Existen pocos reportes acerca de la distribución de la Enfermedad de Cushing según edad y sexo en el perro, así como de las características morfológicas y funcionales del corticotropinoma en esta especie. Por lo tanto se realizó un estudio retrospectivo transversal en base a historias clínicas de perros con EC confirmada, atendidos en el periodo 2003-2008 en la Unidad de Endocrinología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.Trabajo galardonado con el Premio "Prof. Dr. Osvaldo A. Eckell", versión 2009Academia Nacional de Agronomía y Veterinari

Cabrera Blatter, María Fernanda

Castillo, Víctor Alejandro

Gallelli, María Florencia

Servicio de Difusión de la Creación Intelectual

16Cushing pituitario dependiente: Estudio comparativo delcorticotropinoma y la secreción de ACTH y a-MSH segúnsexo y edad en el perro.La siguiente, es una revisión del artículo «A comparative study by age andgender of the pituitary adenoma and ACTH and a-MSH secretion in dogs withpituitary-dependent hyperadrenocorticism» publicado en Research in VeterinaryScience (vol 88, pp: 33-40, 2010)El eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) es considerado una unidadfuncional e interrelacionada mediante diversas hormonas y factoresreguladores. El área corticotropa se extiende tanto en Pars Distalis como enPars Intermedia (Lóbulo intermedio, PI) de la glándula pituitaria o hipófisis. Enla primera se encuentran las células productoras de ACTH (célulascorticotropas), mientras que en la segunda se ubican las células productorasde á-MSH (células melanotropas). Esta diferenciación en cuanto a la producciónhormonal es debida a la presencia de distintas enzimas en ambos tiposcelulares. En las corticotropas sólo está presente la Convertasa 1, que a partirde la pro-opiomelanocortina (POMC) permite obtener ACTH (1-39 aminoácidos).En las melanotropas se encuentra además la Convertasa 2, que cliva ACTH aá-MSH (1-14)  y CLIP (15-24) (1). Las glándulas adrenales, en respuesta a laACTH, sintetizan y liberan cortisol, que es la hormona de impacto en diversosórganos y tejidos.La regulación del eje está dada tanto por factores estimuladores comoinhibidores. Entre los primeros se encuentra el CRH (factor liberador decorticotrofina), el cual ejerce su acción a nivel de la corticotropa; mientras queel cortisol ejerce un efecto inhibitorio, no sólo en esta área, sino también a nivelde hipotálamo e hipocampo (2).  Además, las células corticotropas yprincipalmente las melanotropas son inhibidas por la dopamina, dado queexpresan el receptor dopaminérgico tipo D2 (3).El Síndrome de Cushing (SC) es un conjunto de signos y síntomasdeterminados por el hipercortisolismo, y representa el 23% de los casosendocrinológicos atendidos en la Unidad de Endocrinología del HospitalEscuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.Según su origen puede clasificarse como pituitario independiente o dependiente.En el primer caso, la afección asienta a nivel de la glándula adrenal, la cualproduce cortisol en forma autónoma, es decir, sin responder a la regulaciónpor parte de la ACTH; siendo el ejemplo más característico la presencia de unadenoma o carcinoma adrenal. El hipercortisolismo pituitario dependiente oEnfermedad de Cushing (EC), es producido por el adenoma de célulascorticotropas o Corticotropinoma, y representa el 80% de los casos de SC.Asimismo se ha descripto en diversas especies en individuos gerontes, unadisminución en el tono inhibitorio dopaminérgico sobre el lóbulo intermedio, aconsecuencia de la degeneración de las neuronas productoras de dopamina(4),que determina un cuadro cushingoide.17Existen pocos reportes acerca de la distribución de la EC según edad y sexo enel perro, así como de las características morfológicas y funcionales delcorticotropinoma en esta especie. Por lo tanto se realizó un estudio retrospectivotransversal en base a historias clínicas de perros con EC confirmada, atendidosen el periodo 2003-2008 en la Unidad de Endocrinología del Hospital Escuelade la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires. Lapoblación bajo estudio fue dividida según la edad, quedando conformadostres grupos: jóvenes: d» 6 años; adultos: > 6 años y d» 10 años; y gerontes: >10 años.La