I. CONCEPTO Y DEFINICION La obesidad es un problema frecuente en pediatría, con una prevalencia superior al 5 % en la mayoria de series españolas y extranjeras. En muchas ocasiones no constituye de por sí el motivo de consulta al pediatra, detectándose en visitas de control o en consultas por otra patología...

Pastor Durán, Xavier

Rosell, E.

Vilanova, J. M.

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona

Arch. Pediat.: 1987; 38: 449-454 OBESIDAD. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO E ROSELL, JM VILANOVA y X PASTOR I. CONCEPTO Y DEFINICION La obesidad es un problema fre-cuente en pediatria, con una preva-lencia superior al 50Jo en la mayoria de series espafiolas y extranjeras. En muchas ocasiones no constituye de por si el motivo de consulta al pedia-tra, detectandose en visitas de control o en consultas por otra patologia. El nifio obeso es un candidato a conver-tirse en un adulto obeso (el 15% de los lactantes obesos y hasta el 70% de los nifios de 13 afios obesos segui-ran siendolo en la edad adulta) con el riesgo de patologia asociada (ate-rosclerosis, HTA, diabetes, etc.). L~ misi6n de un pediatra ante un nifio obeso es doble: en primer lugar des-cartar una etiologia organica y en se-gundo lugar establecer un regimen de vida y un tratamiento encaminados a evitar o frenar el problema. Se define como obesidad un exce-so de peso superior al 20% del peso te6rico que corresponderia por la ta-lla del paciente (en la practica equi-vale a un peso superior a 2 desvia-ciones estandar). La medida del plie-gue tricipital es mas objetiva y se re-laciona mas estrechamente con el te-jido adiposo, pero el compas utiliza-do para su medici6n"a menudo no se encuentra a disposici6n del pediatra general. II. CONDUCTA INICIAL A SEGUIR ANTE UN NINO OBESO En terminos generales, ante un ni-no con talla normal o alta y madura-449 E. Rosell et a/. ci6n 6sea normal o algo acelerada lo mas probable es que se trate de una obesidad simple de causa ex6gena, mientras que una talla baja y una ma-duraci6n 6sea retrasada debe hacer-nos sospechar otra etiologia. a) Anamnesis Deberemos insistir en: Antecedentes familiares de obesi-dad, enfermedades endocrinol6gi-cas, o sindromes malformativos. Peso y talla de los padres. - ~eso y tall a al nacimiento. Desarrollo psicomotor y ambien-te psicoafectivo. Ingesta cal6rica y actividad fisica. Antecedentes de lipotimias como manifestaci6n de crisis hipogluce-micas (hiperinsulinismo, deficit de HC). Antecedentes de traumatismos o intervenciones neuroquirurgicas. Cefaleas o alteraciones visuales, poliuria/polidipsia (patologia ani-vel hipotalamo/hipofisario). Ingesta de farmacos (fenotiazinas, corticoides, ciproheptadina, insu-lina, antidepresivos). b) Exploracion jfsica 450 Talla y peso: una determinacion aislada tiene poco valor, debemos tener recogidos valores de por lo menos 6 meses consecutivos para poder establecer Ia velocidad de crecimiento. Fenotipo y distribuci6n del pani-culo adiposo: en la obesidad sim-ple los acumulos de grasa son uni-formes, tanto en el tronco como en las extremidades. En las obe-sidades de origen endocrinol6gi-co, Ia morfologia es a menudo ca-racteristica; especialmente en Ia hi-perfunci6n corticosuprarrenal: obesidad (ac;iotroncular que con-trasta con la delgadez de las ex-tremidades, cuello de bufalo, etc. En el sindrome de Simons se ob-serva una obesidad asimetrica, lo-calizada en nalgas, muslos y pier-nas, acompaiiada de una perdida de grasa en cara y tronco. Desarrollo sexual. Tension arterial: a menudo en el nino obeso los valores son algo superiores a los valores estandar para Ia edad. - Alteraciones secundarias a Ia obe-sidad: aparato locomotor: genu val-gum, pies