Tese (doutorado) — Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2020.Introdução: Nas últimas décadas, o Brasil, assim como outros países latino-americanos, vivenciou um crescimento alarmante das taxas de cesariana, tornando-se essa a principal via dos nascimentos ocorridos. Para enfrentar essa problemática e qualificar a atenção ao parto e nascimento, várias ações têm sido articuladas, com destaque para as Diretrizes Clínicas Nacionais de Assistência ao Parto. Objetivos: Avaliar potenciais barreiras e facilidades no processo de implementação das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto e propor estratégias para a sua aplicabilidade. Métodos: Para alcançar os objetivos foram seguidos três passos metodológicos: 1º. Realizou-se um estudo descritivo-exploratório, de abordagem qualitativa e perspectiva interpretativista, em que foi realizada uma análise de conteúdo, com auxílio do software Atlas.ti, para analisar a opinião das mulheres que participaram da consulta pública sobre barreiras à implementação das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal; 2ª. Foi realizado um estudo qualitativo descritivo, de corte transversal, baseado num teste de associação livre de palavras, com 12 atores estratégicos. A análise do resultado do teste de associação de palavras foi realizada na abordagem estrutural das Representações Sociais, com os softwares OpenEvoc e IRaMuTeQ; 3ª. Foi realizado um overview de revisões sistemáticas sobre efeitos de intervenções organizacionais para redução de cesarianas. As buscas foram realizadas nas bases indexadas: Pubmed, Cochrane library, Portal Regional da Biblioteca Virtual de Saúde, Epistemonikos e Health System Evidence. Resultados: A análise de conteúdo das contribuições das mulheres na Consulta Pública revelou sete categorias de barreiras, agrupadas em três famílias — barreiras relacionadas a formação e cultura profissional (com destaque para a centralidade dos médicos, e não das mulheres, no parto), barreiras relacionadas a cultura social (falta de informação por parte da população) e barreiras relacionadas a política e gestão (falta de interesse dos gestores, menor remuneração para médicos que atendem parto normal vs. cesariana e falta de infraestrutura hospitalar). Com o teste de associação de palavras com os atores estratégicos do cenário do parto e nascimento brasileiro foi possível identificar como potenciais barreiras à implementação as representações sobre parto
associado à dor, o médico obstetra como obstrutor e os estereótipos que marcam o papel da mulher e da mãe na sociedade. O overview de intervenções para redução de cesáreas identificou 33 intervenções, a maioria sobre intervenções de financiamento (9) e mistas (9), seguidas de estratégias de implementação (6), de arranjos de governança (6) e de prestação de serviços (3). Sobre os efeitos nas taxas de cesáreas as intervenções de financiamento apresentaram um maior número de estudos com efeitos incertos ou sem efeito (5/9). Já as intervenções mistas apresentaram maior sucesso com relação ao desfecho de redução de cesáreas (8/9), e dessas, majoritariamente, apresentaram intervenções de governança e de estratégias de implementação. Conclusão: Foi possível identificar barreiras importantes para a implementação das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, entre elas as relacionadas as questões culturais e como possibilidades para o enfrentamento, as estratégias que se utilizam de mais de um tipo de intervenção e relacionadas a governança e a implementação se mostraram mais efetivas.Introduction: In recent decades, Brazil, like other Latin American countries, has experienced an alarming increase in cesarean section rates, making this the main route of births. In order to face this problem and qualify the care during childbirth and birth, several actions have been articulated, with emphasis on the National Clinical Guidelines for Assistance to Childbirth. Objectives: To assess potential barriers and facilities in the process of implementing the National Guidelines for Assistance to Childbirth and to propose strategies for their applicability. Methods: To achieve the objectives, three methodological steps were followed: 1st. A descriptive-exploratory study was carried out, with a qualitative approach and an interpretative perspective, in which a content analysis was carried out, with the aid of the Atlas.ti software, to analyze the opinion of women who participated in the public consultation on barriers to the implementation of the National Guidelines for Assistance to Childbirth; 2nd. A qualitative, descriptive, cross-sectional study was carried out, based on a free word association test, with 12 strategic actors. The analysis of the result of the word association test was carried out in the structural approach of Social Representations, with the software OpenEvoc and IRaMuTeQ; 3rd. An overview of systematic reviews on the effects of organizational interventions to reduce cesarean sections was carried out. The searches were performed on the indexed databases: Pubmed, Cochrane library, Regional Portal of the Virtual Health Library, Epistemonikos and Health System Evidence. Results: The content analysis of women's contributions to the Public Consultation revealed seven categories of barriers, grouped into three families - barriers related to training and professional culture (with emphasis on the centrality of doctors, and not women, in childbirth), barriers related to social culture (lack of information on the part of the population) and barriers related to politics and management (lack of interest from managers, lower remuneration for doctors who attend normal delivery vs. cesarean section and lack of hospital infrastructure). With the word association test with the strategic actors of the Brazilian birth and birth scenario, it was possible to identify as potential barriers to implementation the representations about childbirth associated with pain, the obstetrician as obstetrician and the stereotypes that mark the role of women and
mother in society. The overview of interventions to reduce cesarean sections identified 33 interventions, the majority on financing (9) and mixed (9) interventions, followed by implementation strategies (6), governance arrangements (6) and service delivery (3 ). Regarding the effects on cesarean rates, funding interventions showed a greater number of studies with uncertain or no effect (5/9). Mixed interventions, on the other hand, were more successful with regard to the outcome of reduction of cesarean sections (8/9), and of these, mostly, they presented governance interventions and implementation strategies. Conclusion: It was possible to identify important barriers for the implementation of the National Guidelines for Assistance to Childbirth, among them those related to cultural issues and as possibilities for coping, the strategies that use more than one type of intervention and related to governance and the implementation proved to be more effective.Faculdade de Ciências da Saúde (FS)Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiv