Session of April 21st, 1938.Sesión del 21 de abril de 1938

Cendan, Juan E.

Otero, José P.

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE MONTEVIDEO FRACTURA DEL ASTRÁGALO José - P. OTERO y Juan - E. CENDÁNM. A. S., 22 años. Ingresó el 16/11/36 por traumatismo defootball que según el enfermo consistió en un puntapié en la planta en el momento de trabar una pelota. Inspección. - Se observa saliente redond.eada que ocupa la gote_ra retro - maleolar interna. Tumefacción sobre cara externa de maleolo externo y en gotera retromale'i>lár externa. Observando el pie de perfil se constata que la curva del tendón de Aquiles es menos acentuada que del lado sano, y que·' el talón está acortado, es menos saliente. Palpación. - Sumamente dolorosa. La saliente retromaleolar interna del tamaño de una ciruela grande, de consistencia ósea, situada entre el maleolo interno y el tend.ón de Aquiles, palpable casi debajo de la piel, lo que permite a reciar sus caracteres y casi asegurar que se trata del cuerpo del astrágalo. En lá punta del maleolo externo hay dolor exquisito. Los movimientos que se intentan provocar en la tibio - tarsiana son muy dolorosos. No hay trastornos vasculares; la tibial posterior late inmediatamente por debajo de la piel empujada por el fragmento óseo como en caballete. Pulso pedio normal. Radiografía. - E. 10492. Fractura del astrágalo con luxa­ción hacia atrás del fragmento posterior ( Cunha). El fragmento posterior enucleado fuera de la mortaja se encuentra por detrás del maleolo interno, es decir, que no sólo está hacia atrás, sino, además, adentro. Además ha rotado en forma compleja, su cara p·osterior tibial mira hacia atrás, su cara peronea hacia abajo, su extremidad posterior hacia adentro·. El fragmento anterior guarda �()�ETÍN __ DE: L:�: SºCIE�A!) :D_l!l !]IRUGÍA DE · 1'\0�T�VI_D_EO � sus relaciones normales con �l escafoides, la epífisis tibial infe-­rior se insinúa entre los dos fragmentos muy separados, Intervención. - Dr. García Lagos, Dr. Otero (15 horas des­pués del traumatismo). Anestesia general al éter. Incisión in-­terna vertical sobre la saliente ósea y recurvada abajo, hacia adelante. Astragalectomía total atípica extirpando primero el frag­mento luxado y luego el fragmento anterior. Cierre. Yeso. Post -­operatorio sin incidentes. Vemos al enfermo el 22 de abril de 1938 a más de un año de­la operación: can:\ina normalmente,. 110 se queja de dolor, puede correr, bailar, subir escaleras. El examen objetivo revela un pie­de aspecto normal con movimientos de flexo - extensión y de pro -supinacién casi normales e indoloros. Puede considerarse clínica-­m_ente una recuperación funcional perfecta. Consideraciones. - Hasta hace algunos años la fractura vér-­�ieo - t:rasversal del astrágalo con enucleación del fragmento pos­terior te�-ía una terapéutica indiscutida por todos los autores: la. aat:ragaJectomía total. La escuela francesa desde el trabajo de con-­junto, de Gayet _en el Lyon Chirugical del 19 }lasta una fecha casi. reciente había establecido como _sólido principio terapéutico la as,tragalect0mía en la fractura luxación del astrágalo. Este punto­de vista tan categórico puede resumirse en las siguientes frases de Lecene: "a las reposiciones cruentas aplicables a las fracturas. vértico - trasversales del cuello, a las astragalectomías parciales. que dejan subsistir restos óseos, trayendo una anquilosis o una. limitac.ión. sensible de los movimientos se pref e:r;irá siempre la astragale.etom-ía total ,. operación bien reguJada c1¡yo resultado fun-­cio.nal es l@ más amenudo muy bueno". Desde que estas sabias pa­labras fueron escritas (año 1929) hasta la fecha, ha habido un gran cambio en el tratamiento de todas las fracturas y también· respecto a la fractura del astrágalo. Dentro de las fractuvas vértico, - trasversales hay un tipo que -pertenece indudablemente a la reducción ortopédica y es la frac­tura del cuello sin enucleación fragmentaria con vásc1:J.la plantar · del frag�ento posterior y_ lu�ación sub - astraga)ina del pie ade- -�te. En este tipo de :llractura la r�ducción iqea:1 p1,1ede- obtenerse qrfapédicam.ente y debe ser siemJ!1:.e- inten_tl'!,da. Pero el trata-•-4. nOLETh ne LA l-OCIEUAD DE ClllUGÍA UE '.UO:\"'l'E\"IDEO FIGt:RA N.º 1 Fractura clel astrágalo con traslación del fragmento posterior. miento conservador se ha hecho también extensivo a las frac­turas con enucleación fragmentaria. Grahan y Faulkner en un artículo muy citado empiezan condenando la astragalectomia como una operación mutilante que quita el hueso principal, la lla·ve del arco óseo - plantar. Pero en su estadística de diez fracturas de astrágalo de las cuales ninguna es reciente han hecho en todas, la astragalectomía total y terminan diciendo que si la reducción operatoria no puede obtenerse, debe practicarse la astragalecto­mía. Divnogorsky en un trabajo bazado en dos casos personales llega a las siguientes conclusiones: se debe recurrir a una opera­ción y ensayar siempre de colocar el fragmento en su sitio. Su primer caso es una fractura parcial antigua; el segundo es una fractura con enucleación con sólo tres meses de evolución post -operatoria. Bohler dice escuetamente: "si el cuerpo del astrágalo ha sa­lido fuera de la mortaja maleolar la reducción es posible por vía BOLE'l'ÍS ll!-: l..\ SOCIEDAD DE Clll.UGÍA IJE ,10STE\'JDEO ¡, FIGURA N.o 2 Astragalecto��1ía, Buen resultado apesar ele anteposición del pie.cruenta. Cuando sea posible hay que procurar no extirpar el frag­mento que fÓrma el cuerpo pues ésto determinaría graves tras­tornos". Todos estos trabajos nos dejan un poco escépticos respecto a la posibilidad de una reducción eficaz cuando hay enucleación: operación difícil, contención aun más difícil, destino incierto del fragmento enucleado que ha sufrido el arrancamiento de sus vasos nutricios y cuya necrosis es muy posible, tendencia a la limi­tación de los movimientos y a la anquilosis. En resumen: existe una tendencia al tratamiento conserva­dor de la fractura del astrágalo con enucleación del cuerpo, pero hasta el momento presente la astragalectomía total parece ser la operación de más seguros y simples resultados; es la operación que debe practicarse en los medios no especializados y sólo se intentará la reposición cuando sea posible con facilidad y sin "de­labrement". G 

Fractura del astrágalo

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Fractura del astrágalo

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