临床上怀疑为鼻咽癌的患者,只要取材恰当,标本固定良好,切片薄,染色清晰,不难作出正确的病理诊断。但在实际工作中,仍有极少数病例,虽经活检,由于各种原因而发生漏诊及滞疑者,需要再次作病理检查,方能确诊。这样不仅增加了病人的痛苦,而且延误了确诊时间,影响患者的治疗。为了进一步提高活检诊断的准确率,特将我们所收集到的鼻咽癌病例中,病理检查发生漏诊或滞疑者共39例,作一复习,总结经验教训,供同道参考

宗永生

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第 1卷 第 2 期 中 山 医 学 院 学 报1 9 8 0年 A C T A A C A D E M IA E M E D IC IN A E Z HO N G S HA NV o l.1,N o。21 9 8 0鼻咽癌漏诊或滞诊病例的病理分析肿瘤研究所病理、免疫室 宗永生 姚庆云中山县人 民医 院 病 理 室 何深云临床上怀疑为鼻咽癌的患者,只要取材恰当,标本固定 良好,切片薄,染色清晰,不难作出正确的病理诊断。但在实际工作中,仍有极少数病例,虽经活检,由于各种原因而发生漏诊及滞疑者,需要再次作病理检查,方能确诊。这样不仅增加 了 病 人 的 痛苦,而且延误了确诊时间,影响患者的治疗。为 了进一步提高活检诊断的准确率,特将我们所收集到的鼻咽癌病例中,病理检查发生漏诊或滞疑者共 39 例,作一复习,总结经验教训,供同道参考。材 朴 来 源首先,在广东省中山县 1 9 7 0年 1月 1 日到 1 9 7 8年 12 月 31 日 9 年内经病理切片确诊为鼻咽癌的病例中,挑选出做过两次以上活检的病例,然后,复查玻片,除去初次活检为阴性者,余为初次活检已经能够确诊的病例,由于各种原因而发生漏诊或滞 疑 者 共 39例,复习全部玻 ( 片常规 H E染色及网状纤维染色 ),分析结果。结 果 分 析广东省中山县 1 9丁。 年 l 月 l 日到 1 9 7 8 年 12 月 31 日 9 年内病理确诊为鼻咽癌患者共1 , 09 2 例,其 中第 1 次活检报告为“未见癌” ,再次取材活检确诊为鼻咽癌之后,复查第 1 次玻片,发现初次活检切片实际上已经可确定为癌者 9 例,属此情况的定为漏诊。漏诊率为 0.82 %。患者因初次报告“未见癌” , 因而放松了警惕性,往往延误较长时间才再做活检,此组病人两次活检的间隔时间较长,平均达 13 1天。另一部分病人,初次活检报告“找到了 ( 少许 ) 可疑的癌细胞” ,建议再做活检,第 2 次活检证实后,复查玻片,发现初次切片已经够条件诊断为癌,属此情况的定为滞疑病例,共 30 例,滞疑 率2。7 5 %。由于怀疑了癌,提高了患者的警惕性,再次活检时间大为缩短,平 均 间 隔 为1 5。2天。分析本组病例,发现漏诊及滞疑的原因很多,既有主观因素,又有客观原因,同一病例也许有两方面因素,但深入分析,仍以某种原因为主,现归纳列表如下:DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1980. 00362期 中 山 医 学 院 学 报 1 9 5漏 诊、滞 疑 原 因 分 类原 因{“ 诊 数 … , 疑 数制片不佳,人为变态忽视早期病变忽视梭形癌细胞忽视未分化癌忽视散在的泡状核癌细胞诊断者经验不足合 计「9 一 3 0以下就各种原因逐项分析:一、标本受压,细胞变形,或固定、脱水不佳,严重人为变态、影晌诊断 ( 图 1 )。属此原因漏诊 3 例,滞疑 6 例。 .由于鼻咽活检标本的组织块很小,往往只有。.1一。.2 /立方厘米,对制片者的要求势必更高,操作过程力求轻巧、细致,用无齿平镊轻轻取出,切忌暴力挤压,脱水时间不能太长,包埋时温度不应过高,以免组织过度收缩,影响细胞形态。当然,本组病例中的人为变态并未达到完全无法诊断的程度,如果检查者能够全面细致看片,抓住一切可疑之处,由低倍到高倍, 甚至油镜下反复观察,仍然可 以得出正确的诊断。二、对鼻咽癌的早期癌变过程认识不足 ( 图 2 )。属此原因漏诊 2例,滞疑 4 例。根据我们的材料所见气 鼻咽粘膜的癌变过程往往是多中心性异步性,因而在鼻咽癌的活检中,如果认真观察粘膜上皮的改变,往往可以找到各个不同阶段的癌变过程,甚至发现原位癌及伴有微小浸润的原位癌。本组 39 例中, 31 例发现有癌旁癌变过程病变,其中单纯性增生或 ( 和 ) 化生 14 例次,轻度异型增生或 ( 和 ) 化生 20 例次、中度异型增生或( 和 ) 化生 10 例次,重度异型增生或 ( 和 ) 化生 5 例次,原位癌 2 例次,原位癌伴有微小浸润 4例次,漏诊 2 例为陷窝原位癌伴有微小浸润,可见陷窝上皮显著增生,并伸入间质内形成条索状的上皮脚。