Arnold, Marcel

Goeggel, Barbara

Jung, Simon

Mattle, Heinrich P.

Bern Open Repository and Information System (BORIS)

73CURRICULUMSalz und HirnschlagBarbara Goeggel Simonetti, Simon Jung, Heinrich Mattle, Marcel ArnoldUniversitätsklinik für Neurologie, Inselspital BernDer Schlaganfall ist eine zerebrale Durchblutungsstörung,die zu ca. 85% ischämisch und zu 15% hämorrhagisch,das heisst durch eine intrazerebrale oder subarachnoi­dale Blutung, bedingt ist. Viele Schlaganfälle beruhen auf arteriosklerotischen Gefässveränderungen [1]. Nebender atheromatösen Makroangiopathie spielen auch kar­diale Embolien und die Mikroangiopathie eine grosseursächliche Rolle.Weltweit sind Schlaganfälle eine der häufigsten Ur­sachen für Tod und Behinderung. Allein in der Schweiz erleiden jährlich rund 15 000 Menschen einen Schlag­anfall. Rund 80% der Schlaganfälle sind Erstereig nisse.Die Primärprävention ist also besonders wichtig. Zu denRisikofaktoren für einen Schlaganfall, die der Pri mär ­prävention zugänglich sind, gehören arterielle Hyper­tonie, Hyperlipidämie, Adipositas, Rauchen, Schlaf­apnoe­Syndrom, Diabetes mellitus, Bewegungsmangel und eine ungesunde Ernährung. Der Zusammenhang von hohem Kochsalzkonsum, wobei vor allem dasNa trium relevant ist, und arterieller Hypertonie ist gutdokumentiert. Das legt die Schlussfolgerung nahe, dass ein hoher Salzkonsum auch ein Risikofaktor für kardio­vaskuläre Erkrankungen wie Schlaganfall ist. In der An­nahme dieses direkten Zusammenhangs und im Wissendarüber, dass eine Reduktion des Salzkonsums auf 6 g pro Tag den systolischen/diastolischen Blutdruck um 7/4 mm Hg senken würde, könnten durch eine entspre­chende Salzreduktion geschätzte 24% aller Schlagan­fälle verhindert werden [2]. Ob diese Berechnung auch auf das reale Leben zutrifft, müsste eine prospektive randomisierte Studie mit einer Laufdauer von mehre­ren Jahren bis Jahrzehnten feststellen. Eine solche Stu­die wurde bis anhin nicht durchgeführt und wird wohlauch nie durchgeführt werden, da die dafür notwendi­gen Ressourcen und die Schwierigkeiten in der prakti­schen Durchführung enorm sind. Aus der aktuell vorlie­genden wissenschaftlichen Evidenz lassen sich trotzdemeinige Schlüsse ziehen.Viel Salz – höheres SchlaganfallrisikoKorrelationsstudien wiesen bereits in den frühen 90er Jahren darauf hin, dass weltweit in Populationen mit hohem Salzkonsum die Mortalität aufgrund von Schlag­anfällen höher ist als in Populationen mit geringem Salz­konsum. Dieser Zusammenhang wurde auch in mehrerenKohortenstudien beschrieben, die zusätzlich zu einer erhöhten Mortalität eine höhere Inzidenz und Rezidivratevon Schlaganfällen bei Individuen mit hohem Kochsalz­konsum feststellten. Die meisten dieser Studien wurden in Industrienationen wie Japan oder den USA durchge­führt, wo mit durchschnittlich 6–12 g pro Tag viel Salz konsumiert wird. Nur wenige Studien unterscheiden zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlag­anfall. Eine grosse prospektive Fall­Kontroll­Studiebeschreibt, dass die Zugabe von Kochsalz zu den Mahl­zeiten hauptsächlich das Risiko für einen hämorrhagi­schen Schlaganfall erhöht. 