Se reporta el caso de una paciente de 48 años deedad quien ha presentado varias enfermedades alo largo de su vida adulta. Estos procesos secaracterizan por tener una tendencia neoplásicay por desarrollarse en glándulas principalmenteendocrinas.La asociación de las patologías presentadas porla paciente no coincide de manera satisfactoriacon los síndromes de Neoplasia EndocrinaMúltiple (MEN) reportados hasta el momento. Pordicha razón se presenta el caso clínico además deuna revisión bibliográfica al respecto. El estudioy análisis de este caso pueden ayudar a dilucidarsi nos encontramos ante una variedad de lossíndromes descritos o ante una entidad nueva ydistinta

Vélez, Marcela

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Universidad Tecnológica de Pereira: Open Journal Systems

REVISTA MÉDICA DE RISARALDARev Med Risaralda, 9(1), mayo de  20031•MARCELA VÉLEZ.Estudiante X semestrePrograma de Medicina,Facultad de Ciencias de la Salud. UniversidadTecnológica de Pereira.ResumenSe reporta el caso de una paciente de 48 años deedad quien ha presentado varias enfermedades alo largo de su vida adulta. Estos procesos secaracterizan por tener una tendencia neoplásicay por desarrollarse en glándulas principalmenteendocrinas.La asociación de las patologías presentadas porla paciente no coincide de manera satisfactoriacon los síndromes de Neoplasia EndocrinaMúltiple (MEN) reportados hasta el momento. Pordicha razón se presenta el caso clínico además deuna revisión bibliográfica al respecto. El estudioy análisis de este caso pueden ayudar a dilucidarsi nos encontramos ante una variedad de lossíndromes descritos o ante una entidad nueva ydistinta.PALABRAS CLAVES: Neoplasia múltiple, MEN,gen supresor, oncogénRecibido para publicación: 08-08-2002Aceptado para publicación: 12-05-2003Síndrome Neoplásico Múltiple:¿Entidad nueva o variedad de la Neoplasia EndocrinaMúltiple?Presentación de casoIntroducciónLas formas hereditarias de cáncer representanuna fracción muy pequeña del total de lasneoplasias más comunes en el humano(aproximadamente 5 al 10%)(1); sin embargo,adquieren una gran importancia al permitir laubicación de genes que frecuentemente tambiénestán involucrados en cáncer no familiar.En general, la herencia de una alteración genéticano es suficiente para desarrollar una neoplasia,sino que se necesitan otros cambios en el genomade células somáticas.  La susceptibilidad neoplásicase transmite de manera dominante, mientras quela génesis neoplásica se origina de forma recesiva,requiriéndose dos mutaciones en el mismo gen.La baja penetrancia representa el principalobstáculo para la detección de mutacionesdominantes, pero en algunos casos es posible queno existan daños en la línea germinal.Una porción de las enfermedades autosómicasdominantes es debida a mutaciones nuevas y no amutaciones heredadas. Gran cantidad de estasmutaciones no trastornan la función del productogénico o tienen un efecto recesivo, de manera quela mutación es clínicamente asintomática;  sinembargo otras mutaciones dan lugar a rasgosdominantes.  Las personas afectadas pormutaciones nuevas dominantes pueden transmitirla enfermedad y cada descendiente tiene un riesgodel 50% de sufrirla.  Estas mutaciones son másfrecuentes en padres de edad avanzada.Los síndromes de la Neoplasia Endocrina Múltiple(MEN) son trastornos familiares heredados deforma autosómica dominante.  Los MEN seclasifican según el patrón de afectación en:REVISTA MÉDICA DE RISARALDARev Med Risaralda, 9(1), mayo de  20032• MEN I, en el que se afectan la hipófisis, lasparatiroides y el páncreas.• MEN IIA (o simplemente MEN II), conalteraciones de la tiroides, paratiroides ysuprarrenales.