Bandeira, T.

Repositório Científico do Centro Hospitalar do Porto

NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria piaano 2003, vol. XII, n.º 4265artigos de revisãoDoença Respiratória Crónica:orientação terapêuticaTeresa BandeiraUnidade de Pneumologia - Serviço de Pediatria -Hospital de Santa Maria - LisboaA doença respiratória crónica emidade pediátrica inclui asma, fibrosequística, disfunção ciliar primária, displa-sia bronco-pulmonar, anomalias congéni-tas1 e doenças consideradas orfâs taiscomo bronquiolite obliterante, pneu-monite intersticial crónica e hipertensãopulmonar primária2.Cada uma destas patologias possuicaracterísticas clínicas distintas, temdiferentes etio-patogenias, mas partilhampercursos diagnósticos e acções tera-pêuticas.A displasia bronco-pulmonar (DBP)é a seguir à asma e paralelamente àfibrose quística, a doença pulmonarcrónica pediátrica mais frequente. Foidescrita pela primeira vez por Northwayem 1967, em crianças pré-termo e comsíndrome de dificuldade respiratória(SDR) grave, submetidas a ventilaçãomecânica e concentrações elevadas deoxigénio durante um período de tempoprolongado3. Ao longo dos últimos 36anos, a introdução de terapêuticas comocorticóides ante-natais e surfactante, aevolução da ventilação e a melhoria danutrição no período neonatal modifica-ram as formas de apresentação dadoença4,5. A diferente actuação peranteum recém-nascido pretermo com doençade membrana hialina, ao longo do tempo,tem determinado populações distintasde sobreviventes das Unidades deCuidados Intensivos Neonatais (UCIn),com diferentes expressões de doença,pelo que é difícil tirar conclusões clarasde ensaios clínicos efectuados. Algumasvezes, quando o estudo está concluído,já a forma de apresentação da DBP édiferente6.Actualmente, a DBP é consideradauma doença sistémica com múltiplasinteracções entre diferentes órgãos,6 comrepercussão respiratória muito impor-tante, e é igualmente uma das causasmais frequentes de insuficiência respira-tória crónica na criança. A transição parao domicilio duma criança com DBP de-pendente de tecnologia, após o interna-mento prolongado em (UCIn) é um pro-cesso demorado e que exige preparação.A DBP é neste momento um problemade Saúde Pública6.Um lactente com DBP grave é defacto muito frágil. A sua vida depende deventilação mecânica, de oxigenioterapiade longa duração e de aporte calóricoadequado à maturação pulmonar e aocrescimento somático6.Avanços nos cuidados peri-natais,modificações no financiamento doscuidados de saúde e estudos que suge-rem um impacto negativo da hospi-talização prolongada no desenvolvi-mento da criança pré-termo influenciarama alta precoce de lactentes comdependência crescente de tecnologia6.A transferência para o domicílio deuma criança com insuficiência respira-tória crónica fica habitualmente sob aresponsabilidade das equipas hospita-lares, mas a existência de apoios nacomunidade é fundamental. Esta colo-cação domiciliária do doente, só se tornapossível, depois de uma correcta ava-liação da estabilidade clínica da criançae, pressupõe resolução das doençasagudas, crescimento somático adequadoe ausência de modificações terapêuticasna última semana6,8.No lactente com DBP e necessidadede OLD, a alta para o domicílio implicaque a hipoxémia seja reversível comdébitos baixos de O2. A dependência deFiO2 superiores a 40%, ou a existênciade instabilidade dos valores da PaCO2constituem contra-indicações à trans-ferência domiciliária da criança7.A família deve ser envolvida noscuidados a prestar à criança, tem deaceitar assumir a responsabilidade dotratamento domiciliário e deve estartreinada nos cuidados de rotina, saberreconhecer agudizações e a quemrecorrer em caso de necessidade.A terapêutica com oxigénio não éum fim, mas sim um recurso a utilizar sódepois de optimizadas todas as outrasmedidas terapêuticas8. O apoio nutri-cional faz parte destas medidas e édeterminante na evolução dos doenteshipoxémicos, havendo por vezes anecessidade de recurso a apoios tecnoló-gicos para a melhoria da alimentaçãoentérica (gastrostomia, alimentação porsonda naso-gástrica).Outras terapêuticas utilizadas emdiferentes etapas da evolução da DBP,incluem diuréticos, broncodilatadores ecorticosteróides. Os diuréticos melhorama compliance pulmonar e reduzem aresistência das vias aéreas. A sua acçãoparece não interferir com a evolução