20% aller primären hämor­rhagischen Schlaganfälle werden auf das Nachsalzen vonSpeisen zurückgeführt [3].Es gibt auch Studien, die keinen Zusammenhang zwi­schen hohem Salzkonsum und erhöhtem Schlaganfall­risiko zeigten. Die Mehrheit dieser Studien wurde jedochbei vergleichsweise kleinen Kohorten durchgeführt. Trotzder ausgeprägten Heterogenität der publizierten Studien,insbesondere was Studienpopulation, Messmethodedes Salzkonsums und Zielgrössen anbelangt, kommt eine Metaanalyse zu folgendem Schluss: Bei einem täg­lichen Mehrkonsum von 86 mmol Natrium, was rund 5 g oder einem Teelöffel Kochsalz entspricht, steigt dasSchlag anfallrisiko um 23% (gepooltes relatives Risiko 1,23; 95% CI 1,06–1,43). Die Auswirkung eines hohen Salzkonsums auf das Schlaganfallrisiko ist sogar stärkerals jene auf die Gesamtheit der kardiovaskulären Ereig­nisse (RR 1,14; 95% CI 0,99–1,32) [2].Diese Aussage wird durch eine kürzlich veröffentlichte Studie gestützt, in der eine multiethnische Kohorte inManhattan über durchschnittlich zehn Jahre beobachtetwurde (The Northern Manhattan Study, NOMAS).Nach Korrektur für demographische Unterschiede undvas kuläre Risikofaktoren haben NOMAS­Teilnehmer mitQuintessenz• Ein hoher Konsum von Kochsalz ist ein Risikofaktor für ein Schlagan­fall­Erstereignis, ein Schlaganfall­Rezidiv und eine erhöhte Mortalität bei Schlaganfall.• Das Risiko für einen Schlaganfall scheint je kleiner, desto geringer die Kochsalzeinnahme ist. Die optimale tägliche Kochsalzmenge ist nicht be­kannt.• Interventionsstudien, die zeigen, dass eine Reduktion des Salzkonsumsdas Schlaganfallrisiko signifikant vermindert, liegen bisher nicht vor.• Die arterielle Hypertonie spielt eine dominierende pathogenetische Rolle. Das Schlaganfallrisiko wird durch übermässigen Salzkonsum aber auch unabhängig vom arteriellen Blutdruck erhöht, was vorwiegend auf funktionelle und strukturelle Veränderungen der Arterienwand zurück­zuführen ist.Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und keine Interessen-konflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Schweiz Med Forum   2014;14(5):73–74source: http://boris.unibe.ch/53569/ | downloaded: 13.3.2017CURRICULUMSchweiz Med Forum   2014;14(5):73–74 74einem Natriumkonsum von mindestens 4 g pro Tag (10 g Kochsalz) ein beträchtlich erhöhtes Schlaganfall­risiko (Hazard ratio 2,59; 95% CI 1,27–5,28) verglichen mit Personen mit einem Natriumkonsum von täglich maximal 1,5 g (3,75 g Kochsalz). Nebst dem Risiko für einen Schlaganfall war auch das Risiko für Herzinfarkt oder Tod durch eine kardiovaskuläre Erkrankung erhöht,wobei dieser Effekt weniger gross ausfiel. Bezeichnen­derweise konsumierten nur gerade 12% der Studien­teilnehmer maximal 1,5 g Natrium täglich [4].Wie viel Salz ist optimal?Bei der Analyse eines komplexen Faktors wie der Ernäh­rung müssen viele Aspekte berücksichtigt werden. Ein hoher Salzkonsum geht oft einher mit einer generell ungesunden Ernährung. Dazu gehört ein mangelhafter Konsum von Früchten und Gemüsen, was unter anderemzu einer geringen Zufuhr von Kalium führt, das eine schlaganfallprotektive Wirkung ausübt. Ein weiterer Faktor ist die übermässige Kalorienaufnahme, insbeson­dere ein hoher Fettgehalt der Nahrungsmittel, wodurch Hyperlipidämie und Übergewicht begünstigt werden. So­wohl in der zitierten Metaanalyse als auch in der NOMA­Studie wurden diese Faktoren berücksichtigt.Welche die ideale Salzmenge ist, die der Mensch täglich konsumieren sollte, um das Schlaganfallrisiko zu mini­mieren, ist nicht bekannt. Aufgrund der aktuellen Daten­lage gilt wahrscheinlich für den Schlaganfall wie auch für den Blutdruck: je weniger Kochsalz, desto besser. Der rege diskutierte mögliche J­förmige Zusammenhangzwischen Salzkonsum und Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, das heisst ein erhöhtes Risiko bei hohemund sehr geringem Konsum, trifft auf das Schlaganfall­risiko nicht zu [5].Ob die Reduktion eines vorbestehend übermässigen Kochsalzkonsums das Schlaganfallrisiko vermindert,wurde bisher nicht untersucht. Interventionsstudien,die als kombinierte Zielgrösse mehrere kardiovaskuläreErkrankungen untersucht haben, zeigten eine signifi­kante Reduktion von kardiovaskulären Erkrankungen oder eine Tendenz in diese Richtung [6]. Das Schlagan­fallrisiko wurde dabei entweder nicht separat analysiert,oder die Anzahl der Studienteilnehmer beziehungs­weise die Power der Studie war zu klein, um einen Effektauf das Schlaganfallrisiko erkennen zu können.