• MEN IIB (también llamado MEN III), queagrupa al carcinoma medular de tiroides, elfeocromocitoma y los neuromas mucososmúltiples.Estos tipos tienen tres características comunes: lamayoría de los tumores están formados por célulasdel “sistema APUD”; el patrón histológico de estostumores puede ir desde adenomas y carcinomas,frecuentemente multicéntricos, hasta unahiperplasia; y en todos ellos es de gran importanciatanto un reconocimiento precoz de lasmanifestaciones clínicas como los métodos descreening familiar (para detectar posiblesfamiliares de primer grado afectados).Caso clínicoMujer de 48 años,  quien tiene historia clínica de20 años de evolución consistente en múltiplesenfermedades de tipo neoplásico.A la edad de 31 años, se le practica tiroidectomíatotal izquierda y subtotal derecha.  El estudio depatología reporta  carcinoma papilar en lóbulotiroideo izquierdo y bocio nodular en lóbuloderecho e istmo.  Dos años después se deciderealizar  hemitiroidectomía residual derecha porpresencia de bocio nodular.Al año siguiente se le practica  histerectomíaabdominal y anexectomía izquierda.  El reportede patología refiere leiomioma intramural y múltiplesquistes foliculares en ovario izquierdo.  El mismo añoconsulta por masa en mama derecha, con diagnósticode enfermedad fibroquística de la mama es llevadaa cirugía donde se realiza biopsia excicional, que loconfirma.  Pasados cuatro años se inicia estudio porcuadro de larga evolución consistente en  dolorepigástrico.  Tres años después, tras múltiplesconsultas, se empieza a sospechar CA gástrico in situ.Siete años más tarde se toman exámenes delaboratorio en los cuales se encuentra niveles altos deTSH, gastrina y FSH, la esofagogastroduodenoscopiareporta pólipos en cuerpo gástrico y regiónsubcardial.  El estudio por oncología para investigarantecedentes familiares fue negativo.  Pasados dosaños, con diagnóstico de gastrinoma se decidepracticar gastrectomía total con una buena evolución.DiscusiónLos síndromes que componen la MEN sontrastornos familiares heredados de formaautosómica dominante en los que varios tumoresendocrinos, benignos o malignos, se desarrollande forma sincrónica o metacrónica (2, 3).  Los MENse clasifican según el patrón en:•  MEN I o Síndrome de Wermer: Es básicamentela asociación de hiperplasia o tumores dehipófisis, las paratiroides y el páncreas (4). Otrasmanifestaciones menos frecuentes son: tumoressuprarrenales, tumores carcinoides, lipomassubcutáneos o viscerales y carcinoma de timo(mucho más raro)(5).  La clínica de este síndromesuele desarrollarse en la cuarta o quinta décadade la vida.  El gen del MEN I, localizado en elbrazo largo del cromosoma 11 [11q13, genproductor de menina (6)], se transmite con unapenetrancia de casi el 100% pero con expresividadvariable, de forma que, no todos los individuosportadores del gen van a desarrollarnecesariamente todos los componentes delsíndrome (7).•  MEN IIA o Síndrome de Sipple: Consiste enla asociación de carcinoma medular de tiroides(TMC), feocromocitoma (uni/bilateral) ehiperplasia o adenomatosis paratiroidea (8).  Seha localizado el locus para el MEN IIA en la regiónpericentromérica del cromosoma 10 (10q11) (9).En los estudios de ligamiento genético para MENIIA se sospechó que el oncogén RET, un receptordel tipo tirosincinasa, podía tener un papel en laenfermedad. RET se expresa en tumoresderivados de la cresta neural, en médula espinaly en células leucémicas. Se han identificado variasmutaciones en el oncogén RET en casos de TMCfamiliar y MEN IIA. El oncogén RET no es ungen supresor de tumores, pero mutaciones en éldan lugar a la predisposición neoplásica.REVISTA MÉDICA DE RISARALDARev Med Risaralda, 9(1), mayo de  20033Tabla  1.   Resumen de paraclínicos AÑO EXAMEN  RESULTADOS   1986 Informe post operatorio de anatomía patológica de tiroides (tiroidectomía lobular izquierda)  Carcinoma papilar de tiroides. Bocio Mixto nodular. Tiroiditis linfocitaria focal.   1988  Informe post operatorio de anatomía patológica de tiroides (tiroidectomía lobular derecha)  Legrado biopsia de útero y endometrio. Tiroiditis de Hashimoto  Paratiroides normal Normal.    1989  Informe patológico de anexo-histerectomía.      