Matikainen, Niina

Tarkkanen, Maija

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

1047VINKISTÄ VIHIÄMikä pienensi syöpäpotilaan kaliumarvot  ja turvotti jalat?Aiemmin terveellä 38-vuotiaalla miehellä oli puolisen vuotta aiemmin todettu haimasta lähtöisin oleva etäpesäkkeinen neuroendokrii­ninen syöpä, jonka pahanlaatuisuusaste oli II. Ensilinjan hoitona annettu pitkävaikutteinen somatostatiinianalogi ja toisen linjan hoito­na annettu kapesitabiinin ja temotsolomidin yhdistelmä eivät tuottaneet toivottua vastetta, joten kolmannen linjan hoitona oli aloitettu karboplatiinin ja etoposidin yhdistelmä. Pian sen aloittamisen jälkeen veren kaliumpitoi­suus alkoi pienentyä huolimatta kaliumkloridi­annoksen suurentamisesta: kun kaliumkloridi­annos oli 5 g/vrk, veren kaliumpitoisuus oli vain 2,5 mmol/l. Potilas ohjattiin päivystyksellisiin jatkotutki­muksiin asuinpaikkansa mukaiseen sairaalaan, jossa havaittiin myös alaraajaturvotus. Muu­taman viikon kuluessa kaliumkloridiannosta suurennettiin yhdeksään grammaan vuorokau­dessa ja aloitettiin spironolaktoni annoksella 50 mg kahdesti päivässä. Tällä hoidolla kalium­pitoisuus pysyi viitealueen alarajalla. Mitkä jatkotoimet johtivat diagnoosiin? Vastaus on sivulla 1049.Duodecim 2019;135:10471049VINKISTÄ VIHIÄ: RatkaisuDuodecim 2019;135:1049–50Seerumin kortisoli­ ja plasman kortikotropii­ni (ACTH) ­pitoisuus olivat huomattavasti suurentuneet (TAULUKKO). Tämä sopi ektoop­piseen ACTH­oireyhtymään, jonka aiheutt i potilaan haimalähtöinen etäpesäkkeinen neu­roendokriininen syöpä. Jatkotutkimuksissa havaittiin runsaiden alaraajaturvotusten lisäk­si huonontunut glukoositasapaino, tavallista ruskeampi ihon väri, kohonnut verenpaine ja myöhemmin osteoporoosi. Paino oli lisäänty­nyt 6  kg. Lisämunuaiskuoren glukokortikoidi­synteesin hillitsemiseksi aloitettiin metyraponi sekä spironolaktoni, ja kaliumkloridihoitoa jat­kettiin. Koska tilanne jatkui hankalana, metyrapo­niannosta suurennettiin. Sen rinnalle aloitet­tiin pitkävaikutteinen somatostatiinianalogi ja myöhemmin pasireotidi, joilla pyrittiin vaikut­tamaan kasvaimen ACTH­tuotantoon. Näiden jälkeen aloitettiin verenpainelääkitys ja insulii­nihoito. Koska riittävää vastetta ei saatu, edet­tiin neljän  kuukauden kuluttua ektooppisen ACTH­oireyhtymän diagnoosista molempien lisämunuaisten poistoleikkaukseen. Ektooppi­sen ACTH­oireyhtymän hoidon rinnalla jat­kuivat solunsalpaajahoidot, jotka leikkauksien yhteydessä tauotettiin. Leikkauksen jälkeen syöpää jarruttavaa lääkehoitoa on jatkettu. Li­sämunuaisten poiston vuoksi potilaalla on käy­tössään pysyvä glukokortikoidi­ ja mineralo­kortikoidilääkitys sekä edelleen verenpaine­ ja diabeteslääkitys. Nykyvointi on hyvä.Ektooppisessa ACTH­oireyhtymässä kas­vainkudos erittää ACTH:ta, mikä johtaa hy­perkortisolismiin ja sen aiheuttamiin oireisiin. Tila on pahimmillaan hengenvaarallinen, sillä se voi johtaa esimerkiksi hallitsemattomaan hy­pokalemiaan, altistaa potilaan rytmihäiriöille ja aiheuttaa suurten verenglukoosipitoisuuksien yhteydessä muun muassa vaikeiden infektioi­den riskiä. Se voi kehittyä syöpää sairastavalle potilaalle jo diagnoosivaiheessa tai myöhem­min syövän edetessä. Tyypillisimmin kyseessä on pienisoluinen keuhkosyöpä tai eri elimis­tä lähtöisin oleva neuroendokriininen syöpä. Diagnosointi vaatii tarkkaa kliinistä silmää ja oireyhtymän mahdollisuuden mielessä pitämis­tä. Hoidolla voi olla kiire, ja se vaatii eri erikois­alojen monialaista yhteistyötä. Lääkehoitoon reagoimaton vaikea ektooppinen ACTH­oi­reyhtymä on molempien lisämunuaisten pois­ton aihe.Koska paraneoplastinen ektooppinen ACTH­oireyhtymä kehittyy usein nopeasti, ovat hypokalemia, verenpaineen nousu ja tur­votukset yleisimmät hyperkortisolismin löy­dökset. Kohonnutta verenpainetta sairastavan hypokalemiatutkimuksiin kuuluu ensisijaisesti reniini­ ja aldosteronipitoisuuksien tutkiminen. Potilaamme tapauksessa edettiin vahvan kliini­TAULUKKO. Potilaan veriarvojen tilanne ektooppisen ACTH-oireyhtymän diagnoosivaiheessa, suluissa normaa li arvot.Tutkimus Potilaan arvo         ViitearvoPlasman kaliumpitoisuus 2,5 mmol/l 3,3–4,9 mmol/lSeerumin kortisolipitoisuus 1 239 nmol/l 150–650 nmol/lVuorokausivirtsan vapaan kortisolin määrä 15 488 nmol 30–144 nmolPlasman kortikotropiinin (ACTH) pitoisuus 425 ng/l < 46 ng/lVeren HbA1c-pitoisuus 53 mmol/mol 20–42 mmol/molMikä pienensi syöpäpotilaan kaliumarvot  ja turvotti jalat?1050sen epäilyn perusteella suoraan hyperkortiso­lismitutkimuksiin. Vaikean hyperkortisolismin merkkinä plasman kortisolipitoisuus oli selväs­ti suurentunut. Tavanomaisina seulontakokeina käytetään 1 mg:n deksametasonikoetta, vuo­rokausivirtsan kortisolipitoisuuden mittausta tai klo  23 mitattua syljen kortisolipitoisuutta. VINKISTÄ VIHIÄ: RatkaisuOsastolla olevalta potilaalta voidaan mitata kortisolipitoisuus keskiyöllä. Jos hyperkortiso­lismi todetaan, liittyy pieni ACTH­pitoisuus lisämunuaisperäiseen ja suuri aivolisäkeperäi­seen tai ektooppisen ACTH:n  erityksen kautta syntyneeseen ongelmaan.  ■MAIJA TARKKANEN, LT, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäriHYKS Syöpäkeskus ja Helsingin yliopistoToimitussihteeri, Aikakauskirja DuodecimNIINA MATIKAINEN, LT, dosentti, endokrinologian erikoislääkäriEndokrinologia, Meilahden sairaala ja Helsingin yliopisto

Mikä pienensi syöpäpotilaan kaliumarvot ja turvotti jalat?

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/318804/1/duo14948.pdf

Mikä pienensi syöpäpotilaan kaliumarvot ja turvotti jalat?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto