O Institute of Medicine (IOM) recomenda ganho de peso diferenciado durante a gravidez de acordo com o índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional da grávida para a população dos Estados Unidos. Analisou-se a adequabilidade destas recomendações na população em estudo no que diz respeito ao peso do recém-nascido e ao risco de parto por cesariana. 
Adicionalmente, tendo em vista diagnosticar a diabetes gestacional o mais cedo possível, compararam-se valores da análise O´Sullivan em 2 trimestres e propôs-se um limiar de decisão para 1º trimestre

Ferreira, Carolina

Henriques, Carla

Malva, Madalena

Matos, Ana

Pereira, Susana

Instituto Politécnico de Viseu  Scientific Repository

XVIII Jornadas de Classificação e Análise de Dados Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, 7 a 9 de Abril de 2011  Programa e resumos 1   Não preencher  A estatística na medicina fetal: o rastreio da Diabetes Gestacional e aumento de peso recomendado pelo IOM Ana Matos1, Carla Henriques2, Madalena Malva3, Carolina Ferreira4, Susana Pereira5 1Escola Superior de Tecnologia e Gestão de Viseu; amatos@estv.ipv.pt; 2Escola Superior de Tecnologia e Gestão de Viseu, carlahenriq@estv.ipv.pt; 3Escola Superior de Tecnologia e Gestão de Viseu, malva@estv.ipv.pt; 4Dep. de Obstetrícia e Ginecologia, Hos. S. Teotónio, carol.dias.ferreira@hotmail.com; 5Dep. de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital. S. Teotónio susana.pereira@umfetal.com  Sumário O Institute of Medicine (IOM) recomenda ganho de peso diferenciado durante a gravidez de acordo com o índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional da grávida para a população dos Estados Unidos. Analisou-se a adequabilidade destas recomendações na população em estudo no que diz respeito ao peso do recém-nascido e ao risco de parto por cesariana.  Adicionalmente, tendo em vista diagnosticar a diabetes gestacional o mais cedo possível, compararam-se valores da análise O´Sullivan em 2 trimestres e propôs-se um limiar de decisão para 1º trimestre.   Palavras-chave: Curvas ROC, Regressão linear, Regressão Logística  1. Introdução Na área da medicina fetal importa fazer um acompanhamento das grávidas de modo a minimizar o risco de complicações para a grávida e para o recém nascido (RN). É sabido que o elevado índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional e o aumento de peso excessivo durante a gravidez estão relacionados com o excesso de peso do recém-nascido e com complicações maternas e perinatais. Interessa pois averiguar qual o aumento de peso ideal durante a gravidez tendo em conta o IMC pré-gestacional da mãe. As recomendações do Institute of Medicine (IOM) servem este propósito, mas estas são na verdade recomendações para a população dos Estados Unidos, podendo não ser adequadas para outros países. Uma primeira questão que se pretende responder neste trabalho é perceber se as recomendações do IOM se adequam à população em estudo no que diz respeito ao peso do recém nascido a ao risco de parto por cesariana. A partir de uma amostra de 764 gestações, seguidas no Hospital São Teotónio de Viseu, com parto entre Maio de 2009 e Janeiro de 2010, correspondentes a gestações não XVIII Jornadas de Classificação e Análise de Dados Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, 7 a 9 de Abril de 2011  Programa e resumos 2  gemelares, com idade gestacional superior ou igual a 36 semanas, e recorrendo a modelos de regressão linear e regressão logística foi possível dar resposta a esta questão. A segunda questão deste trabalho prende-se com uma complicação da gravidez denominada de diabetes mellitus gestacional (DMG) que, se não for detectada e controlada, envolve graves complicações quer para o feto quer para a mãe. Se detectada atempadamente é efectuado um acompanhamento por uma equipa multi-disciplinar reduzindo-se significativamente as complicações associadas a esta patologia. Actualmente, no segundo trimestre da gravidez faz-se o rastreio da DMG através de uma análise denominada O´Sullivan. Nesta análise, é medida a glicemia plasmática após 60 minutos da ingestão de 50 g de glicose em 200ml de água. Se o valor for superior ou igual a 140 mg/dl (valor do ponto de corte) o rasteio é positivo sendo efectuadas análises complementares para confirmar a patologia. O nosso estudo envolve um grupo de grávidas com alto risco de DMG. Assim, nestas grávidas foi efectuada a análise O’Sullivan não só no 2º trimestre da gravidez, mas também mais cedo: no primeiro trimestre. Clinicamente, quanto mais cedo for detectada a DMG, mais cedo a grávida é sujeita a um controle e a uma dieta adequada, com potenciais benefícios para a grávida e para o feto. Compararam-se os valores do O´Sullivan nos dois trimestres, tendo-se encontrado diferenças significativas, o que sugeriu que o valor de corte actualmente usado (140 mg/dl) não fosse o mais apropriado para o 1º trimestre. Recorrendo a curvas ROC, foi possível identificar um ponto de corte para o O´Sullivan no 1º trimestre com sensibilidade e especificidade comparável com as do 2º trimestre relativas ao ponte de corte usualmente considerado (140 mg/dl).   2. Adequabilidade do aumento de peso recomendado pela IOM à população em estudo O elevado IMC pré-gestacional e o aumento de peso excessivo durante a gravidez está associado a complicações maternas e fetais. Em Portugal, entre 2003 e 2005, 13,4% das mulheres eram classificadas como obesas (IMC≥30.0 kg/m2). Em 1990 o IOM definiu linhas orientadoras de aumento de peso maternal. No entanto estas recomendações adequam-se à população dos Estados Unidos da América, podendo não se adaptar a outros países. Tabela 1: Aumento de peso recomendado pelo Institute of Medicine IMC pré-gestacional  Aumento de peso recomendado (IOM) Baixo peso            (BMI≤18.5kg/m2) 12.5 to 18.0 Kg Peso Normal         (18.5≤BMI≤24.9 kg/m2) 11.5 to 16.0 Kg Excesso de peso    (25.0≤BMI≤29.9 kg/m2) 7.0 to 11.5 Kg Obesidade             (BMI≥30.0 kg/m2) 5 to 9.0 Kg XVIII Jornadas de Classificação e Análise de Dados Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, 7 a 9 de Abril de 2011  Programa e resumos 3  2.1 No peso do recém-nascido A idade gestacional é reconhecidamente um factor determinante no peso do RN, assim como IMC pré-gestacional da mãe e o seu aumento de peso durante a gravidez. Modelos de regressão linear múltipla permitem confirmar tal afirmação. Categorizando o aumento de peso recomendado pelo IOM em três classes: abaixo do recomendado, recomendado e acima do recomendado, desde logo, se observa que existem diferenças significativas no peso médio do RN nestas três classes e a presença de interacção significativa entre o aumento de peso recomendado e as diferentes classes de IMC. Ao englobar as variáveis aumento de peso (categorizada), IMC (categorizada), e aumento de peso recomendado num modelo de regressão para explicar o peso do RN, verificou-se que as variáveis associadas ao IMC e aumento de peso são excluídas do modelo por não terem poder explicativo.  Tabela 2: Modelo de regressão linear incluindo o aumento de peso recomendado como variável explicativa   Coeficientes  p Constante  3289.76 .000 Acima do recomendado  106.63 .002 Abaixo do recomendado  -97.25 .012 BaixoPeso x Abaixo do recomendado  -410.027 .005 Obesidade x Abaixo do recomendado 384.15 .005 O modelo obtido permite concluir que as grávidas que aumentam acima do recomendado tendem a ter bebes mais pesados enquanto que se o aumento de peso for abaixo do recomendado os bebés tendem a ser mais leves. Adicionalmente, verifica-se uma diminuição significativa do peso do RN das mães que são à partida magras com aumento de peso durante a gravidez abaixo do recomendado. Também as mulheres que iniciam uma gravidez obesas, mesmo aumentando de peso abaixo do recomendado tendem só por si a terem bebés mais pesados. 