Cost-utility analysis provides a means to determine the health benefit and economic burden of different health-care interventions. In cost-utility analyses, the benefit of care is measured in quality-adjusted life years (QALYs) gained. The calculation of QALYs requires knowledge of the change in health-related quality of life (HRQoL) and assumptions concerning when the benefit of care materialises and how long the benefit lasts. The gold standard for QALY calculations has not yet been defined and, as a consequence, the HRQoL instruments and calculation methods used vary from study to study.
The aim of the current study was to clarify how much the differences in the components used for the calculation of QALYs are reflected in the end result, i.e., the number of QALYs gained in the critical care setting. The detailed aims were to study 1) the effect of the instrument used (the EQ-5D or the 15D) on the HRQoL score and the measured changes in it; 2) the effects of the baseline HRQoL and the assumptions concerning the progress of recovery on the number of QALYs; 3) how to estimate life expectancy in the critical care setting, and 4) which factors have an effect on the follow-up HRQoL.
The results are based on two study populations. The first population comprises patients having been treated in an intensive care or high-dependency unit (n = 3600), and whose HRQoL was assessed using the EQ-5D and 15D HRQoL instruments 6 and 12 months after treatment. The second population consists of patients having underone treatment in a cardiac surgery intensive care unit (n = 980), and whose HRQoL was assessed using the 15D HRQoL instrument at baseline, when placed on a waiting list for surgery and 6 months after treatment.
The results of the studies show that the HRQoL index score is dependent on the instrument used. The distribution of the patients HRQoL scores differed between instruments. The differences are explained, inter alia, by the ceiling effect of the EQ-5D i.e., for a significant proportion of the respondents, the instrument produced the best possible HRQoL score of 1 and by the negative scores of the EQ-5D i.e., for health states worse than death. The 15D produced higher mean HRQoL scores than the EQ-5D. The 15D was able to distinguish between a greater number of health states than the EQ-5D, thus showing a better discriminatory power.
The choice of instrument was also reflected in the change observed in HRQoL. The two instruments classified patients according to the change in HRQoL (improved, remained stable, deteriorated) in a similar manner only in approximately half of the cases. The 15D was more sensitive to detecting a change than the EQ-5D. Consequently, both its discriminatory power and responsiveness to change were better than those for the EQ-5D.
The assumptions concerning the progression of recovery and the baseline HRQoL score had an effect on the number of QALYs gained both within and between instruments and, consequently, on the cost per QALY ratio. The EQ-5D and the 15D performed differently under different calculation assumptions. The greatest difference in the number of QALYs gained was caused by the negative HRQoL scores observed with the EQ-5D enabling the accrual of more than 1 QALY per year.
Patients having been treated in an intensive care unit showed long-lasting excess mortality and, as a consequence, a reduced life expectancy. By contrast, in cardiac surgery patients, the life expectancy was similar to or even better than that of the general population. In patient groups with excess mortality, neither the follow-up time nor the life expectancy of the general population can be regarded as optimal indicators for the duration of the benefit of care. In those patient groups, life expectancy should be extrapolated in relation to the observed excess mortality.
In cardiac surgery patients, factors predicting mortality and morbidity are not able to accurately predict the follow-up HRQoL. Instead, patient experiences, such as restlessness and pain during intensive care, predicted poor post-treatment HRQoL. Given that these results are novel, future studies should be directed to patient experiences during treatment. They may be confounding factors in analyses concerning treatment effectiveness, and also diminish the effectiveness of treatment.
QALY is not a universal measure, but is dependent on the HRQoL instrument used and on how the factors to be taken into account in the calculation of QALYs are chosen and defined. Furthermore, factors external to the interventions under evaluation, such as the patient s psychological experiences during treatment, may have an effect on the follow-up HRQoL. The ranking of different interventions in terms of their effectiveness calls for standardisation in the calculation of QALYs and more information on the effect of patient experiences during treatment on the follow-up HRQoL Terveydenhuollon resurssit tulee kohdistaa hoitomuotoihin, joilla saavutetaan eniten terveyttä suhteessa käytettyihin voimavaroihin. Yleisesti hyväksytty tapa arvioida hoidolla saavutetut hyödyt on laskea saavutetut laatupainotetut lisäelinvuodet (QALY). QALYjen laskemiseen tarvitaan tieto terveyteen liittyvästä elämänlaadusta, siihen hoidon tuottamasta muutoksesta sekä oletus toipumisen kulusta ja hoidon tuottaman hyödyn kestosta. QALYjen laskemiselle ei toistaiseksi ole kultaista standardia, minkä seurauksena käytetyt elämänlaatumittarit ja laskentatavat vaihtelevat. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää elämänlaatumittarin ja erilaisten laskentaoletusten vaikutus saavutettujen QALYjen määrään, ja siten arvioon hoidon vaikuttavuudesta.