presencia del adenoma y sus características fueron evaluadas medianteresonancia nuclear magnética (RNM), en cortes sagitales. Los tumores fueronclasificados según su tamaño en adenomas extraselares (ES) o intraselares(IS) según si se proyectaban o no por encima de la línea imaginaria que unelos bordes craneal y caudal de la silla turca; independizándonos de este modode las variaciones de tamaño hipofisario en relación al tamaño del perro (Fig.1). El lóbulo intermedio también fue evaluado y se consideró anormal, cuandosuperaba 0.5 mm de espesor; teniendo en cuenta observaciones previa enanimales sanos (Fig. 1).La evaluación hormonal fue realizada mediante radioinmunoanálisis.Del total de perros estudiados se observó mayor frecuencia de presentaciónen hembras 80/107 (74.8%) que en machos 27/107 (25.2%) (Fig. 2a).En cuanto a la distribución por edad, no se encontraron diferencias significativasentre sexos, siendo la edad de presentación promedio (ambos sexos) de 8,64± 3,2 años. Analizando los distintos grupos etarios, fueron jóvenes 12/107(11,2) % de los perros; adultos 55/107 (51,4%); y gerontes 40/107 (37,4%). Nose encontraron diferencias significativas entre jóvenes, adultos y gerontesrespecto a la proporción de casos de hembras y machos (Fig. 2a).En las hembras la presentación de casos por edad aumenta en formaprogresiva, siendo máxima entre los 7 y 10 años, para luego decaer, y volver aaumentar entre los 12 y 14 años (Fig. 2b). En los machos, en cambio, seobserva un comportamiento distinto; el aumento en la presentación de casos,se produce en forma de picos de máxima frecuencia a los 6, 8 y 10 años.Respecto a las características morfológicas del adenoma, del total de individuosestudiados,  67/107 (62,6%) presentaron adenomas ES; 33/107 (30,8%) IS ysólo 7/107 (6,5%) presentaron alteraciones de PI. Los tumores ES predominaronen las hembras (91%) al igual que la alteración del PI. En cambio en losmachos, los tumores IS fueron predominantes (60,6%), siendo esta diferenciade presentación entre los sexos significativa (p<0.0001).Analizando la proyección tumoral según los grupos etarios se observó que enjóvenes predominaron los adenomas IS (53,8%) y en los adultos y gerontes18los ES (67,8% y 94,4% respectivamente), siendo estas diferencias significativas(p<0,0001). La alteración del PI  se observó en el grupo geronte, excepto uncaso en que el perro tenía 10 años.En cuanto a la producción hormonal, el 50,5% (54/107) de los casos evaluadospresentaron secreción equimolar de ACTH y á-MSH. La secreción de ACTH fuemayor que la de á-MSH en el 16,8% (18/107) de los perros estudiados, mientrasque en el restante 32,7% (35/107) predominó la á-MSH, sin haber diferenciassignificativas al analizar estas proporciones entre  adenomas de proyección ISvs ES ni entre jóvenes, adultos y gerontes. En los perros con alteración del PI,ACTH fue la hormona predominante (7/7).Al analizar las concentraciones de ACTH y á-MSH en forma independiente, seencontró que los niveles de ACTH fueron significativamente mayores en losadenomas ES, en comparación con los adenomas IS (p=0,034). Por el contrario,á-MSH no presentó diferencias significativas, si bien se observó un descensoen su concentración en los tumores ES. Más aún, sólo ACTH correlaciona conel tamaño del adenoma (r=0,37, p<0,05), (Fig. 3a).Asimismo, esta hormonacorrelaciona negativamente (r= -0,47; p=0,008) con á-MSH, observándose quea mayor concentración de ACTH, menor concentración de á-MSH (Fig. 3b).ConclusionesLa EC en el perro presenta diferencias en cuanto a su distribución según elsexo y la edad de los individuos, así como también en lo que respecta altamaño y funcionalidad del corticotropinoma. Estos eventos podrían asociarsea:· la neurodegeneración dopaminérgica· la influencia de las hormonas sexuales· pérdida de pasaje de ACTH a á-MSHEl dimorfismo sexual de la hipófisis ha sido descripto en diversas especies,proponiéndose a las hormonas sexuales como responsables del mismo (5,6).En el perro, la mayor prevalencia de la EC en hembras, así como su distintapresentación conforme avanza la edad y el predominio de adenomas ESrespecto a los machos, sugerirían la acción de estrógenos y/o progesteronasobre la mencionada glándula. Estas