Balthazar, Tom

Dutch

Het delen van informatie tussen ziekenhuizen en ambulante zorgenverstrekkers wordt actief aangemoedigd in het eHealthplan. De uitbouw van netwerken zoals het “Collaboratief Zorgplatform' (CoZo) kan bijdragen tot een efficiënte en meer gepersonaliseerde gezondheidszorg. Het ruim delen van gegevens veroorzaakt ook zorgen over de bescherming van de privacy van de patiënten en de bescherming van het beroepsgeheim. De privacycommissie gaf machtiging voor de uitbouw van deze netwerken op voorwaarde dat aan de patiënten stelselmatig toestemming wordt gevraagd voor de uitwisseling van informatie. Het zijn enkel zorgverstrekkers met een therapeutische relatie met de patiënt die toegang kunnen hebben tot de gedeelde dossiers. De controle hierop verloopt achteraf via het zichtbaar maken van de “logins'. Op grond van de Wet patiëntenrechten hebben patiënten de mogelijkheid om hun dossier in te zien. De netwerken laten dit rechtstreeks toe, zonder voorafgaand verzoek aan de behandelende arts. Het is daarbij betwist of patiënten onmiddellijk recent toegevoegde informatie (zoals laboresultaten) mogen zien. Er zijn goede argumenten om een wachtperiode in te lassen teneinde de behandelende arts toe te laten de resultaten te bestuderen en deze eerst mondeling met de patiënt te bespreken

Ghent University Academic Bibliography

Tijdschr. voor Geneeskunde, 74, nr. 3, 2018 161doi: 10.2143/TVG.74.03.2002516ActualiteitUitwisseling van gezondheidsgegevens tussen ziekenhuizen en andere zorgverstrekkers: op weg naar juridische duidelijkheid1T. BalThazar2, 3SamenvattingHet delen van informatie tussen ziekenhuizen en ambulante zorgenverstrekkers wordt actief aan-gemoedigd in het eHealthplan. De uitbouw van netwerken zoals het „Collaboratief Zorgplatform” (CoZo) kan bijdragen tot een efficiënte en meer gepersonaliseerde gezondheidszorg. Het ruim delen van gegevens veroorzaakt ook zorgen over de bescherming van de privacy van de patiënten en de bescherming van het beroepsgeheim. De privacycommissie gaf machtiging voor de uitbouw van deze netwerken op voorwaarde dat aan de patiënten stelselmatig toestemming wordt gevraagd voor de uitwisseling van informatie. Het zijn enkel zorgverstrekkers met een therapeutische relatie met de patiënt die toegang kunnen hebben tot de gedeelde dossiers. De controle hierop verloopt achteraf via het zichtbaar maken van de „logins”. Op grond van de Wet patiëntenrechten hebben patiënten de mogelijkheid om hun dossier in te zien. De netwerken laten dit rechtstreeks toe, zon-der voorafgaand verzoek aan de behandelende arts. Het is daarbij betwist of patiënten onmiddellijk recent toegevoegde informatie (zoals laboresultaten) mogen zien. Er zijn goede argumenten om een wachtperiode in te lassen teneinde de behandelende arts toe te laten de resultaten te bestu-deren en deze eerst mondeling met de patiënt te bespreken.InleidingDe grootschalig opgezette systemen voor uitwisseling van gezondheids zorginformatie tussen ziekenhuizen, andere gezondheidszorg instellingen en ambu lante gezondheidszorgbeoefenaars (beschreven in het arti­kel van dr. T. Fiers in dit tijdschrift) bieden nieuwe mogelijkheden voor een efficiënte en gepersona­liseerde gezondheidszorg. Tegelijk rijzen ook juridi­sche en ethische vragen over de ruime verspreiding van vertrouwelijke gezondheidsinformatie.In een landschap dat zowel technisch als juridisch snel evolueert, is het onmogelijk om op al deze vragen een stabiel antwoord te bieden. Toch is het nodig om zowel aan artsen als aan patiënten een houvast te bie­den om veilig en verantwoord deel te nemen aan net­werken zoals het Collaboratief Zorgplatform (CoZo) of het Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven (VZN). (zie de websites van de betrokken netwerken: www.cozo.be, www.vznkul.be/hub, www.brusselsgezondheidsnetwerk. be en www.reseausantewallon.be)In deze bijdrage trachten we de stand van zaken volgens de huidige wetgeving samen te vatten en blik­ken we reeds vooruit op de implicaties van de nieuwe Europese Verordening over Gegevensbescherming (GDPR) die op 25 mei 2018 in werking zal treden. De volledige tekst van de Verordening vindt men samen met