Förutsättningar för etablering av en nationell prioriteringskommitté i hälso- och sjukvården : Erfarenheter från andra länder

Abstract

Syftet med denna studie är att redovisa förutsättningar för en nationell kommitté eller motsvarande för utvärdering och prioritering vid beslut avseende införande av andra sjukvårdsteknologier än läkemedel i hälso- och sjukvården samt att presentera för- och nackdelar med olika lösningar. Huvuddelen av underlaget till studien kommer från intervjuer med ett flertal internationella aktörer - för att fånga ett brett faktaunderlag om hur andra länder har agerat i frågan. De länder som har ingått i studien är Australien, England, Kanada, Nederländerna, Norge, Nya Zeeland och Spanien. Utöver intervjuer med nyckelpersoner i respektive land har vi genomfört två workshops med representanter från Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning. Statliga myndigheter och företrädare för medicintekniska företag har varit inbjudna att delta. Vi bedömer att det är realistiskt och motiverat att överväga införande av ett nationellt system för utvärdering och beslut om införande och utmönstring av icke-farmakologiska sjukvårdsteknologier. I ett sådant system förutsätts att beslut fattas av någon typ av nationell prioriteringskommitté eller nämnd, fortsättningsvis i rapporten förkortad NPK. Vårt uppdrag har varit att presentera och diskutera olika praktiska och principiella komponenter i ett sådant system. Hur organisationen bör utformas i detalj har vi inte tagit ställning till då frågan ligger utanför vårt uppdrag. I genomgången har vi pekat på fördelar och nackdelar med olika lösningar för de tio komponenter som vi menar utgör byggstenarna för en NPK. Baserat på dessa för- och nackdelar, men utan att ta ställning till organisatoriska eller tidsmässiga aspekter, eller omfattningen på verksamheten, så framträder för oss ett huvudalternativ. Detta huvudalternativ bör diskuteras i relation till alternativa lösningar och preciseras ytterligare. Med tanke på att utgångspunkten för denna rapport har varit att undersöka förutsättningar för etablering av en nationell prioriteringskommitté i hälso- och sjukvården, är det också naturligt att vi haft den nationella nivån som utgångspunkt. Varje land vi har undersökt har ett system som är utformat för att passa in i den sjukvårdsstruktur och finansiering som finns i det enskilda landet. Då ansvaret för Sveriges hälso- och sjukvård delas mellan stat och landsting, förefaller det mest adekvat att staten får ansvar för samordning, tillhandahållande av beslutsstöd och kompetens (via myndigheter och kommittéer) och att en NPK formas och drivs av staten tillsammans med sjukvårdshuvudmännen. De sistnämnda har ansvar för att producera och finansiera hälso- och sjukvården. En sådan organisation vore mest i linje med dagens sjukvårdssystem och hur finansieringsansvaret är uppdelat. Alternativet är att bilda ett nationellt organ med enbart företrädare från regioner och landsting. Mot detta talar att statens expertkompetens utnyttjas i lägre grad och att det finns en risk att regionalpolitiska hänsynstaganden kan spela en alltför stor roll. Med tanke på att budgetansvaret för att bekosta nya teknologier i hälso- och sjukvården i Sverige i huvudsak ligger på landstingen så förfaller det ologiskt att förorda direkt budgetansvar för NPK. Därmed inte sagt att kostnadsmedvetenhet inte är mycket viktigt i en sådan kommitté. Det bör därför vara en kommitté som kan balansera budgethänsyn med kostnadseffektivitet och rättvis fördelning av resurser. De flesta länder strävar mot ett system som är inkluderande när det gäller vilka typer av teknologier som ska ingå i utvärderingarna. De flesta typer av teknologier, både gamla och nya, ter sig därför som aktuella även i Sverige. Samtidigt är det tydligt att det inte går att utvärdera alla teknologier med tanke på den stora arbetsmängd detta skulle leda till. Den svenska branschorganisationen Swedish Medtech uppskattar att det idag finns cirka en halv miljon unika medicintekniska produkter och utifrån detta så förstår vi att inflödet av enbart nya medicintekniska produkter är mycket stort. Dessutom innebär många av dessa endast marginella förändringar jämfört med tidigare teknologier. Vi förespråkar ett system som prioriterar vilka teknologier som ska utvärderas baserat på deras konsekvenser (hälsoeffekt, ekonomisk omfattning, etisk kontrovers etc.) snarare än typ av teknologi eller om den är gammal eller ny. På detta sätt undviks att vissa typer av teknologier får ”fribrev” in isystemet. Det finns tre huvudalternativ med tanke på vem som tar fram kunskapsunderlag till utvärderingarna: 1. Enbart företagen; 2. Enbart den beslutande kommittén eller motsvarande; 3. Dessa två kombinerat. Baserat på våra erfarenheter från