Article信州医学雑誌 30(3): 329-332(1982)journal articl

安達,  亘

梶川,  昌二

米倉,  正明

高山,  尚

Japanese

Shinshu University Institutional Repository

信州医誌，30（3）：329～332，1982消化性潰瘍穿孔例の検討安達亘1）　梶川昌二1）米倉正明2）　高山尚2）1）信州大学医学部第2外科学教室2）町立高松病院外科Clinical Study on Perforation of Peptic UlcersWataru ADACHIi）, Shoji KAJIKAWA1）, Masaaki YONEKURA2) and Hisashi TAKAYAMA2）1）DePartment　o／Surgery，　Shinshz‘University　School　oアMedicine2）DePartment　o／Surgery，　Takamatsu　Hospital　　Of　418　patients　with　peptic　ulcer　who　were　surgically　treated　during　a　13－year　period　from1968to　1980　at　the　Takamatsu　Hospita1，　perforation　of　ulcer　was　found　in　fifteen　patients（3．6％），perforation　occured　most　frequently　in　the　anterior　wall　of　the　duodenum，　The　sex　ratio　of　thepatients　was　14　males　to　l　female．　Of　the　fifteen　patients　twelve　were　operated　on　within　24hours　after　the　onset　of　perforation，　and　three　after　24　hours．　Of　these　three　patients，　two　wereoperated　on　on　the　6th　and　7th　days　after　onset　of　perforation．　Gastrectomy　was　performed　forthirte6n　patients＆nd　simple　closure　of　perforation　for　two。　There　was　no　mortality　in　thisseries．　Shinshu　Med．ノL，80：829－882，1982　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Received　for　publication　January　13，1982）Key　words：perforation　of　peptic　ulcer，　duodenal　ulcer，　gastric　ulcer，　marginal　ulcer消化性潰瘍穿孔，十二指腸潰瘍，胃潰瘍，吻合部潰瘍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二指腸潰瘍11例，胃十二指腸併存潰瘍の十二指腸穿孔　　　　　　　　1　はじめに　　　　　　　　　　1例，吻合部潰瘍2例であり，十二指腸潰瘍が最も多　穿孔は消化性潰瘍の重大な合併症の1つであり，最　　かった。しかし各疾患ごとの穿孔頻度は，吻合部潰瘍近の治療法の進歩により予後は改善されつつあるとは　　は7例中2例28．　6％で最も高率であり，次いで十二指いえ，診断および治療に一層の進歩を必要とする。わ　　腸潰瘍の14．　5％であった。れわれは過去13年間に町立高松病院外科において15例の消化性潰瘍穿孔例を経験したので，外科臨床的立場　　　　　　　　表1　消化性潰瘍穿孔の頻度から翻を減糖する・　　　　　　翻部位　　　　　　　　ll発生頻度　　　　　　　　　　．田　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同　1968年から1980年9月までに当院で行った消化性潰　　　十二指腸瘍の手術伽，胃囎267例，＋二捌易闘76例潤　 胃＋二指腸併存＋二棚備醐68例，鵬繊瘍・例の合計418例　吻舗であり，このうち穿孔例は15例で，穿孔頻度は3．　6％　 総計症例数　　穿孔例　　穿孔頻度267　　　　　　　1　　　　　　0．4％76　　　　　　11　　　　　14．5％68　　　1　　　1．5％　7　　　2　　28。6％418　　　　　　15　　　　　　3．6％であった（表1）。穿孔例の内訳は，胃潰瘍1例，十No．　3，　1982　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　329安逮・梶川・米倉・高山　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る割合が高いことになる。　　　　　　　　皿窮L部位　　　　蝦瞬欄の鱗頒よ図、のごとく，。才台にピ　胃潰瘍穿孔の1例は胃に4個の潰瘍をもっ多発性潰　　一クがみられたのに対し，穿孔例の年齢分布は図2の瘍で，穿孔部位は胃体部後壁であった。十二指腸潰瘍　　ごとく40才台と70才台にピークを示した。また穿孔例の鐸孔は12例すべて前壁であり，11例は十二指腸球部，　についてみると，50才台以下の年齢層ではすぺて十二1例は十二指腸下行脚起始部の穿孔であった。