toelichting terug op de website van de privacy­commissie (www.privacycommission.be).Het beroepsgeheim als noodzakelijke, maar onvoldoende voorwaardeIn de zogenaamde „hubs”, regionale uitwisselingsnet­werken, wordt gezondheidsinformatie uitgewisseld 1 Alumni Geneeskunde Universiteit Gent, avondcolloquium „Het Colla boratief Zorgplatform (CoZo)”, 8 maart 2017.2 Hoofddocent gezondheidsrecht UGent, Stafmedewerker Zorgnet-Icuro.3 Correspondentieadres: T. Balthazar, Faculteit van de Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent, Universiteitstraat 4, 9000 Gent; e-mail: tom.balthazar@ugent.be.162  T. Balthazargeen voldoende basis voor het opvragen van informa­tie in het netwerk, zeker niet omdat hierbij geen con­tact opgenomen wordt en ook niet (of slechts zeer moeilijk) kan opgenomen worden met de collega die de bron van deze informatie vormde.De juridische basis voor de informatiedeling berust dan ook niet op het gedeelde beroepsgeheim, maar op andere grondslagen. Men kan hiervoor o.m. verwijzen naar de Wet verwerking van persoonsgege­vens 8 december 1992, het decreet van 25 april 2014 betreffende de organisatie van het netwerk voor de gegevensdeling van de actoren in de zorg, het KB van 3 mei 1999 betreffende het algemeen medisch dossier en de wet van 21 augustus 2008 over het eHealth­plat­form (2). Omdat deze wettelijke of reglementaire bepalingen niet steeds een onbetwiste of onbetwist­bare grondslag voor de informatie­uitwisseling vor­men, wordt de toestemming van de patiënt gevraagd voor de uitwisseling van gezondheidsinformatie bin­nen deze netwerken. Het is op basis van het systema­tisch (maar soepel) vragen van de toestemming van de patiënt dat machtiging werd verleend door vier opeenvolgende beslissingen van de afdeling gezond­heid van het sectoraal comité van de sociale zeker­heid en de gezondheid van de commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (door­gaans afgekort als de „privacycommissie”). In 2011, 2012 en 2014 werden hierover vier verschillende aan­vragen goedgekeurd.De toestemming van de patiëntDe toestemming van de patiënt is dus essentieel voor de uitwisseling binnen de hubs. De toestemming kan soepel verleend en geregistreerd worden via het „eHealth consent”­systeem (www.patientconsent.be) of door toestemming te verlenen bij een aangesloten zorgverstrekker. In ziekenhuizen gebeurt dit door op systematische wijze bij het inlezen van de elektroni­sche identiteitskaart te vragen of de patiënt akkoord is dat zijn gezondheidsgegevens worden uitgewisseld met andere zorgverstrekkers die tevens een therapeu­tische relatie met hem hebben (of in de toekomst zul­len hebben).De mogelijkheid bestaat om de toestemming te koppelen aan beperkingen. Zo kan de uitwisseling van informatie met bepaalde (met naam omschreven) zorgverstrekkers niet toegelaten worden en is het mogelijk om bepaalde gevoelige gegevens niet mee te delen. die onbetwistbaar vertrouwelijk is. Het strafrechtelijk en tuchtrechtelijk gesanctioneerd beroepsgeheim ver­biedt om deze informatie (buiten de wettelijke uit­zonderingen) aan derden mee te delen.Het verbod om door het beroepsgeheim beschermde informatie aan derden mee te delen, geldt in beginsel ook ten opzichte van collega’s. Het enkele feit dat een collega­arts of verpleegkundige tevens gebonden is door het beroepsgeheim en ook een beroep in de gezondheidszorg uitoefent, is geen voldoende grond­slag om vertrouwelijke informatie te mogen uitwisse­len. Indien de betrokken collega niet betrokken is bij de diagnose of de behandeling van de patiënt, mag men niet straffeloos gezondheidsgegevens uitwis­selen.Dit neemt niet weg dat het uitwisselen van ver­trouwelijke informatie soms wel toegelaten en zelfs noodzakelijk is. In het kader van het zogenaamd „gedeeld” of „toevertrouwd” beroepsgeheim mag men informatie met andere beroepsbeoefenaars delen onder de volgende voorwaarden (1): – De ontvanger van de informatie moet tevens door het beroepsgeheim gebonden zijn; – De ontvanger van de informatie moet tevens betrokken zijn bij de zorgverlening. Niet noodzake­lijk in hetzelfde beroep. Interprofessionele zorg en transdisciplinaire samenwerking moeten immers mogelijk