xlla fine di agosto 2013 ? stato approvato un provvedimento congiunto dei Ministeri di salute e ambiente che stabilisce i criteri metodologici utili per la redazione del rapporto di valutazione del danno sanitario (VDS). In presenza di uno ?stabilimento [ritenuto - n.d.r.] di interesse strategico nazionale? tale documento dovr? essere predisposto annualmente dagli Enti interessati (ASL, ARPA). Il rapporto di valutazione deve informare dello stato di salute connesso a rischi attribuibili all\u27attivit? dello stabilimento in esame, fornire elementi di valutazione per il riesame dell\u27autorizzazione integrata ambientale per indirizzarla a soluzioni tecniche pi? efficaci nel ridurre i potenziali esiti sanitari indesiderati, valutare l\u27efficacia in ambito sanitario delle prescrizioni. Il decreto di definizione dei criteri di valutazione del danno sanitario era previsto dal Decreto n. 207/2012, varato per garantire la produzione dell\u27ILVA di Taranto e l\u27applicazione dell\u27Autorizzazione integrata ambientale

Bianchi, Fabrizio

Forastiere, Francesco

Terracini, Benedetto

PUblication MAnagement

349
Editoriale
Fabrizio Bianchi1
Francesco Forastiere2
Benedetto Terracini3
1 Unità di epidemiologia
ambientale e registri
di patologia,
Istituto
di fisiologia clinica,
Consiglio nazionale
delle ricerche, Pisa
2 Dipartimento
di epidemiologia
del servizio sanitario,
Regione Lazio
3 Past director
Epidemiologia&Prevenzione
Corrispondenza
fabrizio.bianchi@ifc.cnr.it
Alla fine di agosto 2013 è stato approvato un
provvedimento congiunto dei Ministeri di sa-
lute e ambiente che stabilisce i criteri metodo-
logici utili per la redazione del rapporto di va-
lutazione del danno sanitario (VDS). In
presenza di uno «stabilimento [ritenuto - n.d.r.]
di interesse strategico nazionale» tale docu-
mento dovrà essere predisposto annualmente
dagli Enti interessati (ASL, ARPA). Il rapporto
di valutazione deve informare dello stato di sa-
lute connesso a rischi attribuibili all’attività
dello stabilimento in esame, fornire elementi di
valutazione per il riesame dell’autorizzazione in-
tegrata ambientale per indirizzarla a soluzioni
tecniche più efficaci nel ridurre i potenziali
esiti sanitari indesiderati, valutare l’efficacia in
ambito sanitario delle prescrizioni. Il decreto di
definizione dei criteri di valutazione del danno
sanitario era previsto dal Decreto n. 207/2012,
varato per garantire la produzione dell’ILVA di
Taranto e l’applicazione dell’Autorizzazione in-
tegrata ambientale.
Le materie affrontate dal decreto sono di inte-
resse rilevante per la sanità pubblica, il conte-
nuto epidemiologico dei criteri proposti è ele-
vato e le implicazioni per la prevenzione sono
grandi. E’ pertanto necessario un approfondi-
mento sui contenuti e sulle possibili conse-
guenze di tale decreto, iniziando dalla comunità
degli epidemiologi. Il documento, del resto, si
presenta al lettore in parte come un testo di sug-
gerimenti procedurali generali, in parte come
una scheda tecnica complessa con definizioni
operative stringenti, talora di difficile compren-
sione per chi non è un esperto di risk assessment
(RA). La discussione sui vari aspetti, dunque,
potrà essere utile per la sua più consapevole e
completa comprensione e applicazione.
La procedura indicata è riferita ai siti industriali
di interesse strategico, al momento soloTaranto,
che nella maggior parte dei casi – da Taranto a
Marghera, da Priolo a Piombino – sono anche
siti di interesse nazionale per la bonifica. A causa
di conclamate e verificate condizioni di contami-
nazione delle matrici ambientali, acqua e suolo,
molti di questi siti sono stati studiati in profon-
dità sia sul versante ambientale sia su quello
della salute.1,2 E’ ovvio che il sito diTaranto rap-
presenta la priorità e al contempo il banco di
prova per altre situazioni simili.
Nel documento si sostiene che «valutazioni epi-
demiologiche e valutazioni del rischio sono tec-
niche basate su approcci teorici diversi. Ne con-
segue che la procedura di VDS assumerà una
strutturamatriciale composta da due direttrici in-
dipendenti, finalizzate rispettivamente alla stima
del danno attuale e futuro, articolate su più livelli
commisurati alle diverse necessità delle valuta-
zioni specifiche». Viene poi descritto il meccani-
smo valutativo, articolato su tre livelli in sequenza,
che affida agli studi epidemiologici il compito