这种增生的细胞在低倍镜卞易与异型增生相混淆,但在高倍镜下仔细观察,发现原位癌细胞约异型性更显著,细胞大小不一,形状不规则,核浆比例大,核深染,染色质颗粒粗,分布不均 匀,核仁明显,核膜不均匀,而且在其中可以找到几个核特别大的细胞,故可确诊为原位癌。在滞疑的 4 例中,虽然注意了上述改变,但检查者信心不足,未能确诊。在鼻咽癌中,既然癌旁癌变过程的病变如此广泛地存在,故应特别细心观察,使它成为诊断的有力佐证,必要时还应对小块组织重切,深切或连续切片,寻找更多的早期病变,增强诊断信心。三、将梭形细脸癌误认为是纤维组织 ( 图 3 )。属此原因漏诊 1 例、滞疑 4 例。漏诊的 1 例癌细胞呈梭形,束状排列,加上组织又略有固缩人为变态,而将癌细胞误认为纤维细胞。滞疑中有 2 例梭形的癌细胞与增生的瘫痕组织混杂在一起,因而未下决心诊断。认真观察比较之后,可见梭形细胞癌癌巢中细胞核的数量 比纤维组织更 多,核 普 遍 增1 9 6 鼻咽癌漏诊或滞诊病例的病理分析 1卷大,且大小不一,染色甲深,偶见分裂图 ; 且癌细胞排列的极向颇为混乱,有的纵横交错,亦可交织成网,即令在固缩的组织中亦可找到几个比较明显的癌细胞,因而可以确诊。四、细胞弥散分布的未分化瘟 ( 图 4 )。应注意与鼻咽部慢性炎症相鉴别。在本组漏诊及滞疑的病例 中各有 1 例未分化癌,其癌细胞小而圆,胞浆较少,核深染,弥散分布在组织中,未见明显的癌巢,此种情况粗略视之易误诊为慢性炎症,淋 巴 类 细 胞 增生,但仔细观察仍可鉴别。在慢性炎症时,局部淋 巴组织的结构保存,淋 巴滤泡的生发中心反应明显,间质血管充血,浸润的淋巴类细胞成熟,大小及染色都比较一致,还常伴有嗜酸性或嗜中性白细胞浸润。鼻 咽 未 分 化癌的癌细胞虽然弥散分布,但总可以找到 1、2 处边界尚清楚的巢状结构,细胞核一般都比较大,或大小不一,核仁明显甚至畸形,核膜厚薄不均匀,胞浆亦较淋 巴细胞相对更丰富,在癌细胞密集之处,往往彼此融合而界限不清,低倍镜下即可见到癌细胞核浮悬于成片嗜双性染色的灰暗污秽的胞浆中,网状纤维染色,往往可 以找到 1、 2 处嗜银纤维缺如的癌巢,亦有助于诊断。五、忽视了组织中分散存在的泡状核癌细胞 ( 图 5 )。本组漏诊 1 例,片 中未见明显的癌巢,仅见泡状核癌细胞数个一堆,散在分布于鼻咽组织之中。此种情况在低倍镜下易与局部淋巴组织中的网细胞混淆而漏诊。泡状核癌细胞往往是 3、 5 成团,挤在一起,分布不均匀,且细胞核大小不一,染色质少而呈空泡状,核膜厚薄不均,甚至缺口状,核仁显而易见,胞浆较少且细胞界限不清,这与网状细胞单个散在于淋巴组织中,胞浆丰富且有吞噬现象是可以区别的。有时几个泡状核癌细胞周围被一群淋巴类细胞围绕,颇似淋 巴滤泡的生发中心 (图 6 )乙在我们收到的会诊玻片中,就曾经有将泡状核细胞癌误认为生发中心,亦有将生发中心误诊为癌者。鉴别时应注意生发中心的淋巴母细胞大小形状都比较一致,核染色较深且染色质分布均匀,核仁及核膜均不明显,在其周圆设有或少有浆细胞浸润。此外,增生的毛细血管及小血管的内皮细胞有时不见管腔,只见实心的细胞巢,亦应 与泡状核癌细胞鉴别,这种增生的血管内皮细胞大小形态比较一致,胞浆较丰富,核染色质钦均匀,核仁不明显,如 作连续切片,必然可以见到细胞呈长条状有规则的排列,甚至形成管腔。六、诊断者的经验不足。当然,在前述 5 种漏诊及滞疑的原因中,也与诊断者的专业知识有关。但这是较高的要求,胜排除了上述原因之后,按一般情况应该可以确诊而发生漏诊及滞疑者归入此类。在本组 中漏诊 1 例,滞疑 15 例,这些病例大多数是在 1 9 7 3年以前,当时是就地取材,开展病理检验,制片及诊断者经验均不足,诊断信心不强,滞疑者较多,这是可以理解的。在结束本文的时候,还应强调指出的是:诊断鼻咽癌和一切病理诊断相同,必须密切结合临床,遇到疑难的病例,不能仅仅满足于送检单上几句简单的描述,还应向临床医生了解更多的材料 以及鼻咽俭查所见,必要时应直接参与询问病史,或在临床医生 的指导及配合下观看鼻咽镜,力求 使病理诊断与临床符合,这样诊断的准确率 可 能 会 更高。诚然,病理工作者必须尊重切片中的客观所见,如实报告。无视临床症状,过早下结沦,或不顾病理切片中的客观现实,单纯满足于与临床符合,这两种极端现象都应避免。但就目前一般情况来说,病理工作者脱离或忽视临床的倾 向,似乎较为普遍,故强调密切结合临床仍有必要。