Antsaklis, Aris

Kalamantis, K.

Makris, Nikolaos

Mantzaris, G.

Papadimitriou, A.

Skartados, Nikolaos

Scientific Open-access Literature Archive and Repository

Introduzione L’ecografia intravaginale è frequentemente usatanello studio della cavità endometriale. L’isteroscopiabidimensionale (2-DIS), un metodo ecografico bidi-mensionale con instillazione di soluzione fisiologicanella cavità uterina) viene praticata in genere in donnecon ipermenorrea e problemi di fertilità. Tuttavia, la 2-DIS non consente un esame dettagliato della cavitàuterina e delle lesioni che possono esservi presenti. L’isteroscopia diagnostica è considerata attualmen-te l’indagine preoperatoria di scelta. Tuttavia, questaprocedura, che rende possibile la visualizzazione diret-ta della cavità uterina e la precisa identificazione dianomalie intracavitarie, permette soltanto una valuta-zione soggettiva delle dimensioni delle lesioni, soprat-tutto in caso di strutture fibroidi, per cui la diagnosidefinitiva viene ottenuta solo in occasione dell’inter-vento chirurgico (1, 2).Alcuni studi hanno dimostrato che l’isterosonogra-fia tridimensionale (3-DIS) è più precisa di quella bi-dimensionale (2-DIS) e può ridurre l’incidenza di ri-sultati falsamente positivi (3-5), ma tali studi si limita-vano a valutare lo spessore dell’endometrio e la presen-za di polipi in donne in postmenopausa. Salim e Coll.(6) hanno riportato una buona concordanza generaletra 3-DIS e isteroscopia diagnostica quando si valuta-no fibroidi sottomucosi. Per permettere l’esame detta-gliato degli organi pelvici, la 3-DIS raccoglie una seriedi volumi ecografici. Queste informazioni sono imma-gazzinate digitalmente quale set di dati che possono es-sere analizzati on-line e ricostruiti per visualizzare unorgano da un qualsiasi angolo prescelto e in qualsiasipiano (1). Weinraub e Coll. (7) hanno riferito su in-convenienti e vantaggi della 3-DIS e dell’isterosono-grafia con contrasto di soluzione fisiologica combina-te, e hanno concluso che, poiché il campionamentodel volume ha un tempo di raccolta di pochi secondisoltanto, l’esame visivo era finito quasi immediata-mente dopo che l’utero era abbastanza disteso, ma chein un secondo tempo l’operatore era in grado di orga-nizzare i dati ed esaminare a fondo i reperti in qualsia-si piano considerato. La visualizzazione contempora-nea dei tre piani perpendicolari offre una panoramicacompleta dell’area esaminata e dà accesso a piani nonottenibili con la 2-DIS. Isterosonografia vs isteroscopia nella identificazione di anomalie uterine intracavitarieN. MAKRIS, K. KALMANTIS, N. SKARTADOS, A. PAPADIMITRIOU, G. MANTZARIS, A. ANTSAKLISGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXIX - n. 5Maggio 2007201THREE-DIMENSIONAL HYSTEROSONOGRAPHY VERSUS HYSTEROSCOPY FOR THE DETECTION OF INTRACAVITARY UTERINE ABNORMALITIESN. Makris, K. Kalmantis, N. Skartados, A. Papadimitriou, G. Mantzaris, A. AntsaklisFirst Department of Obstetrics and Gynecology, University of Athens,Alexandra Hospital, Athens, GreciaInt. J. of Gynecol. and Obstet. 97: 6-9, 20070020-7292/$ - see front matter© 2007 International Federation of Gynecology and Obstetrics© Copyright 2007, CIC  Edizioni Internazionali, RomaUn nuovo metodo è oggi disponibile, l’eco-power-Doppler (3-DPD), che consente una rappresentazionepiù precisa della morfologia e del flusso caratteristicidelle varie strutture. Migliorando le informazioni sullavascolarità delle lesioni intracavitarie, essa permette divisualizzare vasi che si sovrappongono e di valutarne lerelazioni con altri vasi o con il tessuto circostante. Ri-spetto all’eco-color-Doppler standard, l’eco-power-Doppler ha una maggiore sensibilità per il flusso a bas-sa velocità e supera la dipendenza dall’angolo e l’alia-sing (8). Il presente studio ha confrontato 3-DIS e 3-DPDper la valutazione delle lesioni intrauterine. Materiali e metodiQuesto studio prospettico è stato condotto nel 1°Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’Univer-sità di Atene, presso l’Ospedale Alexandra della capita-le greca, dal giugno 2004 al giugno 2005 in 121 don-ne. Le donne, che erano state inviate per una sospettalesione intrauterina ed erano state esaminate preceden-temente con 2-DIS o isterosalpingografia, sono statesottoposte sia a isteroscopia diagnostica che a 3-DIScon instillazione di soluzione fisiologica. Le donne era-no sane e in età compresa tra 20 e 53 anni. Criteri diesclusione erano malattie sessualmente trasmesse, ma-lattie infiammatorie pelviche, sanguinamenti vaginaliin atto, gravidanza. La procedura veniva eseguita, tra il5° e il 10° giorno del ciclo mestruale, con un sistemaecografico Voluson 730D (General Electric, USA) conun trasduttore transvaginale di 5-7 MHz con capacità3-D. Per l’esame isterosonografico veniva usato un ca-tetere intrauterino da inseminazione a doppio lumecon infusione di soluzione fisiologica. Dopo puliziadell’orifizio cervicale esterno, il canale cervicale e la ca-vità uterina venivano cateterizzate usando una tecnicaasettica. La sonda veniva introdotta dopo l’inserimen-to del catetere per verificarne la posizione, e venivanoquindi iniettati 20 mL di soluzione fisiologica norma-le (Na Cl 0,9%). L’utero era poi riempito con la solu-zione fisiologica e veniva eseguito un esame completodella cavità uterina. Le variabili prese in esame in que-sto studio sono state l’età delle pazienti, la presenza diliquido intracavitario e il volume endometriale, non-ché le caratteristiche morfologiche dell’endometrio,quali ecogenicità, alone e superficie. La procedura 3-DIS mostra l’intera forma della cavità uterina tipica-mente triangolare sullo schermo, più tre piani perpen-dicolari – il piano superiore sinistro è il coronale, l’in-feriore sinistro il trasversale, e quello destro il sagittale(Fig. 1). Il risultato dell’esame era considerato norma-le se il contorno dell’endometrio non era distorto, enon si riscontrava alcuna lesione intrauterina. Negli esami 3-DPD venivano studiati disposizionedei vasi e pattern delle ramificazioni, e calcolato l’indi-ce di resistenza (RI, Resistance Index). Il giorno successivo, tutte le donne erano sottopo-ste a isteroscopia diagnostica con la tecnica di Siegler,senza anestesia o dilatazione cervicale. La proceduraera eseguita con un mini-isteroscopio da 2,7 mm, conuna lente ottica con visione foro-obliqua di 30° e unaguaina per diagnostica (Henke Sass Wolf, Germania),da un operatore non a conoscenza dei risultati della 3-DIS. La cavità uterina era distesa con anidride carbo-nica. Una sorgente di luce fredda di alta intensità e uncavo a fibre ottiche erano usati per illuminare la cavitàuterina. La procedura era eseguita nella prima fase delciclo mestruale. Per mostrare le immagini della cavitàuterina su un monitor visibile dall’operatore venivautilizzata una videocamera. I risultati di entrambi gli esami venivano poi con-frontati. Il Comitato Etico per la Ricerca dell’Ospeda-le Alexandra ha approvato lo studio. Sensibilità e specificità della 3-DIS sono state cal-colate e confrontate con i reperti isteroscopici. Per stu-diare la concordanza tra i due metodi è stato impiega-to il test del χ2 di McNemar con correzione di conti-nuità sulla base delle coppie discordanti.Risultati Nello studio è stato incluso un totale di 124 don-ne. L’isteroscopia diagnostica ha avuto successo in tut-te le donne, poiché in tutte si è ottenuta una chiara vi-sione della cavità uterina. Tuttavia, i risultati della 3-DIS non erano conclusivi in 3 donne, a causa di unainsufficiente dilatazione della cavità uterina, e questedonne sono state eliminate dallo studio. L’età media202N. Makris e Coll.Fig. 1 - Una cavità uterina normale visualizzata con la 3-DIS.delle rimanenti 121 donne era di 37 anni (range,20–53), e le indicazioni per l’esame erano menorragia[n = 18 (15%)], infertilità [n = 80 (66%)], e aborto ri-petuto (n = 23 (19%)). I reperti isteroscopici comples-sivi sono stati di 20 polipi (17%), 11 miomi (10%), 6sinechie (5%) e 2 anomalie mülleriane.Le procedure 3-DIS e 3-DPD hanno avuto succes-so nelle 121 donne, poiché entrambe hanno fornito vi-sioni chiare della cavità endometriale. La 3-DIS ha evi-denziato 19 polipi, 12 miomi, 4 sinechie e 2 anomaliemülleriane. Essa ha quindi mancato 2 sinechie e appa-rentemente 1 polipo, ma ha trovato 1 mioma non ri-velato dall’isteroscopia. Va sottolineato che, in 2 don-ne, 3 esami 3-DIS hanno evidenziato sia polipi che si-nechie. Quando 3-DIS, 3-DPD e isteroscopia sonostate confrontate, la sensibilità è stata del 91,9% e laspecificità del 98,8% per 3-DIS e 3-DPD, rispettiva-mente, con un valore predittivo positivo del 97,1% eun valore predittivo negativo del 96,5% (Tab. 1). Inol-tre, i risultati falsamente positivi erano solo del 7% piùelevati con l’isteroscopia che con la 3-DIS, e non signi-ficativi dal punto di vista statistico (P = 0,62). DiscussioneIl presente studio ha mostrato un buon accordocomplessivo tra 3-DIS e isteroscopia nella diagnosidelle lesioni intrauterine. La procedura 3-DIS è statatrovata assai utile nell’evidenziare aderenze, miomi,polipi, e