zijn; – De overdracht van de informatie moet nodig zijn voor de behandeling. Dit wordt soms omschreven als het „need to know”­criterium (waarbij het gepast is om toe te voegen dat dit meer veronder­stelt dan een louter „nice to know”).De theorie van het gedeeld of toevertrouwd beroeps­geheim vormt de basis voor actieve informatiever­strekking aan collega’s. Ze helpt ook om discussies over informatiedeling in multidisciplinaire teams op te lossen. Ze maakt duidelijk wanneer men als geheimplichtige actief informatie mag overmaken aan een collega. Een dergelijk „push”­model voor informatiedeling kan evenwel geen basis vormen voor het opvragen van informatie in grote netwerken waar de toegang tot informatie genomen wordt in een „pull”­model.Juridische basis voor informatiedelingHoewel alle gezondheidszorgbeoefenaars die infor­matie verkrijgen uit een netwerk het beroepsgeheim moeten respecteren, vormt het beroepsgeheim dus Uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen ziekenhuizen en andere zorgverstrekkers  163 therapeutische relatie heeft met de patiënt. Indien dit niet meer het geval is (en de betrokken huisarts bij­voorbeeld weet dat de patiënt voor een andere arts gekozen heeft), is het niet geoorloofd dat de arts nog zonder enige therapeutische noodzaak informatie van zijn voormalige patiënt tracht te verkrijgen.Voor de aangesloten instellingen wordt gewerkt met „circles of trust”. Dat wil zeggen dat elke instel­ling op grond van het eigen beleid moet uitmaken welke zorgverlener een therapeutische relatie heeft en dat het netwerk dit beleid vertrouwt. Elke instel­ling moet dus een doordacht toegangsbeleid uitwer­ken, waarbij op grond van een „toegangsmatrix” kan uitgemaakt worden welke categorieën van zorgverle­ners welke categorie van informatie kunnen raadple­gen. Onder de toekomstige GDPR worden deze ver­plichtingen nog strenger. Uit het verwerkingsregister moet blijken welke categorieën van gegevens door welke categorie medewerkers verwerkt worden.De noodzaak van een therapeutische relatie houdt niet in dat de betrokken zorgverstrekker noodzakelijk persoonlijk contact moet hebben met de patiënt. Art­sen aan wie gevraagd wordt een technisch onderzoek uit te voeren of een gespecialiseerd advies te geven over de diagnose of de therapie, kunnen toegang krij­gen tot de gegevens. Om met de nodige snelheid en soepelheid te kun­nen werken in een ononderbroken werkende instel­ling zoals een ziekenhuis, kan het bestaan van de the­rapeutische relatie niet vooraf gecontroleerd worden en is ook geen voorafgaande machtiging vereist indien een arts of een verpleegkundige een dossier consulteert. De controle gebeurt achteraf, o.m. door het hierna nader besproken systeem van het zicht­baar maken van de „logins”.Zorgverstrekkers dienen wel te beseffen dat het consulteren van een dossier uit loutere nieuwsgierig­heid een strafbare inbreuk op de privacywet is. Bij het bekendmaken aan derden van de gegevens die onge­oorloofd geraadpleegd werden, is het bovendien een strafrechtelijk en tuchtrechtelijk sanctioneerbare schending van het beroepsgeheim.Controle op toegangDe controle op de toegang achteraf gebeurt door het bewaren van de logins en door het zichtbaar maken van deze logins. Zo kunnen zowel de collega’s als de betrokken patiënt zien wie op welk moment het dos­sier heeft ingekeken.De toestemming van de patiënt is dus noodzake­lijk, maar kan vlot gegeven worden. De toestemming wordt ook actief bevraagd. Dit resulteerde in een snelle stijging van het aantal toestemmingen. Op 16  oktober 2017 waren in België reeds 6,4 miljoen unieke toestemmingen geregistreerd. 