pianos, escoliosis, epifisiolisis cabeza femoral alteraciones dermatol6gicas: micosis de pliegues, acantosis nigricans. c) Exploraciones complementarias Las comentaremos a medida que citemos las distintas posibilidades diagn6sticas. III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y CONDUCTA A SEGUIR a) NEONATAL Se considera recien nacido macro-s6mico o hipertr6fico aquel cuyo pe-so al nacimiento es superior a 4.000 g o que supera 2 desviaciones estandar para su edad gestacional. Las princi-pales causas son: hijos de madre diabetica (A, B, C) - contitucionales: idiopaticas, hijos de madre obesa S. Beckwith-Wiedemann (ex6n-falos, macroglosia, gigantis-mo ... ). b) OBESIDAD Y TALLA BAJA Ante un nifio obeso y con una ta-lla menor de dos desviaciones estan-dar en relaci6n a la media para su edad deberemos sospechar siempre una etiologia organica. Obesidad b .1 )Con maduraci6n 6sea retrasada Solicitaremos una radiografia de carpo izquierdo para valorar su edad 6sea con respecto a la edad cronol6-gica y estatural del paciente. - Deficit de hormona de crecimiento Cursa con una obesidad troncular, facies infantil, micropene, a menudo existen crisis hipoglucemicas en la lac-tancia. El peso y la talla al nacer son normales. El retraso estatural se acen-tua progresivamente y la maduraci6n 6sea se correlaciona con la edad es-tatural. No existe retraso mental. " El diagn6stico final nos lo dara el estudio del eje hipotalamo-hipofisario (HC basal y tras estimulo con doni-dina). - Hipotiroidismo El cuadro clinico suele ser muy ca-racteristico y practicamente diagn6s-tico. Lo sospecharemos ante un nifio hipopsiquico, con rasgos toscos, piel seca y fria, macroglosia, extremida-des proporcionalmente cortas ... El ex-ceso de peso no suele ser muy impor-tante, y en realidad es tributario mas de retenci6n acuosa que de exceso de grasa. La talla es muy baja, y la edad 6sea esta muy atrasada con respecto a la edad estatural. 451 E. Rosell et al. Sin embargo, en ocasiones el hipo-tiroidismo puede ser larvado y pre-sentarse con un retraso de crecimien-to y obesidad moderada. Por ello, an-te un nifio obeso con talla corta es recomendable solicitar una T4 y TSH para descartar un posible hipotiroi-dismo. b.2) Con maduracion osea acelerada El aumento de Ia edad 6sea con re-lac~6n a Ia edad cronol6gica y esta-tural en un nifio obeso de talla baja es caracteristico del hipercorticoslis-mo. La causa mas frecuente es Ia ya-tr6gena por ingesta terapeutica debi-da a otra patologia de base, tambien puede ser debida a patologia a nivel hipofisario, a un adenoma o a un car-cinoma suprarrenal. El cuadro clini-co es tambien muy sugestivo (obesi-dad faciotroncular, extremidades del-gadas, estrias rojo-vinosas, aumento de Ia vellosidad). Es frecuente Ia HT A, Ia hiperglicemia, y una poliglo-bulia. A pesar de Ia sintomatologia habi-tualmente florida, se han visto nifios afectos de S. de Cushing que acudia a Ia consulta por hipocrecimiento y obesidad, por lo que ante un nifio obeso y de talla corta es aconsejable practicar tarnbien un ritmo de corti-sol con supresion nocturna con I mg de dexametasona. 452 b.3) Con retraso mental En este grupo se incluyen diversos sindromes con fenotipos caracteristi-cos. S. de Prader-Willi: obesidad, re-traso mental, hipogonadiSIJlO y ta-lla baja. Ultimamente se ha de-mostrado que Ia herencia puede ser autos6mica recesiva y se han ·descrito anomalias del cromoso-ma 15. - S. de Lawrence-Moon-Bield: obe-sidad, retraso mental, retinitis pig-mentaria, polidactilia o sindactilia, hipogenitalismo. Herencia AR. - S. de Biemond: obesidad, retraso mental, hipogonadismo, polidac-tilia, coloboma de iris. Herencia AR. S. de Borjesson: obesidad, retra-so mental, hipogonadismo, ena-nismo