Introduction and Objective: In the last two decades the increased accuracy of ultrasonography has allowed simple ovarian cysts to be reliably identified. As clinical data suggest that simple cystic lesions rarely become malignant, surgical treatment of these cysts may therefore represent overtreatment. Our study aimed to evaluate the results of ultrasound (US) guided aspiration of cystic ovarian lesions performed in our institution in the last ten years

Almeida e Sousa, L

Cabrita, SV

Mota, F

Oliveira, CF

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Ultrasound-guided aspiration of cystic ovarian lesions

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

186Artigo Original/Original ArticleABSTRACTIntroduction and Objective: In the last two decades the increased accuracy of ultrasonography has allowed simple ovarian cysts to be reliably identified. As clinical data suggest that simple cystic lesions rarely become malignant, surgical treatment of these cysts may therefore represent overtreat-ment. Our study aimed to evaluate the results of ultrasound (US) guided aspiration of cystic ovarian lesions performed in our institution in the last ten years.Study Design: Prospective observational study.Material and Methods: Data was extracted from the prospective records specifically created for US guided aspiration of ovarian cysts, performed by the same sonographer between June 1997 and May 2007, in persistent cysts with benign characteristics and normal CA-125. In 65% of the cases, the procedure was followed by sclerosis with tetracycline. Patients that had less than 6 months of follow-up were not included in the analysis.Results: From the 113 procedures performed during the study period, 101 cases met the inclusion criteria. Mean age was 47 years (17-79), and 38 women were postmenopausal. The aspirated fluid volume varied between 10 and 800 ml (mean 106 ml). No major complications occurred. Mean fol-low-up was 19 (6-72) months. A total of 41 recurrences were documented and 25 patients required surgery. In 4 patients aspiration was repeated with success. Recurrences were more frequent when no sclerosis was used. No ovarian cancers were identified.Conclusions: US aspiration of cystic ovarian lesions with benign characteristics is a safe technique in the hand of experienced sonographers. In spite of the high recurrence rate, this technique may be an option in patients who are high-risk surgical candidates or in patients of reproductive age who wish to avoid ovarian injuries or postsurgical pelvic adhesions.Keywords: Ultrasound-guided aspiration; ovarian cyst; cystic ovarian lesionAspiração eco-guiada de lesões quísticas do ovárioUltrasound-guided aspiration of cystic ovarian lesionsSofia Vargas Cabrita1, Luís Almeida e Sousa2, Fernando Mota3, Carlos Freire-de-OliveiraServiço de Ginecologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, PortugalClínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal1 Interna Complementar de Ginecologia e Obstetrícia2 Assistente Graduado de Ginecologia3 Assistente Graduado de Ginecologia; Professor Auxiliar de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra4 Director do Serviço de Ginecologia; Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraInTROdUçãOOs quistos anexiais permanecem uma das causas mais frequentes de consulta em Ginecologia, quer em mulheres sintomáticas quer assintomáticas1. Nas duas últimas décadas, a melhoria da acuidade diagnóstica da ecografia, com base em critérios morfológicos e vasculares, tem permitido a identificação de forma Cabrita SV, Sousa LA, Mota F, Freire-de-Oliveira C187mais precisa de formações quísticas benignas do ová-rio. Sendo que a experiência clínica sugere que lesões quísticas simples raramente malignizam2,3, o trata-mento cirúrgico destes quistos pode, portanto, repre-sentar um sobre-tratamento com custos consideráveis para o doente e para a sociedade.Inúmeros estudos apontam a aspiração transvagi-nal dos quistos do ovário como uma alternativa viá-vel à intervenção cirúrgica, sendo um procedimento menos invasivo, normalmente bem tolerado e aplicá-vel também a doentes com elevado risco cirúrgico ou anestésico1,4,5,6.Este estudo teve como objectivo avaliar os resulta-dos das aspirações eco-guiadas de lesões quísticas do ovário realizadas na nossa Instituição, de modo pros-pectivo e sob protocolo previamente definido.MATeRIAL e MéTOdOSA) Critérios de SelecçãoForam incluídas no presente estudo as mulheres em vigilância na nossa instituição com uma formação quística ovárica:Unilateral, unilocular e anecogénica;•	com diâmetro superior a 25mm;•	avaliada por ecografia realizada pelo mesmo •	médico (ginecologista)sem critérios ecográficos de malignidade (pare-•	de irregular e espessada; vegetações intra-quís-ticas; vascularização anómala; ascite);persistente há mais de 6 meses;•	sem punção prévia;•	com CA-125 sérico normal (<35 UI/mL);•	e ausência de história familiar de cancro do •	ovário.Nestas condições, foram efectuadas 113 aspira-ções eco-guiadas de lesões quísticas do ovário.A esclerose foi opcional. Foram excluídas as mulheres com controlo pós-punção inferior a 6 meses (n=12).B) MétodosPara a realização da ecografia foi usada sonda vaginal de 5-6.5 MHz adaptada a ecógrafo Aloka SSD-2000®. Sob controlo ecográfico, utilizou-se uma agulha de 17Gx30cm (Laboratoire C.C.D.®) com aspiração, sempre que possível, da totalidade do conteúdo do quisto.O aspecto macroscópico do fluido foi registado.Foram enviadas amostras de todos os conteúdos aspirados para análise citológica.Em nenhum caso foi usada antibioterapia profilá-tica ou anestesia.ReSULTAdOSDurante um período de 10 anos, que se estendeu de Junho de 1997 a Maio de 2007, foram incluídas no presente estudo, 101 mulheres que realizaram aspira-ção eco-guiada de lesão quística do ovário na nossa Instituição. A idade variou entre os 17 e os 79 (média 47 ± 13) anos, sendo que 38 mulheres eram pós-menopáusicas.Na maior parte dos casos, a ecografia que diag-nosticou o quisto foi realizada para esclarecimento de formação anexial detectada no exame objectivo (61 mulheres) ou de dor abdominal/ dispareunia profunda (19 mulheres). Em 21 casos o achado foi acidental.O diâmetro médio das formações quísticas foi de 57 (26-104) mm.Apenas em 5 mulheres a aspiração foi realiza-da como alternativa à cirurgia por contra-indicação anestésica ou cirúrgica.O volume aspirado variou entre 10 e 800 (média 126 ± 110) cc. Em 47 casos o aspecto macroscópico do aspirado foi classificado como “água-de-rocha” e em 44 como citrino. Quatro casos tinham aspec-to acastanhado, 2 hemorrágico, 1 sero-hemático e 1 “amarelo-acastanhado”.Em 65% dos casos efectuou-se esclerose com te-traciclina a 0,5%, injectando-se um volume de 10% do conteúdo aspirado.Em 2 casos o estudo citológico não foi possível. Em todos os outros casos, a análise do aspirado não revelou células neoplásicas.A dor discreta a moderada foi a complicação mais frequente (6 %). Num caso ocorreu hemorragia va-ginal com necessidade de aplicação de Spongostan®. De um modo geral, o procedimento foi bem tolerado, sem complicações major.Acta Obstet Ginecol Port 2009;3(4):186-189188O controlo clínico variou entre 6 e 72 (média 19 ± 14) meses.Considerando-se recorrências as situações em que o quisto residual apresentou diâmetro médio igual ou superior a 20mm, a taxa de recorrência global foi de 41% (41 casos). Em 25 dos casos de recorrência optou-se pela intervenção cirúrgica (estudos histológicos dis-criminados na tabela 1), em 12 foi mantida vigilância imagiológica e em 4 foi repetida a aspiração com su-cesso. Ao incluirmos os 4 casos re-aspirados, a taxa de recorrência baixaria para 37%. Considerando apenas as situações em que a esclerose foi associada, a taxa de recorrência foi de 34%. A comparação desta taxa de recorrência com a encontrada no grupo dos casos em que não foi realizada esclerose resultou numa diferen-ça estatisticamente significativa (tabela 2).A idade da mulher ou a localização do quisto (ovário direito vs esquerdo) não se revelou importante na taxa de recorrência. O maior diâmetro do quisto e de volu-me aspirado, embora tivessem favorecido um aumento na taxa de recorrência, não traduziram uma diferença estatisticamente