2.2 No parto por cesariana Através de modelos de regressão logística foi possível confirmar que a ocorrência de parto por cesariana está relacionada com o IMC materno, bem com o aumento de peso durante a gravidez: IMC acima do normal e muito aumento de peso aumentam as chances de parto por cesariana. Quanto às recomendações da IOM, verificou-se uma percentagem crescente de partos por cesariana nas três classes de peso: peso abaixo do recomendado, peso recomendado e peso acima do recomendado.  Incluindo o aumento de peso recomendado pela IOM nos modelos de previsão do parto por cesariana, verifica-se que as variáveis associadas ao IMC e aumento de peso deixam de ter poder preditivo significativo, ficando assim excluídas do modelo. Isto é, na presença da categoria de peso recomendado da grávida, o modelo dispensa a informação do seu IMC e do seu peso para prever o parto por cesariana.  XVIII Jornadas de Classificação e Análise de Dados Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, 7 a 9 de Abril de 2011  Programa e resumos 4  Tabela 3: Modelo de regressão logística incluindo o aumento de peso recomendado como variável explicativa   OR para aumento de peso recomendado (ajustado  à idade gestacional e idade materna) 95% IC Acima do recomendado 1.29 (p=0.17) 0.897 – 1.847 Abaixo do recomendado 0.543 (p=0.01) 0.342 – 0.861  Conclui-se que o risco de parto por cesariana é significativamente menor nas mulheres que aumento de peso abaixo do recomendado pela IOM, no entanto não é significativamente aumentado para as mulheres que aumentam acima do recomendado pela IOM. 3. Diabetes mellitus gestacional: novos valores de corte para a análise O’Sullivan O estudo envolve uma amostra de 493 grávidas classificadas de alto risco para a DMG: ou por terem idade superior a 35 anos ou IMC≥30 kg/m2 ou antecedentes familiares de Diabetes mellitus, ou outros. Entre o grupo de grávidas com DMG e grupo sem DMG compararam-se os valores de glicemia plasmática (GP) nos dois trimestres. Verificou-se que existe um aumento significativo dos valores do 1ª para o 2º trimestre nos dois grupos de estudo (p<0.001). O valor da GP é significativamente superior no grupo das grávidas com DMG, quer no 1º quer no 2º trimestre. Recorrendo a curvas ROC verificou-se que a análise O´Sullivan descrimina consideravelmente bem a GMD e não GMD uma vez que a área debaixo da curva ROC é superior a 0.9.                                                              Figura 1:Curvas ROC para o teste O`Sullivan  no 1º trimestre e 2º trimestre.  Actualmente o valor clínico usado para o rastreio da DMG é de 140 mg/dl. Propõe-se novo valor para o primeiro trimestre: 125 mg/dl, conduzindo a uma sensibilidade de 82% e a uma taxa de falsos positivos de 10% contra os valores de sensibilidade de 63% e de 3.5% falsos positivos obtidos para o valor em vigor de 140 mg/dl. Salienta-se ainda que para os valores do O´Sullivan no 2º trimestre, o valor de corte de 140 mg/l dá uma sensibilidade de 100% mas tem uma taxa de falsos positivos de 15%, maior do que os 3.5% obtidos no 1º trimestre com o ponto de corte sugerido. Referências:  GLADYS TSE,MD; GEORGE MACONES, MD, MSCE; Weight gain in pregnancy . BEYERLEIN A, SCHIESSL B, LACK N, KRIES RV. (2009) Optimal gestational weight gain ranges for the avoidance of adverse birth weight outcomes: a novel approach. American Journal of Clinical Nutrition 2009. 

A estatística na medicina fetal: o rastreio da diabetes gestacional e aumento de peso recomendado pela IOM

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A estatística na medicina fetal: o rastreio da diabetes gestacional e aumento de peso recomendado pela IOM

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