O Síndrome de Sweet (SSw) é uma dermatose neutrofílica caracterizada pela presença de febre, neutrofilia e lesões cutâneas cuja
histologia revela um infiltrado inflamatório difuso neutrofílico da derme. A fisiopatologia deste Síndrome ainda não foi totalmente esclarecida. Pode ser idiopático ou associar-se a diversas patologias (infecciosas, neoplásicas, inflamatórias) pelo que deve ser primariamente considerado como manifestação sistémica de uma doença subjacente. A associação entre a síndrome de Sweet e a
doença inflamatória intestinal não é muito frequente, e o primeiro não parece reflectir a actividade da última, partilhando, sim, um mesmo mecanismo fisiopatológico

Araújo, JM

Gonçalves, P

Miranda, J

Medicina Interna

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

44 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAcasos clínicosCase ReportsResumoO Síndrome de Sweet (SSw) é uma dermatose neutrofílica carac-terizada pela presença de febre, neutrofilia e lesões cutâneas cuja histologia revela um infiltrado inflamatório difuso neutrofílico da derme. A fisiopatologia deste Síndrome ainda não foi totalmente esclarecida. Pode ser idiopático ou associar-se a diversas pato-logias (infecciosas, neoplásicas, inflamatórias) pelo que deve ser primariamente considerado como manifestação sistémica de uma doença subjacente. A associação entre a síndrome de Sweet e a doença inflamatória intestinal não é muito frequente, e o primeiro não parece reflectir a actividade da última, partilhando, sim, um mesmo mecanismo fisiopatológico.Palavras chave: síndrome de Sweet, doença de Crohn, derma-tose neutrofílica, doença de gomm-Button.Palavra chave: Tuberculose costal, abcessos frios, VIh, ende-micidade.AbstractSweet’s Syndrome (SSw) is a neutrophilic dermatosis charac-terized by fever, neutrophilia and skin lesions with a diffuse, neutrophilic and inflammatory infiltrate. Sweet’s  pathogenesis hasn’t been entirely defined. It can be idiopathic or associated to other diseases (infectious, neoplastic, inflammatory) that’s why this Syndrome should be primarily considered as a sign of underlying disease. The association between Sweet’s Syndrome and Inflammatory Bowel Disease is not common and the first doesn’t seem to reflect the activity of the last, but to share the same pathologic mechanism. Key words: Sweet’s syndrome, Crohn’s disease, neutrophilic dermatosis, Gomm-Button disease.Serviço de Medicina I do Hospital Fernando FonsecaRecebido para publicação a 26.12.08 Aceite para publicação a 30.06.09Síndrome de Sweet e Doença Inflamatória  Intestinal – uma associação pouco frequenteSweet’s Syndrome and Inflammatory Bowel Disease –  uncommon associationPatricia Gonçalves, José Simão Miranda, J. A. Mascarenhas AraújoA patogénese do SSw permanece pouco clara, julgando-se multifactorial e associada a um meca-nismo imunológico ainda não completamente es-clarecido. Citocinas, auto-anticorpos circulantes ou imunocomplexos parecem desempenhar um papel importante.1Desde a sua primeira descrição, vários outros casos de SSw foram relatados na literatura, relacionados com os mais diversos factores causais, existindo, também, registos de casos idiopáticos. Fármacos como o Trimetoprim-sulfametoxazol, o Factor Esti-mulador das Colónias de Granulócitos ou mesmo a Furosemida, foram associados ao desenvolvimento de SSw. Neoplasias sólidas (tumores da mama, génito-urinários ou gastrointestinais) e hematológicas, bem como doenças reumatológicas (lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren, doença de Behçet...), infecções (principalmente respiratórias) e mesmo a doença inflamatória intestinal, (DII), foram relacionadas ao desenvolvimento do SSw.1,3,4,5,6Dada a gravidade das patologias que