significativa (p=0,12 e p=0,2 respecti-vamente). A aspiração de líquido acastanhado, por seu lado, associou-se a um incremento da taxa de recorrên-cia e de cirurgia (p=0,035 e p=0,02 respectivamente).dISCUSSãOMesmo sabendo que a maioria dos quistos unilocula-res do ovário são benignos ou funcionais7,8, o diagnós-tico de uma formação anexial causa, inevitavelmente, ansiedade à mulher mas também ao seu médico.O aumento progressivo da acuidade diagnóstica da ecografia perante uma lesão quística do ovário veio permitir uma abordagem mais confiante nestes casos. Efectivamente, a caracterização morfológi-ca e vascular destas formações através da ecografia endo-vaginal tem-se mostrado fundamental na di-ferenciação entre a patologia benigna e maligna do ovário9,10,11. Em situações de lesão ecograficamen-te benigna e sem sintomatologia, a possibilidade de uma atitude expectante torna-se assim uma alterna-tiva mais segura. Quando não há regressão da lesão, a aspiração eco-guiada pode constituir uma primeira escolha, evitando assim uma laparoscopia/ laparoto-mia a que se associam riscos anestésicos e cirúrgicos, complicações e custos inerentes ao internamento e ao procedimento.No nosso estudo, e em concordância com as ca-suísticas descritas na literatura1,4,5,6,12, a aspiração foi bem tolerada, sem complicações major. Quanto à taxa de recorrência, tendo em conta a disparidade de resul-tados descritos na literatura, com taxas entre os 11 e os 75%1,4,6,12, a taxa da nossa Instituição é intermédia (tabela 3). Relativamente aos factores preditivos de recorrência, apenas o aspecto acastanhado do aspira-do constituiu variável com significado estatístico. Es-tas situações corresponderam a endometriomas não diagnosticados ecograficamente.Embora a taxa global de recorrência seja elevada, deve ser notado que o procedimento evitou a cirur-gia em 75% dos casos, o que o torna uma alternativa Tabela 1 - Estudo histológico dos casos em que foi realizada quistectomiaCistadenoma seroso 13Quisto de endometriose 4Quisto vestigiário 3Quisto do paraovário 1Cistadenoma mucinoso 1Cistadenoma sero-mucinoso 1Cistadenoma seroso papilar 1Cistadenofibroma do paraovário 1Total 25Tabela 2 - Taxa de recorrência  Taxa de recorrência Pré-menopausa Pós-menopausa GlobalCasos com esclerose 36% 29% 34%Casos sem esclerose 63% 40% 54% p=0,04 p>0,05 p=0,04Cabrita SV, Sousa LA, Mota F, Freire-de-Oliveira C189importante essencialmente em mulheres com contra-indicação anestésica ou cirúrgica ou em idade repro-dutora, na tentativa de evitar lesões do ovário ou ade-rências pélvicas que dificultem uma futura gravidez.Sempre que seja possível a associação da esclerose do quisto, esta poderá ser realizada tendo em vista a diminuição das taxas de recorrência.BIBLIOGRAFIA1.   Duke D, Colville J, Keeling A, Broe D, Fotheringham T, Lee MJ. Transvaginal aspiration of ovarian cysts: long-term follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:401-5.2.   Modesitt R, van Nagell J. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimetres in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594-9.3.    Fox H. Malignant potential of benign ovarian: the case “against”. In: Sharp F, Mason WP, Leake RE, eds. Ovarian cancer: biological and therapeutic challenges. New York, NY: Norton, 1990;185-6.4. Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, Papantoniou N, Thomakos N, Dessipris N et al. Management of ovarian cysts with aspiration and methotrexate injection. Radiol 2005;235:668-73.5. Zanetta G, Lissoni A, Torri V, Valle C, Trio D, Rangoni G et al. Role of expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ 1996;313:1110-3.6. Mittal S, Kumar S, Verma A. Ultrasound-guided aspiration in the management of cystic lesions of the ovary. 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J Clin Ultrasound 1993;21:551-4.Tabela 3Estudos sobre aspiração de quistos do ovário Taxas de RecorrênciaDuke D et al, 2006 1 75%Mesogitis S et al, 2005 4 54%Mittal S et al, 1998 6 71,7%Lee CL et al, 1993 12 11,1%Estudo actual 41%Acta Obstet Ginecol Port 2009;3(4):186-189

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