０％ stenosisPSV＞１８０cm/s, RAR＞３．１ ＞６０％ stenosisAbsence of flow signal Occuluded116 腎動脈狭窄症の非侵襲的評価血管超音波検査による検討Tokushima Red Cross Hospital Medical Journal／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ／２００５／臨床経験 三木　俊　Ｐ１１６～１２０ 2011年10月24日 13時24分56秒 20図１ 右腎実質動脈血流 図２ 左腎実質動脈血流図３ 右腎動脈造影 図４ 右腎動脈起始部ステント留置 図５ 右腎動脈起始部ステント留置後図７ PTA後左腎動脈実質血流図６ PTA後右腎動脈実質血流VOL.１０ NO.１ MARCH ２００５ 腎動脈狭窄症の非侵襲的評価血管超音波検査による検討117／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ／２００５／臨床経験 三木　俊　Ｐ１１６～１２０ 2011年10月24日 13時24分56秒 21血管造影：右腎動脈起始部にて９０～９９％狭窄を認めた．（図３）血管形成術（ステント留置）を施行する．（図４）System ８Fr RDC１（rt.femoral approach）Ultrasoft ５×２０mm, palmaz stent ６×１５mm（１２atm）にて２５％まで開存した．（図５）〔PTA後〕臨床経過：血圧１０４／６４mmHg，血清クレアチニン１．６mg/dlと血圧の改善を認めた．腎エコー：腎萎縮（－），右腎動脈起始部（ステント内）PSV８６cm/s・RAR２．６０右腎実質血流 Accelera-tion Time０．０５s正常範囲．（図６）（図７）症 例２５６歳，男性，腎血管性高血圧・下肢閉塞性動脈硬化症・大動脈炎疑い臨床背景：３０歳台より高血圧を検診にて指摘されるが放置．１０年前より階段・坂道・平地１km歩行にて左下肢痛出現する．昨年，当施設へ紹介となる．血圧１９５／１４０mmHg血清クレアチニン１．０mg/dl ABI右１．１７ 左０．８７，血管造影では冠動脈には有意狭窄なし，両側総腸骨動脈狭窄，左外腸骨動脈閉塞，右腎動脈起始部高度狭窄，左腎動脈起始部中等度狭窄を認めた．また，CTを施行したところ大動脈は全周性に石灰化を伴った狭窄を認めた．大動脈石灰化の状態から大動脈－大腿動脈バイパスと腎動脈の血行再建は困難と判断．右腎動脈起始部高度狭窄に対して血管形成術（ステント留置）を施行し，一ヶ月後に左外腸骨動脈閉塞の完全閉塞に対して血管形成術（ステント留置）を施行，更に一ヵ月後に両側総腸骨動脈狭窄に対して血管形成術（ステント留置）を施行した．全ての治療部位は良好に開存し，血圧１５０／１０３mmHg血清クレアチニン１．０mg/dl ABI右 １．０１ 左 ０．９５と経過良好であった．６ヶ月後の再検査となる．６ヶ月後検査所見：血圧１６１／１１０mmHg血清クレアチニン１．０mg/dl ABI 右１．１２左１．０２腎血管エコー：右腎動脈起始部ステント内 PSV３２３cm/s・RAR４．１と加速血流を認めた．右腎動脈ステント内の高度狭窄と報告．（図８）血管造影：右腎動脈起始部ステント内にて９０％狭窄を認めた．血管形成術を施行し２５％まで改善した．（図９）（図１０）（図１１）考 察腎動脈狭窄症は通常無症状で，治療抵抗性高血圧を有する．今回報告した２症例はともに無症状で合併疾図８ 右腎動脈起始部血流波形図９ 右腎動脈造影 図１０ 右腎動脈起始部血管形成術 図１１ 血管形成術後造影118 腎動脈狭窄症の非侵襲的評価血管超音波検査による検討Tokushima Red Cross Hospital Medical Journal／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ／２００５／臨床経験 三木　俊　Ｐ１１６～１２０ 2011年10月24日 13時24分56秒 22患の治療中に偶然発見された．治療抵抗性高血圧症例のスクリーニング検査として血管エコー検査の有用性を再認識した．腎動脈狭窄症のスクリーニングを行うためには，高い精度と同時に経済的時間的な効率性が求められる．MRAや CTAは血管造影に匹敵するほどの画像診断が可能となってきたが，撮影時間だけでなく，再構成の処理に時間と労力がかかる．これに対して血管エコー検査は Learing curveという手技的問題はあるが，高い精度で腎動脈狭窄症を診断でき，経済的にも時間的にも最良な結果が得られ，造影剤を使用することなく繰り返し施行可能である．腎血管超音波検査は腎動脈狭窄症のスクリーニングだけでなく治療法の選択や血行再建の適応決定，治療効果の評価，再狭窄の評価などにも有用であり，腎動脈狭窄症の診断と治療において中心的な役割を担うと考えられる．結 語今回，腎動脈狭窄症の診断及び治療後の評価に血管超音波検査が有用であった，２症例を経験した．今後，血管超音波検査は腎動脈狭窄症のスクリーニング検査として golden standardになると考えられる．文 献１）Safian RD, Textor SC : Ranal-artery stenosis. N EngJ Med ３４４：４３１－４４２，２００１２）Ram CV, Claget GP, Radford LR : Renovascularhypertension. Semin Nephrol １５：１５２－１７４，１９９５３）O’Neil EA, Hansen KJ, Canzanello VJ et al : Preva-lence of ischemic nephropathy in patients withrenal insufficiency. Am Surg ５８：４８５－４９０，１９９２４）Appel RG, Bleyer AJ, Reavis S et al : Renovasculardisease in older patients beginning renal replace-ment therapy. Kidney Int ４８：１７１－１７６，１９９５５）Mailloux LU. Napolitano B, Bellucci AG et al :Renal vascular disease causing end-atage renaldisease, incence, ckinical