lhe poderão estar associadas, o SSw deve ser, primariamente, IntROduçãO A Dermatose Neutrofílica Febril Aguda foi descrita pela primeira vez em 1964 pelo dermatologista bri-tânico Robert Douglas Sweet.1Durante 15 anos, Sweet identificou oito mulheres, com idades compreendidas entre os 32 e os 55 anos, que apresentavam um quadro clínico caracterizado por febre, leucocitose neutrofílica do sangue periféri-co e lesões cutâneas máculo-papulares, violáceas, que aumentavam gradualmente em número e tamanho, acabando por coalescer, por vezes dolorosas, histolo-gicamente definidas pela presença de infiltrado neu-trofílico dérmico e com boa resposta à corticoterapia. Em homenagem às duas primeiras doentes descritas, o Síndrome de Sweet (SSw) ficou também conhecido por Doença de Gomm-Button.245PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.17 | Nº 1 | JAN/MAR 2010CAse RePORts   Medicina Interna considerado como manifestação sistémica de uma doença subjacente.7A associação entre o Síndrome de Sweet e a DII é pouco frequente, tendo sido descrita pela primeira vez em 1988 por Kemmett et al.8 Desde então foram descritos mais casos semelhantes, a maior parte em doentes do sexo feminino, mas também, em indiví-duos do sexo masculino.5,7,9,10cAsO clínIcO Sexo feminino, 36 anos de idade, caucasóide, admi-nistrativa, natural e residente na área de Lisboa, que recorreu ao Serviço de Urgência do Hospital Fernando Fonseca por um quadro de artralgias e lesões cutâneas com cerca de 3 semanas de evolução. Previamente saudável, referia o aparecimento de lesões cutâneas eritematosas nos membros superiores, não dolorosas, não pruriginosas e inicialmente não confluentes, bem como uma lesão dolorosa da mu-cosa jugal. Cerca de 4 dias após o aparecimento das primeiras lesões cutâneas, associaram-se artralgias de agravamento progressivo, com envolvimento adi-tivo e simétrico das grandes articulações, com ritmo mecânico, sem edema nem rubor e queixas de dor abdominal tipo cólica, que aliviava com a defecação, sem diarreia nem perdas de sangue, muco ou pus. Nas semanas seguintes, as lesões cutâneas aumen-taram em número e as queixas álgicas tornaram-se mais intensas. Surgiram, então, nas faces anteriores de ambos os membros inferiores, lesões nodulares eritematosas e dolorosas. Associou-se uma sensação de congestão e dor ocular tipo picada, bilateralmente, sem fotofobia nem alteração da acuidade visual. A doente nunca teve febre e negava outra sintomatologia. O exame objectivo revelou uma doente com bom estado geral, corada e hidratada, apirética e hemodi-namicamente estável. A pele era seca, com múltiplas lesões papulares e pseudovesiculares eritematosas, de tamanho variável (entre 1 e 3cm), em diversas fases de evolução, algumas confluentes em placa, locali-zadas preferencialmente na face dorsal dos membros superiores, assimétricas e, em menor número, no tronco e nos membros inferiores (Fig. 1 a 3). Na face anterior dos membros inferiores, observavam-se, ain-da, lesões nodulares violáceas, dolorosas. Não havia envolvimento facial nem palmo-plantar. Observava-se olho vermelho, bilateralmente. Na mucosa jugal, era observável uma lesão arredondada, com cerca de 1 centímetro de diâmetro, bem delimitada, com fundo limpo, nacarado e que a doente referia como dolorosa. O restante exame objectivo era normal. Analiticamente, à data do internamento, a Hemo-globina era de 12.7 g/dL, com Volume Globular Médio de 87.3 fL, 11.100 Leucócitos/L (7.400 Neutrófilos/L), 311.000 Plaquetas/L e PCR 13.6 mg/dL. Durante o internamento, as lesões cutâneas con-tinuaram a aumentar em número, com atingimento palmar, tornando-se descamativas e confluentes (Fig. 4). A doente desenvolveu, também, um quadro de diarreia aquosa, não sanguinolenta, associada a dor abdominal difusa e a fissuras anais múltiplas. A endoscopia digestiva alta mostrou uma esofagite fiG. 2 Lesões pseudovesiculares.fiG. 1Lesões papulares iniciais.46 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNACAsOs CLíNiCOs   Medicina Interna grave, ulcerada, e uma gastrite crónica, que se revelou positiva para Helicobacter pylori. A colonoscopia reve-lou úlceras dispersas circundadas por mucosa normal em todo o cólon, que, no descendente e sigmóide eram escavadas, com fundo nacarado e no tranverso, ascendente e cego apresentavam aspecto aftóide. As biópsias realizadas mostraram alterações compatíveis com Doença de Crohn em fase activa. Foi detectada positividade para os Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Todos os outros auto-anticorpos se revelaram negativos, incluindo ANAs, dsDNA, Factor reumatóide, SM e ANCAs. A biopsia cutânea revelou infiltrado inflamatório difuso na derme, denso, perivascular em banda, cons-tituído essencialmente por neutrófilos, sem vasculite, compatível com Síndrome de Sweet.O diagnóstico final foi, então, o de doença de Crohn com síndrome de Sweet como manifestação inicial. O tratamento incluiu: Prednisolona 60mg/dia, Messalazina 500mg 6/6h, Metronidazol 500mg 8/8h, para o tratamento da doença de Crohn (o tratamento da síndrome de Sweet é sobreponível na corticotera-pia) e Omeprazol 40mg/dia, Claritromicina 500mg 12/12h e Amoxicilina 1g 8/8h para a erradicação do Helicobacter pylori. Como adjuvantes foram adminis-tradas fluidoterapia e analgesia. A doente teve alta no 23º dia de internamento. A sua evolução tem sido, até agora, favorável, com re-missão das lesões cutâneas, das artralgias, da diarreia e das fissuras anais. Iniciou o desmame da corticote-rapia cerca de um mês após a alta, sem exacerbação dos sintomas. É seguida regularmente na consulta de Medicina Interna. dIscussãOA marcha diagnóstica desta doente revelou-se um verdadeiro desafio ao raciocínio clínico pelo facto das lesões cutâneas terem surgido antes das manifestações gastrointestinais da Doença de Crohn (DC). A biópsia cutânea foi essencial para o diagnóstico de Síndrome de Sweet, já que as suas manifestações clínicas se podem confundir com as de outras patolo-gias, tais como Eritema multiforme, Eritema nodoso (que acompanha frequentemente o SSw), Eritema elevatum diutinum, Doença de Behçet e mesmo com a DC cutânea. As características histológicas do SSw passam pela presença de infiltrado inflamatório neu-trofílico difuso na derme, com pronunciado edema na faixa subepidérmica, sem vasculite.10,11O Síndrome de Sweet, não reflectindo a activida-de da doença inflamatória intestinal, parece com ela partilhar o mesmo mecanismo fisiopatológico, ainda mal esclarecido.7Na maior parte dos casos descritos de DC associa-da ao SSw, apenas o cólon e/ou região perianal eram afectados pela DC, o que está de acordo com o facto de os indivíduos cuja DC afecte predominantemente o cólon e/ou região perianal, terem maior risco de desenvolver manifestações extra- intestinais da DII. No caso por nós descrito, também existia envolvi-fiG. 4Lesões coalescentes e descamativas.fiG. 3 Lesões coalescentes.47PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.17 | Nº 1 | JAN/MAR 2010CAse RePORts   Medicina Interna mento esofágico e da mucosa oral. A gastrite crónica decorreria da infecção por H. pylori, não se podendo excluir o envolvimento gástrico pela DC, que pode afectar todo o tubo digestivo.12O diagnóstico do Síndrome de Sweet, de acordo com Su e Liu,9 é feito pela presença de dois critérios major e pelo menos dois critérios minor. Os critérios major são: (a) Aparecimento súbito de placas ou nódulos violáceos, eritematosos ou dolorosos e (b) Infiltrado