49 procent daarvan werd gegeven in een ziekenhuis, 47 procent bij een arts. De resterende 4 procent werd geregis­treerd bij een andere ambulante zorgverstrekker, zoals een apotheker.De enorm snelle stijging van het aantal toestem­mingen doet wel vragen rijzen over het geïnformeerde karakter van de toestemming. Het is niet zeker dat patiënten steeds voldoende de implicaties beseffen van de toestemming die zij gaven. Noodzaak van therapeutische relatieDe toestemming van de patiënt laat de uitwisseling van de gegevens toe, maar het daadwerkelijk raadple­gen van de gegevens is voorbehouden aan de zorgver­strekkers die een therapeutische relatie met de pati­ent hebben.Hoewel er over de precieze omschrijving van een therapeutische relatie blijvend debat mogelijk is, staat het vast dat artsen met een extra­curatieve taak hier niet toe behoren. Aan verzekeringsartsen, controle­artsen of adviserende artsen van ziekenfondsen mag dus geen informatie uit de netwerken verschaft  worden. Het is wel mogelijk dat een arts met extra­curatieve taak op grond van een uitdrukkelijke wettelijke bepa­ling informatie mag opvragen. Zo hebben de artsen­ inspecteurs van de dienst voor Geneeskundige Evalua­tie en Controle (DGEC) van het RIZIV uitgebreide onderzoeksbevoegdheden. Deze bevoegdheden steu­nen op de Ziekteverzekeringswet en zijn uitvoerings­besluiten en niet op de toestemming die de patiënt gaf om informatie te delen tussen zorgenverstrekkers.Om na te gaan of er daadwerkelijk een therapeu­tische relatie is, wordt binnen de verbonden netwer­ken een onderscheid gemaakt tussen de ambulant werkende artsen en de artsen binnen de aangesloten ziekenhuizen.Voor ambulante zorgverleners wordt dit gecontro­leerd via het eHealth­platform. Eén van de elementen die gelden als een voldoende bewijs van de therapeu­tische relatie is het inlezen van de elektronische iden­titeitskaart (EID) van de patiënt. Voor de daaropvol­gende vijftien maanden wordt vermoed dat de zorgenverstrekker bij wie de EID ingelezen werd, een 164  T. Balthazarvolledige dossier. Enkel de gegevens met betrekking tot derden mogen niet ingezien worden. Voor een deel van het dossier geldt een onrechtstreekse inzage­mogelijkheid. De „persoonlijke notities” en de „moti­vering voor de therapeutische exceptie” mogen enkel ingezien worden door een vertrouwenspersoon die tevens een gezondheidszorg beroep uitoefent.Het stelsel van inzage is uitgewerkt in een tijd dat nog hoofdzakelijk met papieren dossiers gewerkt werd en gaat uit van een voorafgaand verzoek aan de behandelende arts. Deze moet het inzagerecht niet weigeren, maar weet wel dat de vraag gesteld is en kan eventueel toelichting geven aan de patiënt of aan­bieden om aanwezig te zijn bij de inzage. Bij het vra­gen van inzage in elektronische dossiers en zeker in hubs, is het mogelijk dat er meteen en rechtstreeks inzage wordt verleend. Op 9 september 2016 bracht de federale commis­sie Rechten van de Patiënt een advies uit over de modaliteiten waaronder de toegang tot het elektro­nisch gedeeld patiëntendossier moet verlopen. In ant­woord op vragen van de minister van Volksgezond­heid adviseerde de commissie dat de patiënt het recht heeft om rechtstreeks en online toegang te hebben tot het gedeeld patiëntendossier, zonder voorafgaand verzoek aan de beroepsbeoefenaar.Over de vraag naar het moment waarop de pati­ent toegang krijgt, bracht de commissie een verdeeld advies uit. De problematiek handelt vooral over recent toegevoegde gegevens zoals resultaten van kli­nische biologie, protocollen van medische beeldvor­ming of resultaten van histologisch onderzoek. De vraag is of patiënten deze resultaten onmiddellijk mogen zien. Dit kan inhouden dat de arts geen toe­lichting kan verschaffen bij deze resultaten en de patiënt de mogelijk zeer alarmerende resultaten mogelijk nog vóór de behandelende arts kan zien. Een deel van de commissie oordeelde dat de patiënt onmiddellijk toegang moet krijgen tot de gegevens (met uitzondering van de gegevens die vallen onder de wettelijk geregelde uitzonderingen – dus de moti­vering voor de therapeutische exceptie en de per­soonlijke notities). Een ander deel van de commissie meent dat een „redelijke en proportionele termijn moet kunnen verlopen tussen de datum waarop nieuwe gege-vens in het dossier zichtbaar zijn en dat datum waarop de gegevens zichtbaar zijn voor de patiënt”. Over de duur van deze termijn spreekt het advies zich niet uit­drukkelijk uit, maar in voetnoot wordt vermeld dat deze termijn volgens meerdere leden niet langer zou mogen zijn dan veertien dagen.De wijze waarop de logins zichtbaar worden gemaakt, verschilt wel van netwerk tot netwerk. In sommige netwerken ziet men de namen van alle zorg­verstrekkers die het