Biopsia excicional mama derecha Cervix normal. Leiomioma intramural. Endometrio con cambios atróficos por compresión. Quistes foliculares múltiples de ovario izq. Enfermedad fibroquistica de la mama.   1993  Endoscopia de vías digestivas altas    Esofagastroduodenoscopia (biopsia gástrica antral) Pólipo adenomatoso gástrico Gastritis erosiva antral  Ca gástrico incipiente grado I Gastritis aguda y crónica  1996 Endoscopia vías digestivas altas  Hernia hiatal por deslizamiento.  Gastritis petequial fúndica.  Prolapso gastroesofágico.       2000  Videoesofagogastroduodenoscopia  Biopsia de pólipos en examen anterior  TSH  T4 total Biopsia pólipo gástrico  ACTH Prolactina TSH Gastrina FSH  T4 T3 total Gastrina Pólipos en cuerpo gástrico y región subcardial. Carcinoide Gástrico (pólipo proximal)  50.2 (N:  0.4 - 4) 3.2 (N ≥ 5) Carcinoide pólipo gástrico  10.0  (Normal) 19 (N: 2.2 - 18.5) 56.7  310 (N: 0 - 90) 51.9 (N: hasta 21 en premenopáusicas) 3.6 (N: mayor a 4 mg/dl) 157 (N: 0.5 - 0.6 ng/ml) 750.7 REVISTA MÉDICA DE RISARALDARev Med Risaralda, 9(1), mayo de  20034•  MEN IIB (también llamado MEN III), queasocia carcinoma medular de tiroides,feocromocitoma y neuromas mucosos múltiples.Adicionalmente existe una serie de trastornosclínicos y genéticos asociados a manifestacionesendocrinas en múltiples órganos. Ejemplos de elloson el Síndrome de McCune-Albright, en el cualhay una hiperactividad de la adenilciclasa queproduce un cuadro clínico de tirotoxicosis,acromegalia, Síndrome de Cushing y pubertadprecoz (10); y el Síndrome de Werner transmitidode forma autosómica recesiva, el cual tiene unapresentación clínica de envejecimiento prematuro,atrofia cutánea, cataratas, osteopenia precoz,carcinoma papilar de tiroides, diabetes mellitus yatrofia gonadal.Los síndromes más afines al cuadro clínico de lapaciente son el MEN I y II. Sin embargo nocoinciden con los parámetros clínicos que ellosdescriben, ya que o no se cumplen criterios o lapaciente presenta enfermedades que no seincluyen  dentro del síndrome. Es posible que estafalta de sincronicidad entre la literatura existentey el cuadro clínico en estudio se deba a laexpresividad variable de las enfermedadeshereditarias autosómicas dominantes, a laposibilidad de ser una forma de presentaciónclínica nueva de los síndromes reportados,específicamente de la MEN I; ó a que este caso sepresentaba como una nueva mutación y por lotanto un tipo distinto de neoplasia múltiple.Como se identificó en la literatura, la posibilidadde nueva mutación es una probabilidad que debetenerse en cuenta en este caso ya que el análisisdel familiograma no arroja otros familiarescomprometidos por alguna enfermedadneoplásica.Con los recursos que actualmente disponemos enRisaralda y en el resto del Eje Cafetero se hacedifícil obtener un estudio más preciso y profundode las alteraciones genéticas y cromosómicas dela paciente y por lo tanto de un diagnóstico exactoy definitivo.  Para el futuro se cuenta con laposibilidad de realizar en el Laboratorio deBiología Molecular de la Facultad de Ciencias dela Salud de la U.T.P., a través de cariotipo y FISH,un estudio más detallado del material genético.Es posible que este estudio pueda confirmar odescartar la alteración de la paciente, pero existela posibilidad de que el origen de su síndrome sedeba a daños metabólicos que no puedanobservarse en esta prueba.Es importante continuar con el estudio paraconocer y entender la causa de la enfermedad ypoder asociarla a cuadros clínicos en otrosindividuos.  La posibilidad de encontrar implicadoun gen supresor de tumores o un oncogén hacemás interesante la investigación.  Adicionalmentees necesario mejorar las técnicas de screening paraidentificar, en sujetos con múltiples neoplasias, losfamiliares que pueden estar comprometidos ylograr obtener una idea clara del pronóstico y lasopciones terapéuticas que pueden ofrecerse.Referencias Bibliográficas1. DE GROUCHY J, TURLEAU C. 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Síndrome Neoplásico Múltiple: ¿Entidad nueva o variedad de la Neoplasia Endocrina Múltiple? Presentación de caso

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