Überlegungen zum PathomechanismusDer hauptsächliche Pathomechanismus für ein erhöhtesSchlaganfallrisiko bei hohem Salzkonsum liegt in der ar­teriellen Hypertonie [2]. In Anbetracht der Tatsache, dasseine Reduktion des Kochsalzkonsums bereits in der Kind­heit zu einer Blutdrucksenkung führt, ist das Potential derSchlaganfallsprävention durch eine frühzeitige Vermin­derung des Salzkonsums wahrscheinlich bedeutend.Weniger bekannt sind Hinweise aus experimentellen Studien am Tiermodell wie auch aus Studien am Men­schen, die blutdruckunabhängige pathologische Ver­änderungen als Folge eines übermässigen Salzkonsumsbeschreiben [6]. So ist ein hoher Salzkonsum assoziiert mit einer erhöhten Arteriensteifigkeit. Sogar eine kurz­fristige Kochsalzbelastung führt bei jungen Erwachsenenmit normalem Blutdruck zu einer Beeinträchtigung der endothelialen Funktion. Da die Arteriensteifigkeit ein un­abhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisseist, sind diese Studienergebnisse durchaus von grosser Bedeutung für die Klinik. Interessanterweise konnte in Bezug auf die Arteriensteifigkeit durch eine Reduktion des Salzkonsums auf maximal 1,5 g pro Tag ein positiverEffekt gezeigt werden, was als indirekter Hinweis auf eine Verminderung des kardiovaskulären Risikos im Allgemeinen und des Schlaganfallrisikos im Speziellen durch Salzreduktion interpretiert werden kann.AusblickZusammenfassend weisen die derzeit vorliegendenwissenschaftlichen Daten auf ein erhöhtes Schlaganfall­risiko bei hohem Kochsalzkonsum hin. Die arterielle Hypertonie spielt dabei eine dominierende pathogene­tische Rolle, wobei auch blutruckunabhängige Pathome­chanismen beschrieben wurden. Offen sind aktuell die Fragen, ob eine Reduktion eines hohen Salzkonsums dasSchlaganfallrisiko mindert, wie hoch die optimale täglicheSalzmenge zur Minimierung des Schlaganfallrisikos ist und wie früh die Prävention mittels Limitierung des Salz­konsums beginnen soll, mit anderen Worten inwiefern der Salzkonsum bereits in der Kindheit einen Einfluss auf das Schlag anfallrisiko ausübt.Korrespondenz:Prof. Dr. med. Marcel Arnold Leitender Arzt und Co-Leiter Stroke Center Universitätsklinik für Neurologie Inselspital CH-3010 BernMarcel.arnold[at]insel.chLiteratur1 Mattle H, Mumenthaler M. Neurologie. 13., vollst. überarb. Aufl. Stutt­gart: Georg Thieme; 2013.2 Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke,and cardiovascular disease: meta­analysis of prospective studies.BMJ. 2009;339:b4567.3 Hankey GJ. Nutrition and the risk of stroke. Lancet Neurol. 2012;11(1):66–81.4 Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Dietary so­dium and risk of stroke in the Northern Manhattan study. Stroke.2012;43(5):1200–5.5 O’Donnell MJ, Mente A, Smyth A, Yusuf S, Felder RA, White MJ, et al.Salt intake and cardiovascular disease: why are the data inconsis­tent? Eur Heart J. 2012;17(1):17.6 Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE, Pearson TA, Sacco RL, Seals DR, et al.The importance of population­wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke: a call to action from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(10):1138–43.

Salz und Hirnschlag

http://boris.unibe.ch/53569/1/Goeggel2013_SchweizMedForum_Salz.pdf

Salz und Hirnschlag

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bern Open Repository and Information System (BORIS)