hormonas que presentan un patrón cíclicodistinto a los andrógenos en el macho, podrían estar relacionadas con lapresentación del corticotropinoma.En este estudio también se pudo observar que la presentación de la patologíaen lo que respecta a la edad, es mayor en perros adultos y gerontes. Asimismo,se encontró que las alteraciones del PI se presentan solamente en gerontes.La neurodegeneración dopaminérgica, descripta en varias especies, podríaser la responsable de estos eventos (4,7). La caída en el tono dopaminérgicodaría lugar a la desrepresión del PI y LA, tornándolos mas susceptibles aldesarrollo tumoral.19 Por ultimo, y teniendo en cuenta la asociación entre el tamaño tumoral y laproducción de ACTH, se propone que en los adenomas ES, y principalmenteen aquellos de mayor tamaño, podría perderse el pasaje hacia á-MSH, ya seapor disminución de la actividad de C2 o disminución de los receptoresdopaminérgicos; o  por otra parte, la mayor cantidad de células corticotropasneoplásicas provenientes del LA, determinarían el predominio de ACTH porsobre á-MSH en este tipo de adenomas.El conocer las diferencias según edad y sexo de esta patología abre un caminohacia el estudio de la posible influencia de las hormonas sexuales y otrosfactores reguladores del eje, en el desarrollo del corticotropinoma.Finalmente, el conocimiento de las características epidemiológicas de la EC, yde los aspectos  morfológicos y funcionales del adenoma productor de ACTH,permitirán orientar tanto el diagnostico como la terapéutica de la EC, mejorandoasí el tiempo y calidad de vida de los pacientes.Bibliografía1) Bosje, J., Rijnberk, A., Mol, J., Voorhout, G., Kooistra, H., 2002. Plasma concentrations of ACTH precursors correlate with pituitary size and resistancetodexamethasone in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism.Domestic Animal Endocrinol 22, 201–210.2) Teshima, T., Hara, Y., Takekoshi, S., Teramoto, A., Osamura, RY., Tagawa, M.2009. Expression of genes related to cortico tropin production and glucocorticoidfeedback in corticotroph adenomas of dogs with Cushing’s disease. DomestAnim Endocrinol 36, 3–123) de Bruin, C., Hanson, J.M., Meij, B.P., Kooistra, H.S., Waaijers, A.M, Uitterlinden, P, Lamberts,S.W.J., Hofland, L.J. 2008. Expression and functional analysis of dopamine receptor subtype 2 and somatostatin receptor subtypes in canineCushing’sDisease Endocrinology 149, 4357-43664) Hereñú , C., Cristina, C., Rimoldi, O., Becú-Villalobos, D., Cambiaggi, D.,Portiansky, E., Goya, R., 2006. Restorative effect of insulin-like growth factor-Igene therapy in the hypothalamus of senile rats with dopaminergic dysfunction.Gene Therapy 13, 1–95) Atkinson, H.C., Waddell, B.J., 1997. Circadian variation in basal plasmacorticosterone and adrenocorticotropin in the rat: sexual dimorphism andchanges across the estrous cycle. Endocrinology 138, 3842–38486) Pessina, P., Fernandez-Foren, A., Cueto, E., Delucchi, L., Castillo, V., Meikle,A. Cortisol secretion alter adrenocorticotrophin (ACTH) and Dexamethasonetests in healthy female and male dogs. Acta Veterinaria Scandinavica.2009.doi:10.1186/1751-0147-51-33207) Tanaka, S., 2003. Comparative aspects of intracellular proteolyticprocessing of peptide hormone precursors: studies of proopiomelanocortineprocessing. Zoological Science 20, 1183–1198Figuras y leyendas de figurasFig. 1. RNM, cortes sagitales de región selar de un perro sano y perros con EC.Las líneas muestran el límite superior de la silla turca. La hiperplasia de PI seevidencia como una región hipoecoica de mayor espesor que en la hipófisisnormal.21Fig. 2.a) Presentación proporcional de casos de EC según grupo etario y sexo.b) Frecuencia de presentación por edad según el sexo.Línea punteada: hembras.22Fig. 3a) Regresión lineal múltiple entre tamaño y proyección tumoral vs. ACTH y a-MSH y b) Correlación entre ACTH y a-MSH.(Tomado de Gallelli et al., 2010, RVS)

Cushing pituitario dependiente: estudio comparativo del corticotropinoma y la secreción de ACTH y a-MSH según sexo y edad en el perro

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Cushing pituitario dependiente: Estudio comparativo del
corticotropinoma y la secreción de ACTH y a-MSH según
sexo y edad en el perro.