altre anomalie uterine (7), e descritta come unapproccio minimamente invasivo che fornisce unarappresentazione accurata degli uteri settati e chiareimmagini anatomiche dell’endometrio (9). Nel pre-sente studio, le sezioni trasversali e sagittali ottenutedalla 3-DPD hanno mostrato i setti quali porzioni eso-gene separate, dividendo la cavità uterina in due parti,e la procedura ha evidenziato vascolarità (disposizionedei vasi semplice e lineare) nel setto intrauterino, convalori di RI compresi tra 0,55 e 0,70 (Fig. 2).La capacità di identificare strutture polipoidi nellacavità uterina è la stessa per l’isteroscopia e la 3-DIS(10). Usando la visione multiplanare, i polipi endome-triali erano visualizzati come emergenti dalla cavità.All’esame 3-DPD, la vascolarizzazione era evidenziatanel peduncolo del polipo, sostenuta dai vasi già esi-stenti originanti dai rami terminali delle arterie uteri-ne. L’RI è stato trovato >0,42. La non-concordanza traisteroscopia e 3-DIS si è verificata in 4 (3,3%) delle121 donne esaminate, un dato peraltro non statistica-mente significativo. Balen et al. (10-12) hanno trova-to che la 3-DIS è uno strumento utile non soltanto perevidenziare miomi sottomucosi, ma anche per indicar-ne la posizione. La simultanea dimostrazione dei 3 pia-ni consente di localizzare con precisione i miomi, va-lutarne le dimensioni e stimarne i rapporti con l’endo-metrio. L’isteroscopia fornisce solo una valutazionesoggettiva delle dimensioni dei fibroidi, e informazio-ni indirette sulla profondità dell’estensione nel mio-metrio. Mentre essa può accedere solo al segmento fi-broide che protrude nella cavità, la 3-DIS può fornireinformazioni anche sulla parte del fibroide nascostanel miometrio. I dati che si ottengono con l’esame 3-DIS possono essere organizzati per fornire le misuredella profondità dell’estensione del fibroma nel mio-metrio, esattamente a livello del suo diametro più am-pio. In questo studio, un polipo è stato diagnosticatocome mioma all’esame 3-DIS, e la 3-DPD non è riu-scita a evidenziare la vascolarità regolare alla periferiadel polipo. Il valore dell’RI variava tra 0,55 e 0,75,tranne nei casi di necrosi, e di modificazioni degenera-tive dei miomi. In questi casi l’RI era più basso. Poichéun mioma è stato erroneamente identificato alla 3-DISin una delle 121 donne, con questa tecnica è stato in-dividuato lo 0,8% in più di miomi che con l’isterosco-pia. La percentuale di non-concordanza non era stati-sticamente significativa (P = 1), e si deve ricordare chel’isteroscopia diagnostica è una procedura costosa e as-sociata a rischi quali perforazione dell’utero e infezio-ni ascendenti delle vie urinarie (13, 14). 203Isterosonografia vs isteroscopia nella identificazione di anomalie uterine intracavitarieFig. 2 - Chiara visione, mediante isteroscopia, di sinechie endometriali.TABELLA 1 - ASSOCIAZIONE TRA ISTEROSONOGRAFIATRIDIMENSIONALE (3-DIS) E ISTEROSCOPIA.IsteroscopiaPositiva Negativa Totale3-DIS Positiva 34 1 35Negativa 3 83 86Totale 37 84 121L’esame con la 3-DIS è di relativamente facile ese-cuzione e disponibile in ogni clinica attrezzata con unapparecchio 3D. La paziente trova tollerabile il fasti-dio, e la procedura può assicurare un’elevata precisionediagnostica, in particolare quando si valutano le por-zioni laterali della cavità uterina vicine agli osti tubari-ci. Mentre cause nascoste delle anomalie endometrialipossono essere oggi identificate, misurate e localizzatecon l’uso combinato di 3-DIS e 3-DPD, l’isteroscopiasarebbe ancora necessaria se si sospettano sinechie. Inconclusione, le anomalie strutturali che colpiscono lacavità uterina erano identificate con precisione simileusando la 3-DIS e l’isteroscopia. Per stabilire con mag-giore certezza i potenziali vantaggi e la costo-efficaciadella 3-DIS, qualora usata routinariamente, sono ne-cessari studi multicentrici. 204N. Makris e Coll.1. WIDRICH T, BRADLEY LD, MITCHINSON AR, COL-LINS RL. Comparison of saline infusion sonohysterography withoffice hysteroscopy for the examination of the endometrium. Am JObstet Gynecol 1996; 174:1327-34.2. VERCELLINI P, CORTESI I, OLDANIS S, MOSCHETTAM, DE GIORGI O, CROSIGNANI P. The role of transvagi-nal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in theexamination of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768-71.3. 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Isterosonografia vs isteroscopia nella identificazione di anomalie uterine intracavitarie

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