delle valutazioni di stato passato e attuale, e al risk
assessment il ruolo di motore della procedura de-
Valutazioni di impatto sanitario, sorveglianza
epidemiologica e studi di intervento nelle aree a rischio
Health Impact Assessment, surveillance and intervention studies
in contaminated areas
e&panno 37 (6) novembre-dicembre 2013
WWW.EPIPREV.IT
Epidemiol Prev 2013; 37(6):349-351
Alla fine di agosto è stato pubblicato sulla Gazzetta ufficiale della Repubblica
italiana il decreto 24 aprile 2013 “Disposizioni volte a stabilire i criteri me-
todologici utili per la redazione del rapporto di valutazione del danno sani-
tario (VDS) in attuazione dell’art. 1-bis, comma 2, del decreto legge 3 di-
cembre 2012, n.207, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 dicembre
2012, n.231”. La pubblicazione è avvenuta quattro mesi dopo l’approva-
zione del decreto per la complessa fase di preparazione dei criteri, che sono
riportati come allegato A.
Il decreto è riferito agli stabilimenti di preminente interesse pubblico il cui
funzionamento produttivo è dichiarato essere priorità strategica di interesse
nazionale. Merita ricordare alcuni punti del decreto, in particolare:
 il richiamo alla legge 171/2012 recante “Disposizioni urgenti per il risana-
mento ambientale e la riqualificazione del territorio della città di Taranto”;
 il richiamo al DL 155/2010 di “attuazione della direttiva 2008/50/CE re-
lativa alla qualità dell’aria ambiente e per un’aria più pulita in Europa”;
 la considerazione introdotta dagli estensori a proposito “della necessità di
mettere a disposizione dell’amministrazione strumenti tecnici adeguati e uni-
formi per poter efficacemente indirizzare le azioni volte a mitigare, attraverso
il riesame dell’AIA, il rischio sanitario e ambientale nelle aree interessate dagli
stabilimenti strategici”.
Inoltre, il decreto stabilisce che la VDS, da effettuarsi almeno su base annuale,
compete alle sole aziende sanitarie locali e di protezione ambientale regionale
competenti per territorio, con risorse proprie e senza aggravi di spesa, un ele-
mento sicuramente da riflessione.
350
finita di valutazione del danno potenziale, che po-
trebbe portare alla ridefinizione delle prescrizioni
sull’impianto, anche mediante riapertura del-
l’AIA. Su questomeccanismo si apronomolti in-
terrogativi, per esempio sulla separazione del-
l’epidemiologia e della valutazione di rischio su
due direttrici indipendenti, ovvero sui meccani-
smi delmotore del sistema rappresentato dal risk
assessment. La sola analisi di questa prima parte
ci pare alimenti almeno tre domande:
 Perché separare epidemiologia da valuta-
zione del rischio? L’epidemiologia è disciplina
per la misura del rischio mediante osservazione
pianificata della realtà, così come il risk asses-
sment è mirato a valutarlo avvalendosi di dati
della tossicologia e dell’epidemiologia. La no-
vità della VIS è appunto l’integrazione di queste
componenti, inserite in un percorso condiviso
con i portatori di interessi.3,4
 La separazione tra la valutazione di cosa è
successo fino adesso e la previsione di cosa può
succedere in futuro, se può essere accettabile sul
piano editoriale, non può esserlo su quello so-
stanziale, a meno di chiarire che deve essere la
stessa équipe, necessariamente multidisciplinare,
a essere coinvolta nelle due attività, con forte in-
terazione di competenze. Perché concepire due
procedure indipendenti senza prevedere le inte-
razioni reciproche? Senza una buona epidemio-
logia non ci può essere un valido RA, e viceversa
senza uno specifico RA (cioè attinente alla realtà
in studio) sarà poi molto difficile la gestione del
rischio. Infatti, l’epidemiologia ha un ruolo
forte e fondamentale in tutte le quattro fasi del
RA: nella valutazione del pericolo, nella defini-
zione della relazione esposizione-risposta che
può essere utilmente usata al pari della relazione
dose-risposta di provenienza sperimentale, nella
distribuzione dell’esposizione nella popolazione,
nella caratterizzazione del rischio, cioè nella
stima di quale proporzione della popolazione
esposta subirà l’effetto (rischio attribuibile tra gli
esposti o frazione eziologica). In particolare,
sulla valutazione dell’esposizione ci pare im-
portante considerare che a fronte dell’approccio
valutativo per singolo inquinante si sta facendo
strada un approccio basato sulla misurazione
della dose interna assorbita da più inquinanti,