本组漏诊的 9 例中,临床均有一定症状,高度怀 疑 为 鼻 咽2期 鼻咽癌场诊或带诊病例的病理分析 91 7癌,如果能加强临床观念,必然会虚心听取临床医生的意见,反复审核玻片,使漏诊率降到最低的程度。此外,在诊断中,还要全面细致观察,抓住病变的主要环 节 进 行分析,过早肯定或否定,或带着既定的概念,而后去寻找支持的证据,都可能引导出片面的结论,这都是值得吸取的教训。( 本文括 图见附 页 ). 考 文 欲.中山医学院肿瘤研究所病理免疫室和临床流行病学研究室 病理解剖学教研组 (宗永生执笔 ):弃暇癌癌旁粘膜上皮异型性增生、原位癌和微小浸润癌的观察。广东肿瘤防治 (2 ) , 13,1 9 7 7A P毗h o lo g c 箱a . O a s e A n a ly s ls o f r 川 l目o r D e 盆扭y目 D芍扭gn o seso f N巨s o P h a 即 n g e a lO留d n o m 扭 ( N P O )T即飞 Y un 兮 hs e gn.aYo Q in g.y u n粉 eH S址企即护.( . aCncer R已沈冶加 h l时 itu et , Z ho gn S五a n M e血吐 C为le ge.. 井eD琳r t m e nt of Pa ht d o g y,P句 P l e ,s H os jP以 。 f Z五O n g sl 扭 n oC un t y )几e a u t ho sr cr v ie w de`心 hte aP t h O10以“ 也 des 。把 N P C aP 垃esnt fr呱w h恤 m oer t ha nwto 玩。娜 es ha d be e n 枉透 e n 比 f o er tr e a七 n e nt i n a 址 hg 山 k鱿 e a,及o n g s han : C o u n yt d ur i n g t加 last 过n e y o ar s·tI w郎 f o u n d ht a t U” r e讹r e 9 ca s郎,fo r m e r l y r e OP 找e d a s ` N o 以坟c in o m a 切 a` f o u n d, adn 3 0c a 毖治-as“洲区y be ca r d n o在以,醉. se at k e 址 o声 y a卿n ” 。 n t址 f i sr t b i o环 y 由d es ￡五ol d d加 s珑 p e e t e d t o be N P C b y er a d主飞 t五c s e 以i d e s a g a in at ht e t mje o f er xa江过an t主o n·T五e肥 w e er l,0 9 2 c a以治 0里 N p C 伪 fn i恤e d r a t h of o幼以山 y al t o g e t址 r,t h er fo ert址 f观 ur e d d l a g on t icarte w a s o。8 2 % a助 翻a y e d d ief ia etv d勿 g n o幻活 w as Z。7 5 %.hTe au t h or s : 切m m ed u p ht e ca uses of n d s at k eS as fo l o 甲` (1 ) 丁七e 饭O李守山业 w a s n of we l 峨 o en a dna找迅c纽1 hs ir ul 妞朗 w a s rP es nt.(2 ) E. d y ca 成-助比以切us k 故。sn we欢 尔乡e cet d.(3 ) D址 a谁nt io n w o s on t 画d ot t he 加喊fo n 刀。 ” 成 n 伽团 . 沈珑.(4 ) N O n o t 1eC w as at 抚n of U刀 dj 比er 那 n t纽让d ce l ca r c众幻庄以.(5 )r 协加心e d se a邝h l o r sca etr ed ve isc址一unc le ar ca r e in o在aL cel 坛 w as on t do n 已 ( 6 ) T五e。口皿山朗 r w a s n o t sa 红众ie un y cx ep 血n 戊川 i n sur拼喇 稗ht ol og y·

鼻咽癌漏诊或滞诊病例的病理分析

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