La siguiente, es una revisión del artículo «A comparative study by age and
gender of the pituitary adenoma and ACTH and a-MSH secretion in dogs with
pituitary-dependent hyperadrenocorticism» publicado en Research in Veterinary
Science (vol 88, pp: 33-40, 2010)
El eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) es considerado una unidad
funcional e interrelacionada mediante diversas hormonas y factores
reguladores. El área corticotropa se extiende tanto en Pars Distalis como en
Pars Intermedia (Lóbulo intermedio, PI) de la glándula pituitaria o hipófisis. En
la primera se encuentran las células productoras de ACTH (células
corticotropas), mientras que en la segunda se ubican las células productoras
de á-MSH (células melanotropas). Esta diferenciación en cuanto a la producción
hormonal es debida a la presencia de distintas enzimas en ambos tipos
celulares. En las corticotropas sólo está presente la Convertasa 1, que a partir
de la pro-opiomelanocortina (POMC) permite obtener ACTH (1-39 aminoácidos).
En las melanotropas se encuentra además la Convertasa 2, que cliva ACTH a
á-MSH (1-14)  y CLIP (15-24) (1). Las glándulas adrenales, en respuesta a la
ACTH, sintetizan y liberan cortisol, que es la hormona de impacto en diversos
órganos y tejidos.
La regulación del eje está dada tanto por factores estimuladores como
inhibidores. Entre los primeros se encuentra el CRH (factor liberador de
corticotrofina), el cual ejerce su acción a nivel de la corticotropa; mientras que
el cortisol ejerce un efecto inhibitorio, no sólo en esta área, sino también a nivel
de hipotálamo e hipocampo (2).  Además, las células corticotropas y
principalmente las melanotropas son inhibidas por la dopamina, dado que
expresan el receptor dopaminérgico tipo D2 (3).
El Síndrome de Cushing (SC) es un conjunto de signos y síntomas
determinados por el hipercortisolismo, y representa el 23% de los casos
endocrinológicos atendidos en la Unidad de Endocrinología del Hospital
Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.
Según su origen puede clasificarse como pituitario independiente o dependiente.
En el primer caso, la afección asienta a nivel de la glándula adrenal, la cual
produce cortisol en forma autónoma, es decir, sin responder a la regulación
por parte de la ACTH; siendo el ejemplo más característico la presencia de un
adenoma o carcinoma adrenal. El hipercortisolismo pituitario dependiente o
Enfermedad de Cushing (EC), es producido por el adenoma de células
corticotropas o Corticotropinoma, y representa el 80% de los casos de SC.
Asimismo se ha descripto en diversas especies en individuos gerontes, una
disminución en el tono inhibitorio dopaminérgico sobre el lóbulo intermedio, a
consecuencia de la degeneración de las neuronas productoras de dopamina(4),
que determina un cuadro cushingoide.
17
Existen pocos reportes acerca de la distribución de la EC según edad y sexo en
el perro, así como de las características morfológicas y funcionales del
corticotropinoma en esta especie. Por lo tanto se realizó un estudio retrospectivo
transversal en base a historias clínicas de perros con EC confirmada, atendidos
en el periodo 2003-2008 en la Unidad de Endocrinología del Hospital Escuela
de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires. La
población bajo estudio fue dividida según la edad, quedando conformados
tres grupos: jóvenes: d» 6 años; adultos: > 6 años y d» 10 años; y gerontes: >
10 años.
La presencia del adenoma y sus características fueron evaluadas mediante
resonancia nuclear magnética (RNM), en cortes sagitales. Los tumores fueron
clasificados según su tamaño en adenomas extraselares (ES) o intraselares
(IS) según si se proyectaban o no por encima de la línea imaginaria que une
los bordes craneal y caudal de la silla turca; independizándonos de este modo
de las variaciones de tamaño hipofisario en relación al tamaño del perro (Fig.