riassumibile nel concetto di esposoma,5 con nu-
merosi progetti europei in corso di realizzazione
o di attivazione (Exposome, Helix, HEALs).
 Ci si chiede perché non utilizzare lo stru-
mento di valutazione integrata di impatto am-
bientale sulla salute (VIIAS) che sarebbe scien-
tificamente adeguato, messo a punto sulla base
dei risultati dei due progetti europei INTA-
RESE e HEIMTSA.6 Se fino a pochi anni fa il
rischio predittivo era affidato alla tossicologia,
i nuovi approcci sviluppati recentemente nel
solco della VIS, com’è appunto la VIIAS, sono
in grado di valutare cosa e quanto si può gua-
dagnare in termini di risparmio di malattie e
morti premature se si definiscono scenari alter-
nativi di prevenzione primaria.
Riteniamo che proprio tale approccio sia ap-
propriato in aree ove i pericoli sono conosciuti,
la popolazione esposta è stata definita, i rischi
sono stati stimati. In altri termini, in siti di-
chiarati per legge da bonificare e nei quali sia
stato compiuto un ciclo completo di studi, la
strada non dovrebbe essere quella della valuta-
zione post-hoc del danno, bensì o la valutazione
ex-ante dell’impatto prevenibile adottando sce-
nari di intervento diversi, oppure direttamente
l’effettuazione di studi di intervento. In questa
impostazione il risk assessment avrebbe rilevanza
per la definizione degli scenari e per la piani-
ficazione degli interventi.
La seconda linea di procedura proposta nel de-
creto definita per la «valutazione del danno po-
tenziale» assumerebbemaggiore interesse se evol-
vesse in una valutazione preventiva di impatto,
prevedendo le fasi di coinvolgimento dei porta-
tori di interessi, dalla progettazione ai risultati,
in primo luogo dei più esposti e suscettibili. La
cadenza temporale almeno annuale prevista per
la VDS potrebbe essere assorbita, almeno in
parte, da un sistema di sorveglianza ambiente-
salute adeguato, che è l’attività di sanità pubblica
idonea per controllare nel tempo e nello spazio
l’impatto positivo, neutro o negativo delle deci-
sioni adottate, e che era già prevista nei docu-
menti preparatori al decreto in oggetto.
Entrando nello specifico del RA, riteniamo che
due aspetti siano di particolare rilevanza nel te-
sto del decreto: la valutazione individuale delle
singole sostanze vincolata al superamento di va-
lori di legge e l’uso delle funzioni di rischio de-
rivanti dagli studi tossicologici (Hazard Quo-
tient per le sostanze non cancerogene e Slope
Factor per le sostanze cancerogene).
Vediamo in dettaglio. La possibilità di esaminare
l’impatto sanitario di una singola sostanza (di
concentrazione C1) viene vincolata al supera-
Editoriale e&panno 37 (6) novembre-dicembre 2013
Epidemiol Prev 2013; 37(6):349-351
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factor clusters in 21
regions, 1990-2010:
351
mento o meno dei valori di riferimento di legge
(figura 1 del decreto). In altre parole, se sulla base
dei dati ambientali disponibili la sostanza tossica
in questione non supera i valori stabiliti per
legge (o i valori stabiliti daWHO?Non si com-
prende nel testo), la valutazione non viene ese-
guita. Tale “censura” comporta ovviamente una
sottostima del rischio sanitario, specie se ripro-
dotta su più sostanze inquinanti. Infatti, da una
parte i valori di riferimento per le sostanze tos-
siche sono in continua rivalutazione (si veda
solo per esempio l’intera letteratura scientifica su-
gli effetti delle polveri che individua effetti sani-
tari per livelli ben al di sotto dei valori di legge),
dall’altra l’esposizione di quote grandi di popo-
lazione a livelli anche molto bassi può compor-
tare effetti sanitari importanti, e, in aggiunta,
gruppi più suscettibili possono essere vulnerabili
a livelli anche molto inferiori alle soglie. Inoltre
non possono essere trascurati gli effetti sinergici
tra varie sostanze. Dunque, la “censura” significa
ignorare tali possibili impatti.
L’uso delle funzioni di rischio derivanti da studi
tossicologici (Hazard Quotient e Slope Factor) se-
gue le indicazioni tradizionali del risk assessement
dell’EPA degli Stati Uniti.Tale approccio è stato
recentemente criticato e superato da un docu-
mento del National Research Council.7 In so-
stanza, è stato auspicato, dove disponibile, l’uso
di funzioni concentrazione-risposta per la stima
dell’impatto sanitario che derivano dagli studi
epidemiologici piuttosto che dagli studi tossico-
logici e sperimentali. Questo approccio è stato