neutrofílico dérmico denso sem evidência de vasculite leucocitoclástica primária. Os critérios minor incluem: (a) Febre >38ºC (b) Boa resposta a corticóides sistémicos, iodeto de potássio ou colchici-na (c) Alterações laboratoriais (3 de 4): VS>20 mm/h, PCR positiva, Leucocitose > 8000/mL, Neutrofilia >70% (d) Associação com neoplasia hematológica ou visceral, doença inflamatória ou gravidez ou antece-dida por infecção respiratória alta.9No caso do SSw associado à ingestão de fárma-cos, as alíneas (c) e (d) do parágrafo anterior não se aplicam, sendo imprescindível uma relação temporal coerente com o início e paragem do tratamento com o fármaco suspeito.1,3O tratamento recomendado para o SSw é a cortico-terapia (Prednisona ou Metilprednisolona), que rapi-damente induz a remissão das lesões cutâneas. Outros medicamentos de primeira linha são a colchicina e o iodeto de potássio. Agentes de segunda linha incluem indometacina, ciclosporina e dapsona.1,7A resolução do SSw dependerá do tratamento da patologia subjacente, se identificada, ou da desconti-nuação do medicamento que o desencadeou. Se idio-pático, a remissão das lesões cutâneas poderá ocorrer, sem tratamento, em algumas semanas ou meses, sem cicatriz. A recidiva das lesões cutâneas num doente com neoplasia conhecida e previamente controlada, poderá significar uma recidiva tumoral.1,3,7O seguimento desta doente deverá passar, primeiro que tudo, pela educação para a doença de forma a optimizar a adesão à terapêutica. Foi alertada para o facto da Doença de Crohn ser crónica e recidivante, e da possibilidade de surgirem eventuais complicações tais como fístulas, abcessos ou défices nutricionais. As consultas devem ser, inicialmente, mais frequen-tes para poder avaliar a eficácia da medicação e fazer a descalação da corticoterapia (período sensível pela possibilidade de exacerbação dos sintomas), tornando-se, gradualmente, menos frequentes. Dado o maior risco de desenvolver Carcinoma Colo-rectal, deve ser realizada colonoscopia nos doentes com DC de longa duração (>8 anos).  cOnclusãOA associação entre a Doença de Crohn e o Síndrome de Sweet é pouco frequente. Este facto, associado à apresentação inicial da doente apenas com manifes-tações extra-intestinais, tornou o diagnóstico de DC mais complexo. A biópsia cutânea é essencial ao diagnóstico do SSw, e constitui, em conjunto com as lesões cutâneas características, os critérios major descritos por Su e Liu. Dos critérios minor, a doente apresenta as alte-rações laboratoriais, boa resposta a corticoterapia e, finalmente, associação a doença inflamatória, neste caso, a Doença de Crohn. Dada a gravidade das patologias que lhe poderão estar associadas, o síndrome de Sweet deve ser consi-derado como manifestação sistémica de uma doença subjacente. A confirmação histológica deste Síndrome não deve, por esse motivo, ser assumida como o fim da marcha diagnóstica.  AgradecimentosOs autores desejam agradecer às Exmas. Sras. Dras. Mar-garida Dias e Raquel Vieira, dermatologistas do Hospital Curry Cabral, pela sua pronta colaboração neste caso. Bibliografia1. Cohen, PR; Sweet’s Syndrome – a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:342. Sweet, RD; An acute febrile neutrophilic dermatosis; Br J Dermatol 1964; 76:349-356.3. Özdemir D, Korkmaz U, Sahin I et al.; Ofloxacin induced Sweet’s Syndrome in a patient with Crohn’s Disease. J Infect 2006; 52:e155-e157.4. Oiso N, Watanabe K, Kawada A; Granulocyte colony-stimulating factor-indu-ced Sweet syndrome in a healthy donor. Br J Haematol 2006; 135:148-152.5. 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Sweet’s Syndrome and Inflammatory Bowel Disease - uncommon association

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