clinical correlates, andoutcomes : a２０ year clinical experience. Am JKidney Dis ２４：６２２－６２９，１９９４６）Scoble JE, Maher ER, Hamilton G et al : Athe-rosclerotic renovascular disease causing renal pair-ment : a case for treatment. Clin Nephrol ３１：１１９－１２２，１９８９７）Eardley KS, Lipkin GW : Atherosclerotic renalartery stenosis : is it worth diagnosing ? J HumHypertens １３：２１７－２２０，１９９９Noninvasive Evaluation of Renal Artery Stenosis :An Attempt Using Vascular UltrasonographyToshi MIKI１）, Hiroshi NIKI１）, Jun HAYAMI１）, Emi MURASAWA１）,Shinobu HOSOKAWA２）, Kenichiro YUBA２）, Yoshikazu HIASA２）１）Division of Clinical Laboratory, Tokushima Red Cross Hospital２）Division of Cardiology, Tokushima Red Cross HospitalRenal artery stenosis（RAS）is found in１‐６％ of all hypertensive patients. RAS is the most popular cause ofsecondary hypertension. Renovascular hypertension is cavsed by RAS. It can be complicated by renal failuredue to ischemic nephropathy. Thus, RAS can lead to severe renal dysfunction. Because RAS has no signicant clinicalsymptoms, its detection by methods other than angiography has been considered to be difficult. However, in recentyears, evaluation of RAS by noninvasive methods has become possible, using renovascular ultrasonography,magnetic resonance angiography（MRA）, CT angiography（CTA）, etc.Renovascular ultrasonography has been reported to be highly accurate, with the sensitivity and specificity being９０‐９５％． Doppler ultrasound study allows evaluation of hemodynamics although this is not possible with MRA orVOL.１０ NO.１ MARCH ２００５ 腎動脈狭窄症の非侵襲的評価血管超音波検査による検討119／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ／２００５／臨床経験 三木　俊　Ｐ１１６～１２０ 2011年10月24日 13時24分56秒 23CTA. Doppler method thus seems to be the most useful means of diagnosing RAS（i.e., identification of stenosedsites, estimation of the degree of stenosis, etc.）.This paper will report the hypertensive patient with RAS was detected by renovascular ultrasonography andthe case in whom renovascular ultrasonography was useful in follow-up after renal artery stent implantation.Key words : hypertension, renal artery stenosis, renovascular ultrasonography, noninvasive diagnosisTokushima Red Cross Hospital Medical Journal１０:１１６－１２０，２００５120 腎動脈狭窄症の非侵襲的評価血管超音波検査による検討Tokushima Red Cross Hospital Medical Journal／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ／２００５／臨床経験 三木　俊　Ｐ１１６～１２０ 2011年10月24日 13時24分56秒 24

hypertension, renal artery stenosis, renovascular ultrasonography, noninvasive diagnosis：An Attempt Using Vascular Ultrasonography

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腎動脈狭窄症の非侵襲的評価　－血管超音波検査による検討－

腎動脈狭窄症の非侵襲的評価　－血管超音波検査による検討－

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腎動脈狭窄症の非侵襲的評価 －血管超音波検査による検討－

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