anche usato, per esempio, nel Global Burden of
Disease dellaWHO8 per il calcolo della morta-
lità complessiva attribuibile all’inquinamento
atmosferico (6% per ogni variazione di 10
µg/m3 nel PM2.5). Viene utilizzato dall’EPA
nella valutazione dell’impatto sanitario di fonti
diffuse e puntuali dell’inquinamento atmosfe-
rico (BenMap)9 ed è in progress l’applicazione in
Italia per una valutazione su scala nazionale
(progetto CCM:Valutazione integrata impatto
ambientale e sanitario dell’inquinamento at-
mosferico, VIIAS).10 L’approccio epidemiology-
based vs. il toxicology-based risolve anche la con-
traddizione nella separazione degli effetti
cancerogeni rispetto agli esiti non neoplastici.
Infatti, nell’analisi dose-risposta tale separazione
è artificiale, perché gli esiti non neoplastici pos-
sono verificarsi senza una soglia ed essere lineari
anche per le basse concentrazioni. Allo stesso
modo, l’impatto delle sostanze cancerogene va-
ria e richiede un quadro analitico flessibile ma
coerente con il quadro indicato per gli effetti
non cancerogeni. La separazione non è quindi
scientificamente giustificata e porta a risultati
molto difformi nella valutazione di impatto.
Tutto questo indirizza a evitare sperimenta-
zioni di procedure di RA in situazioni di danno
conclamato, dove la preoccupazione pubblica
è alta e le conoscenze sono sufficienti per inter-
venti necessariamente urgenti.
Riassumendo, il meccanismo a due vie indipen-
denti proposto nell’allegato da una parte pro-
pone un pregevole sebbene laborioso uso del-
l’epidemiologia per valutazioni post-hoc, senza
chiarire cosa accadrebbe in caso di esito negativo
per la salute della popolazione, previsto con la
frase «i danni alla salute della popolazione sono
ragionevolmente attribuibili allo stabilimento».
La filiera basata invece sul risk assessment può ar-
rivare ad attribuire allo stabilimento «rischi che
impongono la riapertura dell’AIA finalizzata
all’ulteriore contenimento dei contaminanti
che li originano». In questo caso, caratterizzato
da un complesso susseguirsi di passaggi che
porterebbero dalla fase 1 alla fase 3, ci doman-
diamo se sono stati fatti studi pilota o esercizi
di fattibilità per capire se, come e in che tempi
si può arrivare alla fine del percorso, cosa su cui
nutriamo molti dubbi.
In conclusione, occorre lavorare per unmiglio-
ramento dei contenuti dell’allegato. In caso di
un’applicazione nella presente versione, ci sen-
tiamo di asserire che in molte situazioni le con-
dizioni e conoscenze sono tali da poter entrare
direttamente nella fase finale del percorso pro-
posto, risparmiando tempi e risorse impiegabili
subito per azioni preventive e studi collegati di
intervento. E’ questo il caso specifico diTaranto,
dove le conoscenze acquisite e le iniziative atti-
vate da ARPA e ASL rendono realistica la messa
in opera di un programma di sorveglianza di
medio e lungo termine,11,12 e interventi urgenti
per l’abbassamento dell’esposizione dei gruppi
di popolazione a maggiore rischio. In questo
caso, una rapida valutazione dell’impatto attuale
e potenziale dell’inquinamento da polveri in
termini di mortalità e morbosità è una facile
guida per il monitoraggio del funzionamento
dell’AIA e degli scenari di intervento futuri.
Conflitti di interesse dichiarati: nessuno
Editoriale e&panno 37 (6) novembre-dicembre 2013
Epidemiol Prev 2013; 37(6):349-351
a systematic analysis
for the Global Burden
of Disease Study
2010. Lancet 2012;
380(9859):2224-60.
9. www.epa.gov/air/
benmap/
10.www.viias.it
11.Paci E, Terracini B,
Clementi ML. Cosa si
deve fare a Taranto?
Prevenzione, indagini
esaustive, promozione
della salute e niente
medicalizzazione. Epi-
demiol Prev 2012;36
(6):298.
12. Forastiere F, Biggeri A.
Interventi di sanità
pubblica a Taranto: la
sorveglianza ambien-
tale ed epidemiolo-
gica. Epidemiol Prev
2012;36(6):299-301.


Valutazioni di impatto sanitario, sorveglianza, epidemiologica e studi di intervento nelle aree a rischio. Health Impact Assessment, surveillance and intervention studies in contaminated areas

http://puma.isti.cnr.it/rmydownload.php?filename=cnr.ifc/cnr.ifc/2013-ED-001/2013-ED-001.pdf

Valutazioni di impatto sanitario, sorveglianza, epidemiologica e studi di intervento nelle aree a rischio. Health Impact Assessment, surveillance and intervention studies in contaminated areas

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