daDBP a longo prazo. Embora a furosemidaseja o diurético mais utilizado na faseinicial, em lactentes dependentes deoxigénio com doença pulmonar crónica,outras classes de diuréticos (hidrocloro-tiazida e espironolactona) têm sidoutilizados com efeito semelhante.Foi demonstrado que os bronco-dilatadores (beta-agonistas, anticolinér-gicos e metilxantinas) melhoravam afunção respiratória quando eram utiliza-dos nos doentes com DBP moderada egrave. No entanto, não existem estudosque demonstrem benefício a longo prazo,pelo que o seu uso deve ser reservadoaos períodos sintomáticos.NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria piaano 2003, vol. XII, n.º 4266 artigos de revisãoBIBLIOGRAFIA1 - Bisgaard H, Pedersen SE, SchiotzPO. Pediatric pulmonology. UgeskrLaeger. 2001 Nov 12;163(46):6391-5.2 - American Thoracic Society. 99thInternational Conference. 2003.3 - Northway WH Jr, Rosan RC, PorterDY. Pulmonary disease following res-pirator therapy of hyaline membranedisease: bronchopulmonary dysplasia.N Engl J Med 1967; 276: 357-68.4 - NYH Consensus Development Panel.Effect of corticosteroids for fetal matura-tion on perinatal outcomes. JAMA 1995,273:413-8.5 - Bland RD, Coalson JJ, editors. Chroniclung disease in early infancy. New York;Marcel Dekker; 2000.6 - Statement on the Care of the Childwith Chronic Lung Disease of Infancyand Childhood Am J Respir Crit CareMed 2003; 168: 356–396.7 - Nunes T, Bandeira T. DisplasiaBroncopulmonar revisitada – dez anosde experiência numa consulta de refe-rência. Acta Pediatr Port. 2002; 33:169-79.8 - Ferreira R, Bandeira T.  Oxigeno-terapia de Longa Duração em Pediatria:Lições do Passado e Orientações parao Futuro. Acta Pediatr Port. 2003; 34:68-78.O uso de corticóides na DBP,inalados ou sistémicos, continua a sercontroverso. Embora o racional para autilização de anti-inflamatórios se baseiena comprovação de que na génese deDBP existem mecanismos inflamatóriossignificativos e na demonstração de que,a curto prazo, a dexametasona acelera aextubação e melhora a mecânica pul-monar, os estudos realizados não mos-tram benefícios a longo prazo na DBP.Publicações recentes evidenciaram umasupressão do crescimento somático ecerebral relacionado com a terapêuticacorticosteróide sistémica, o que aumen-tou a desconfiança em relação aobenefício da dexametasona.A sintomatologia respiratória tendea melhorar com o crescimento somáticoe pulmonar da criança com DBP e emregra, por volta dos 2 anos a criança estáindependente de apoios tecnológicos naausência de infecções respiratórias.Quando se verificam persistência desintomatologia ou ausência de respostaà terapêutica supra-citada deve suspei-tar-se da existência de patologia da viaaérea (traqueo-broncomalácia, estenoseou granulomas), e devem afastar-serefluxo gastro-esofágico, doença car-díaca congénita, pneumonite de as-piração e outras doenças pulmonares.A criança com DBP é particular-mente vulnerável a complicações nodecurso de infecções respiratóriasbaixas, sobretudo nos 2 primeiros anosde vida. Aconselhamento sobre a evicçãotabágica do ambiente bem como deoutros irritantes inalatórios é especial-mente importante. É igualmente impor-tante reforçar a permanência no domicílioneste período. Tem sido aconselhadoproceder à imunização passiva para ovírus sincicial respiratório e vacinaçãopara a gripe à criança logo que estatenha idade suficiente bem como aospais. A lavagem das mãos é primordial.É importante reforçar aos pais quea existência de uma infecção respiratóriapode comprometer pelo menos de formatransitória a evolução da criança comDBP, podendo voltar a ter necessidadede apoios tecnológicos e terapêuticosque já tivesse abandonado.Em resumo, a DBP é actualmenteconsiderada uma doença multissistémicacom atingimento respiratório importantee prolongado, cuja expressão na idadeadulta e evolução com o envelhecimentoé ainda desconhecida.Continuam a existir dúvidas acercadas medidas terapêuticas mais ade-quadas ou eficazes a aplicar duma formageral nas crianças com DBP. No casoindividual, contudo, parecem ser funda-mentais a correcta identificação dopoliedro diagnóstico e das suas inte-racções e a monitorização dos resultadosbenéficos ou perversos das terapêuticasefectuadas.Nascer e Crescer 2003; 12 (4): 265-266

Doença Respiratória Crónica: orientação terapêutica

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