1). El lóbulo intermedio también fue evaluado y se consideró anormal, cuando
superaba 0.5 mm de espesor; teniendo en cuenta observaciones previa en
animales sanos (Fig. 1).
La evaluación hormonal fue realizada mediante radioinmunoanálisis.
Del total de perros estudiados se observó mayor frecuencia de presentación
en hembras 80/107 (74.8%) que en machos 27/107 (25.2%) (Fig. 2a).
En cuanto a la distribución por edad, no se encontraron diferencias significativas
entre sexos, siendo la edad de presentación promedio (ambos sexos) de 8,64
± 3,2 años. Analizando los distintos grupos etarios, fueron jóvenes 12/107
(11,2) % de los perros; adultos 55/107 (51,4%); y gerontes 40/107 (37,4%). No
se encontraron diferencias significativas entre jóvenes, adultos y gerontes
respecto a la proporción de casos de hembras y machos (Fig. 2a).
En las hembras la presentación de casos por edad aumenta en forma
progresiva, siendo máxima entre los 7 y 10 años, para luego decaer, y volver a
aumentar entre los 12 y 14 años (Fig. 2b). En los machos, en cambio, se
observa un comportamiento distinto; el aumento en la presentación de casos,
se produce en forma de picos de máxima frecuencia a los 6, 8 y 10 años.
Respecto a las características morfológicas del adenoma, del total de individuos
estudiados,  67/107 (62,6%) presentaron adenomas ES; 33/107 (30,8%) IS y
sólo 7/107 (6,5%) presentaron alteraciones de PI. Los tumores ES predominaron
en las hembras (91%) al igual que la alteración del PI. En cambio en los
machos, los tumores IS fueron predominantes (60,6%), siendo esta diferencia
de presentación entre los sexos significativa (p<0.0001).
Analizando la proyección tumoral según los grupos etarios se observó que en
jóvenes predominaron los adenomas IS (53,8%) y en los adultos y gerontes
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los ES (67,8% y 94,4% respectivamente), siendo estas diferencias significativas
(p<0,0001). La alteración del PI  se observó en el grupo geronte, excepto un
caso en que el perro tenía 10 años.
En cuanto a la producción hormonal, el 50,5% (54/107) de los casos evaluados
presentaron secreción equimolar de ACTH y á-MSH. La secreción de ACTH fue
mayor que la de á-MSH en el 16,8% (18/107) de los perros estudiados, mientras
que en el restante 32,7% (35/107) predominó la á-MSH, sin haber diferencias
significativas al analizar estas proporciones entre  adenomas de proyección IS
vs ES ni entre jóvenes, adultos y gerontes. En los perros con alteración del PI,
ACTH fue la hormona predominante (7/7).
Al analizar las concentraciones de ACTH y á-MSH en forma independiente, se
encontró que los niveles de ACTH fueron significativamente mayores en los
adenomas ES, en comparación con los adenomas IS (p=0,034). Por el contrario,
á-MSH no presentó diferencias significativas, si bien se observó un descenso
en su concentración en los tumores ES. Más aún, sólo ACTH correlaciona con
el tamaño del adenoma (r=0,37, p<0,05), (Fig. 3a).Asimismo, esta hormona
correlaciona negativamente (r= -0,47; p=0,008) con á-MSH, observándose que
a mayor concentración de ACTH, menor concentración de á-MSH (Fig. 3b).
Conclusiones
La EC en el perro presenta diferencias en cuanto a su distribución según el
sexo y la edad de los individuos, así como también en lo que respecta al
tamaño y funcionalidad del corticotropinoma. Estos eventos podrían asociarse
a:
· la neurodegeneración dopaminérgica
· la influencia de las hormonas sexuales
· pérdida de pasaje de ACTH a á-MSH
El dimorfismo sexual de la hipófisis ha sido descripto en diversas especies,
proponiéndose a las hormonas sexuales como responsables del mismo (5,6).
En el perro, la mayor prevalencia de la EC en hembras, así como su distinta
presentación conforme avanza la edad y el predominio de adenomas ES
respecto a los machos, sugerirían la acción de estrógenos y/o progesterona
sobre la mencionada glándula. Estas hormonas que presentan un patrón cíclico
distinto a los andrógenos en el macho, podrían estar relacionadas con la
presentación del corticotropinoma.