Terveyteen liittyvää elämänlaatua mitattiin EQ-5D:llä ja 15D:llä teho- ja valvontaosastoilla hoidetuilta potilailta (n=3600) kuusi ja 12 kuukautta hoidon jälkeen, ja sydänkirurgian teho-osastolla hoidetuilta potilailta (n=980) 15D:llä hoitojonoon asettamisen yhteydessä ja kuusi kuukautta hoidon jälkeen.
Tutkimuksen tuloksena todettiin, että terveyteen liittyvän elämänlaadun lukema oli riippuvainen käytetystä elämänlaatumittarista. EQ-5D:llä havaittiin kattoefekti, eli varsin suuri osa vastaajista sai mittarilla maksimiarvon 1. EQ-5D tuotti myös negatiivisia elämänlaadun tiloja, jotka kuvastavat kuolemaa heikompaa elämänlaatua. 15D tuotti keskimääräisesti korkeampia elämänlaadun lukemia kuin EQ-5D, mutta sillä ei ollut samanlaista kattoefektiä. 15D pystyi tunnistamaan useampia elämänlaadun tiloja kuin EQ-5D, joten sen erottelukyky oli parempi.
Käytetty elämänlaatumittari vaikutti terveyteen liittyvässä elämänlaadussa havaittuun muutokseen eli potilaan kokemukseen siitä, onko hänen elämänlaatunsa parantunut, ennallaan vai heikentynyt. 15D oli herkempi havaitsemaan muutosta elämänlaadussa kuin EQ-5D, joten sen erottelukyky ja muutosvaste olivat paremmat. Elämänlaadun muutoksen mittarit luokittelivat yhtenevästi noin puolessa tapauksista.
Oletukset toipumisen kulusta ja lähtötilanteen arvioinnissa käytetty elämänlaatulukema vaikuttivat merkittävästi saavutettujen QALYjen määrään niin mittarien sisäisessä kuin niiden välisessäkin vertailussa. Suurimman eron saavutettujen QALYjen määrässä aiheuttivat EQ-5D:n negatiiviset elämänlaatulukemat, jotka mahdollistavat enemmän kuin yhden laatupainotetun elinvuoden kertymisen vuoden aikana.
Tehohoitopotilailla todettiin väestöön verrattuna pitkäaikainen ylikuolleisuus ja sen seurauksena alentunut elinajanodote. Sydänkirurgisilla potilailla elinajanodote vastasi väestön elinajanodotetta, tai oli jopa sitä pidempi. Tautiryhmissä, joissa havaitaan ylikuolleisuutta, seuranta-aika ja väestön elinajanodote eivät ole optimaalisia hoidon hyödyn keston lukemia.
Sydänkirurgisilla potilailla tehohoidon aikainen levottomuus ja kivuliaisuus ennustivat hoidon jälkeistä alentunutta elämänlaatua, joten potilaan hoidon aikaiset kokemukset saattavat heijastua hoidon vaikuttavuuteen. Koska tulokset ovat uusia, tulee tutkimusta suunnata potilaan hoidon aikaisiin kokemuksiin, ja pyrkiä tunnistamaan terveyteen liittyvää elämänlaatua heikentäviä tekijöitä, jotta niihin voitaisiin puuttua.
Tämän tutkimuksen johtopäätöksenä voidaan todeta, että QALY ei ole universaali mittayksikkö, vaan riippuvainen käytetystä elämänlaatumittarista ja siitä, miten laskennassa huomioon otettavat osatekijät on määritelty ja valittu. Lisäksi arvioitavien hoitomuotojen ulkopuoliset tekijät, kuten potilaan hoidonaikaiset kokemukset, saattavat vaikuttaa koettuun elämänlaadun muutoksen. Eri hoitomuotojen asettaminen paremmuusjärjestykseen vaikuttavuuden suhteen edellyttää laatupainotettujen elinvuosien laskennan standardointia. Potilaiden hoidonaikaisten kokemusten vaikutuksesta elämänlaadun muutokseen tarvitaan lisätietoa