dossier geraadpleegd hebben (samen met datum en tijdstip). In andere netwerken ziet men niet de individuele namen van de zorgenver­strekkers, maar wel de benaming van de dienst van waaruit geconsulteerd werd. Bij vermoedens van mis­bruik kan nader onderzoek uitgevoerd worden.Het louter ter beschikking stellen van de logins leidt slechts tot een mogelijkheid van controle ach­teraf, die bovendien vaak enkel uitgeoefend wordt bij wantrouwen of klachten. Een proactieve controle kan gebeuren met steekproeven, waarbij men gericht gaat kijken naar de dossiers van patiënten bij wie er gro­tere risico’s op ongeoorloofde consultatie zijn. Men kan hierbij denken aan patiënten met mediabekend­heid of personeelsleden van het eigen ziekenhuis.Op het gebied van de proactieve controle van de  privacybescherming schrijft de nieuwe Europese Veror­dening meerdere verplichtingen voor. Zo moet het zie­kenhuis een verwerkingsregister met nauwkeurige beschrijving van alle gegevensstromen opstellen. Het ziekenhuis moet ook een „functionaris voor gegevensbe­scherming” („data protection officer”) aanstellen, die intern moet waken over de naleving van de verordening. Om de veiligheid van de beveiliging na te gaan moet ook een „privacy impact assessment” uitgevoerd worden.Uitsluiten van sensitieve informatieHoewel alle gezondheidsgegevens vertrouwelijk zijn en zij binnen de classificatie van de GDPR als groep behoren tot de gevoelige persoonsgegevens, zijn er bepaalde subcategorieën met een grotere gevoelig­heid. Alles wat te maken heeft met fertiliteit of seksu­aliteit, psychisch welzijn of verslaving wordt als nog gevoeliger en discreter aangevoeld. Daarom hebben alle „bronnen” de mogelijkheid om zelf te beslissen om bepaalde categorieën niet te delen binnen het netwerk. Veel gevoelige informatie is ook niet nodig voor de behandeling van spoedgevallen of de organi­satie van de continuïteit van de zorgen.Toegang tot platform door de patiëntSinds de Wet patiëntenrechten van 2002 hebben pati­enten recht op inzage in hun dossier. Dit inzagerecht is in beginsel rechtstreeks en omvat in beginsel het Uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen ziekenhuizen en andere zorgverstrekkers  165 care, but can raise concerns about the protec-tion of the privacy of the patient. According to the decision of the Belgian Privacy commis-sion, the medical information can only be shared between the connected hospitals if the patient has given his consent. In October 2016 already 6,4 million patients (on a population of 11 million) gave their consent for sharing their data. The information can only be seen by phy-sicians with a therapeutical relation with the patient. The patients have a direct right to access to their own medical record. A contro-versial question is whether the patients can immediately see recently added information.Literatuur1. T. Vansweevelt, F. Dewallens, Handboek gezondheidsrecht, Antwerpen, Intersentia, 20152. A. Vijverman, Het elektronisch medisch dossier, Antwerpen, Intersentia, 2013.Dit twistpunt is dus nog niet beslecht. In afwach­ting van een mogelijke wetswijziging mogen zieken­huizen of netwerken als geheel dus nog een eigen beleid hierover voeren. In het belang van een opti­male en menselijke communicatie met de patiënt menen wij dat er goede redenen zijn om laboratorium­uitslagen mee te delen tijdens een consultatie of toch minstens tijdens een telefoongesprek en dus niet enkel door het emotioneel mogelijk erg harde solitair consulteren van een elektronisch dossier.AbstractSharing health-data between hospitals and other care-providers: towards legal clarity about what can be communicated to whomMore and more hospitals and individual care-providers are sharing their medical data. This is good for an efficient and personalized health

Uitwisseling van gezondheidsinformatie tussen ziekenhuizen en zorgverstrekkers : op weg jaar juridische duidelijkheid

https://biblio.ugent.be/publication/8547736/file/8550970

Uitwisseling van gezondheidsinformatie tussen ziekenhuizen en zorgverstrekkers : op weg jaar juridische duidelijkheid

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Ghent University Academic Bibliography