En este estudio también se pudo observar que la presentación de la patología
en lo que respecta a la edad, es mayor en perros adultos y gerontes. Asimismo,
se encontró que las alteraciones del PI se presentan solamente en gerontes.
La neurodegeneración dopaminérgica, descripta en varias especies, podría
ser la responsable de estos eventos (4,7). La caída en el tono dopaminérgico
daría lugar a la desrepresión del PI y LA, tornándolos mas susceptibles al
desarrollo tumoral.
19
 Por ultimo, y teniendo en cuenta la asociación entre el tamaño tumoral y la
producción de ACTH, se propone que en los adenomas ES, y principalmente
en aquellos de mayor tamaño, podría perderse el pasaje hacia á-MSH, ya sea
por disminución de la actividad de C2 o disminución de los receptores
dopaminérgicos; o  por otra parte, la mayor cantidad de células corticotropas
neoplásicas provenientes del LA, determinarían el predominio de ACTH por
sobre á-MSH en este tipo de adenomas.
El conocer las diferencias según edad y sexo de esta patología abre un camino
hacia el estudio de la posible influencia de las hormonas sexuales y otros
factores reguladores del eje, en el desarrollo del corticotropinoma.
Finalmente, el conocimiento de las características epidemiológicas de la EC, y
de los aspectos  morfológicos y funcionales del adenoma productor de ACTH,
permitirán orientar tanto el diagnostico como la terapéutica de la EC, mejorando
así el tiempo y calidad de vida de los pacientes.
Bibliografía
1) Bosje, J., Rijnberk, A., Mol, J., Voorhout, G., Kooistra, H., 2002. Plasma
 concentrations of ACTH precursors correlate with pituitary size and resistance
todexamethasone in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism.
Domestic Animal Endocrinol 22, 201–210.
2) Teshima, T., Hara, Y., Takekoshi, S., Teramoto, A., Osamura, RY., Tagawa, M.
2009. Expression of genes related to cortico tropin production and glucocorticoid
feedback in corticotroph adenomas of dogs with Cushing’s disease. Domest
Anim Endocrinol 36, 3–12
3) de Bruin, C., Hanson, J.M., Meij, B.P., Kooistra, H.S., Waaijers, A.M, Uitterlinden,
 P, Lamberts,S.W.J., Hofland, L.J. 2008. Expression and functional analysis of
 dopamine receptor subtype 2 and somatostatin receptor subtypes in canine
Cushing’sDisease Endocrinology 149, 4357-4366
4) Hereñú , C., Cristina, C., Rimoldi, O., Becú-Villalobos, D., Cambiaggi, D.,
Portiansky, E., Goya, R., 2006. Restorative effect of insulin-like growth factor-I
gene therapy in the hypothalamus of senile rats with dopaminergic dysfunction.
Gene Therapy 13, 1–9
5) Atkinson, H.C., Waddell, B.J., 1997. Circadian variation in basal plasma
corticosterone and adrenocorticotropin in the rat: sexual dimorphism and
changes across the estrous cycle. Endocrinology 138, 3842–3848
6) Pessina, P., Fernandez-Foren, A., Cueto, E., Delucchi, L., Castillo, V., Meikle,
A. Cortisol secretion alter adrenocorticotrophin (ACTH) and Dexamethasone
tests in healthy female and male dogs. Acta Veterinaria Scandinavica.2009.
doi:10.1186/1751-0147-51-33
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7) Tanaka, S., 2003. Comparative aspects of intracellular proteolytic
processing of peptide hormone precursors: studies of proopiomelanocortine
processing. Zoological Science 20, 1183–1198
Figuras y leyendas de figuras
Fig. 1. RNM, cortes sagitales de región selar de un perro sano y perros con EC.
Las líneas muestran el límite superior de la silla turca. La hiperplasia de PI se
evidencia como una región hipoecoica de mayor espesor que en la hipófisis
normal.
21
Fig. 2.
a) Presentación proporcional de casos de EC según grupo etario y sexo.
b) Frecuencia de presentación por edad según el sexo.
Línea punteada: hembras.
22
Fig. 3
a) Regresión lineal múltiple entre tamaño y proyección tumoral vs. ACTH y a-
MSH y b) Correlación entre ACTH y a-MSH.
(Tomado de Gallelli et al., 2010, RVS)


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