andra länder och även de återkopplingar vi har fått från referensgruppen tror vi att det vore olyckligt att införa ett system som helt utesluter företagen som uppgiftslämnare. Framför allt kommer NPK i sådana fall att gå miste om dataunderlag som ännu inte är publicerat men som kan vara av stor vikt för besluten. Dock behöver företagsbaserade underlag givetvis granskas av någon oberoende instans innan beslutet fattas. Det finns behov av tydliga incitament för att lyfta frågor till utvärdering och beslut. Erfarenheter från Västra Götalandsregionen tyder på att den startfinansieringsmodell som tillämpas där har varit ett lyckat sätt för att få in förslag på teknologier som bör utvärderas. Incitament behöver dock inte alltid vara av ekonomisk art utan kan även vara av administrativ karaktär. Registrering av alla nya teknologier (produkter och procedurer) i ett register innan de får användas skulle kunna bidra till att identifiera kandidater för utvärdering. Samtliga länder vi har undersökt har valt att ha flera aktörer involverade i processerna för identifiering, utvärdering, prioritering och beslut angående införande. Flera informanter har även framhållit vikten av att separera den organisation som fattar beslutet från den eller de som tar fram beslutsunderlaget för att öka legitimiteten. Det kan vara administrativt mer komplicerat med två separata organisationer men våra intryck från denna studie tyder på att denna nackdel uppvägs av de fördelar som uppnås. Det är en fördel om processerna för identifiering, utvärdering och beslut är så öppna som möjligt. Stor öppenhet i alla steg medför dock en stor arbetsbörda och kostnader. Frågan om öppenhet och medverkan från allmänheten förefaller vara en avvägning mellan tillräcklig grad av sekretess och öppenhet rörande både process och beslut för att uppnå legitimitet. Att vid ett eventuellt införande av NPK starta med en relativt sluten process där enbart besluten redovisas men sedan ha en tydlig ambition och plan för att bli mer öppen i hela processen efter hand kan vara en framkomlig väg. Vi bedömer att den värdegrund och det utvecklingsarbete av öppna prioriteringar som redan pågår i Sverige är av hög relevans för NPK. Vi ser därför inget behov av en särskild värdegrund för NPK, utöver den som blir resultatet av de pågående  prioriteringsdiskussionerna. Det är dock angeläget att ett eventuellt bildande av NPK föregås av framtagning av tydliga direktiv till NPK om hur den ska förhålla sig till och tillämpa riksdagens riktlinjer för prioriteringar. Med avseende på politisk involvering eller inte i besluten har det i samtliga länder vi har undersökt varit en tydlig politisk koppling till själva beslutet om införande eller inte av teknologin. Detta står i kontrast till hur det för närvarande fungerar i Sverige med t.ex. TLV, där besluten inte involverar politiker. I denna fråga verkar det snarare handla om att skapa ett system som gör att den kommitté eller person som ska fatta införandebeslutet har tillräckligt förtroende och legitimitet att förvalta denna uppgift. Det kan betyda att politiker inkluderas i en kommitté som befolkningsföreträdare eller representanter för den part som ansvarar för finansieringen. Lika väl kan det fungera med personer i kommittén som medverkar på personliga mandat, som har en adekvat kompetens och erfarenhet men också ett förtroende från andra att lösa uppgiften. Formen för ”Omprövning” är starkt sammankopplad med valet av andra strukturella komponenter. Vår utgångspunkt är dock att det bör finnas någon typ av omprövningsmekanism under processen samt efter beslut. Skulle det bli en myndighet som fattar bindande beslut på liknande sätt som TLV gör i dag bör det vara möjligt för företag att överklaga beslutet till domstol. I andra fall är det NPK som bör utveckla egna rutiner för omprövning på eget eller andras initiativ. Vi har i denna studie undersökt förutsättningar för etablering av en nationell prioriteringskommitté i Sverige för icke-farmakologiska sjukvårdsteknologier i hälso- och sjukvården. Arbetet har baserats på erfarenheter från länder med existerande system för beslut om införande av sjukvårdsteknologier samt diskussioner i Sverige med en referensgrupp samt styrgrupp för projektet. Vi har i vårt arbete identifierat tio viktiga komponenter för uppbyggnaden av en sådan kommitté och fört en diskussion kring dessa. Vi ser möjligheter och fördelar med att etablera en nationell prioriteringskommitté i Sverige för identifiering, utvärdering och prioritering vid beslut avseende införande av andra sjukvårdsteknologier än läkemedel i hälso- och sjukvården. För- och nackdelar med olika tänkbara lösningar har diskuterats i rapporten, medan de mer exakta formerna för en nationell prioriteringskommitté är en fråga för fortsatt utredning