y fascies grotesca. S. ·de Down: el fenotipo es muy caracteristico, el cariotipo es diag-n6stico (trisomia par 21). b.4) Otras asociaciones - S. de Wolfram: obesidad, diabe-tes insipida, ceguera y sordera. Se debe a una hipoplasia de los nu-cleos supra6ptico y paraventricu-lar. S. de Alstrom: obesidad, retinitis pigmentaria, hipogonadismo. S. de Morgagni-Stewart-Mdrell: obesidad, hiperostosis, virilismo. - S. de Simons: lipodistrofia de ini-cio a los 5-8 afios, con perdida de grasa en cara y cuero cabelludo y adiposidad de nalgas, muslos y piernas. Puede asociarse a retra-so mental, otoesclerosis, quistes oseos y otras anomalias. b.5) Obesidad de causa central Por lesion hipotahimica: tumores, histiocitosis X, meningosis leuce-mica, hidrocefalia y traumatismos craneoencef ali cos. PCI y enfermedades degenerati-vas del SNC. Ante un nifio obeso o con clinica de cefaleas, vomitos, alteraciones del campo visual, o poliuria-polidipsia, solicitaremos siempre una RX cram;al y una exploracion oftalmologica pa-ra descartar patologia tumoral del SNC, especialmente a nivel hipotala-mo-hipofisario (el craneofaringioma es el mas frecuente), que puede cau-sar polifagia, obesidad secundaria, y a menudo hipogonadismo (S. de Froelich). La obesidad por lesion hipotalamo-hipofisaria puede ser el primer sintoma de una lesion expan-siva hipotalamica o yuxtahipotalami-ca. Las obesidades tras intervenciones neoquinirgicas tienen una evolucion muy rapida y dificilmente reversible, por lo que es esencial su prevencion y tratamiento precoz. Obesidad c) OBESIDAD Y T ALLA NORMAL 0 ELEV ADA c.l) Obesidad simple de causa exogena Contituye mas del 900Jo de todas las obesidades, siendo su etiologia pluri-factorial: - predisposicion genetica sobrenutricion o malnutricion disminuci6n de la actividad fi-sica factores psicologicos - hiperinsulinemia Estos nifios tienen una talla normal o algo elevada (pero por debajo de 2 desviaciones estandar), y una ma-duracion osea normal o alga acelera-da. El desarrollo mental es normal y no presentan rasgos dismorficos. El fenotipo es caracteristico, con predo-minio del acumulo de grasa en pared abdominal, tronco, region pectoral (adipomastia), gluteos, muslos y su-prapubica (dando un aspecto de fal-so hipogonadismo en el varon). Los pliegues de grasa les hacen ser pro~ pensos a las micosis y forunculosis. La tension arterial puede estar ya en los limites altos de Ia normalidad. Exploraciones complementarias a solicitar: en estos nifios no se requie-ren exploraciones complementarias sofistiacadas ni exhaustivas, en Ia practica corriente es suficiente una ra-diografia de carpo izquierdo para de-453 E. Rosell et a/. terminar Ia maduraci6n 6sea y una determinacion de Ia glucemia, trigli-ceridos y colesterol. c.2) Otras causas - S. de Klinefelter: junto al fenoti-po caracteristico (varones de talla elevada, habito eunucoide, gine-comastia, retraso mental...), el ca-riotipo es diagn6stico (47XXY). La obesidad es muy secundaria. Pubertad precoz. Hipogonadismo transitorio prepu-beral. BIBUOGRAFIA II =II II i:: I. Job JC, Pierson M. «Endocrinologia pe-diatrica y crecimiento». Ed Cientifico-Mcdica. 2. Golden MP. An approach to the manage-ment of obesity in childhood, Symposium on Pediatric cndo~rinology. Pcdiatri~s Cli-nics of North America, vol. 26, n? I, 1979. 3. Epstein Let al. «Childhood obesity». Pe-!II 454 ~I diatric Clini~s of North America, vol. 32, n? 2, april 1985. 4. Fleta 1 et al. «Repercusiones de Ia obesi-dad en Ia salud». Archivos de Pediatria, vol. 36, n? 4 Uulio 1985). 5. Carrascosa A. «Que daria usted ante un nino obeso». Medicina Integral, vol. 10, n? I. 

Obesidad, diagnóstico etiológico

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