吻合部　　指腸潰瘍の穿孔であり，吻合部および胃潰蕩の穿孔例潰瘍穿孔例はともに吻合部空腸で，前壁1例，後壁1　　は60才以上の高齢者にみられた。例であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　V　初診時症状と臨床検査所見　　　　　　　「v糊および年齢　　　識の明確なも。，。ついて翻すると，図、のごと　性別では，男性14例（93％），女1生1例（7％）で　F　く，既往に潰瘍の診断をうけたもの12例中5例（42％），あった。潰瘍手術例全体についてみると，418例中男　　何らかの胃症状をもっていたもの6例（50％）と，性は315例（75％）であるので，穿孔例では男性の占め　　大部分に潰瘍歴があり，既往歴をもたないものは1例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（8％）のみであった。人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全症例が突然の激烈な腹痛で発症しており，触診所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　見では，腹部全体が板状硬であったもの11例中8例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（73％），圧痛および筋性防御を右上腹部に認めたもの　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2例（18％），右下腹部に認めたもの1例（9％）で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あった。圧痛および筋性防御を右下腹部に認めた1例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　は急性虫垂炎として手術を行ったが，手術中，虫垂に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　は異常を認めず，十二指腸潰瘍の穿孔を発見した。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　X線撮影で腹腔内遊離ガス像を認めた症例は11例中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9例（82％）であり，末梢血白血球数は13例中10例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（77％）に上昇を認めた。興餅潰痕既往・・監騨芒0　10　20　30　40　50　60　70　80才台　　　　　　　　　　　　42％　　　　　　50％　　　8％　図1　全潰瘍手術例の年齢分布　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②発　症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　突然の腹部激痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15例目胃3 ％吻合部口＋二醐21③腹部所見　　　　　　　　　　右　右　板状硬　 腹部全体　　虚藤　日例　　　　　　　　　　　　　部　部④腹腔内　遊離ガス像　　u例73％　　　　　　　　　　18％　　9％82％　　　　　　18％　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤r野数［一　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　77％　　　　　　23％　　0　10　20　30　40　50　60　70才台　　　　　　　　　　（記載の明確なもののみ示す）　　　　　図2　穿孔例の年齢分布　　　　　　　　　　　　　　　図3　初診時臨床症状330　　　　　　　　　　　　　　　　酬医誌V。1．3。消化性潰瘍穿孔例の検討　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その手術適応に外科医の主観が重きを占めることより，　　　　　VI発症よリ手術までの時間　　　　　　　報告ごとにかなりの差が認められることは当然のこと　12時欄以内6例，12時間以上24時間以内6例，24時　　　である。穿孔部位は，十二．指腸穿孔が全穿孔例の80％間以上3例であった。24時間以上の3例のうち，1例　　と最も多く・また疾患ごとにみた穿孔頻度は，吻合部は発症後29時間で胃切除術を行い，ほかの2例は発症　　潰瘍および十二指腸潰瘍の穿孔が高頻度であったが，後6日および7日で手術を行い，いずれも救命し得た。　この成績は最近の諸家1）’－6）の報告と一致する。　経過時間のとくに長い2例について，その概要を以　　　性別に関しては，全潰瘍手術例では男性は75％を占下に述べる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　めるのに対し，穿孔例では男性の占める割合が93％と　48オと72才の男｛生で，ともに初診時黄疸を認め，と　　さらに高く，男性は女性よりも消化性潰瘍にかかりやくに右上腹部に筋性防御が著明であり，胆嚢炎が疑わ　　すく，しかも穿孔しやすいことがうかがわれる。同様れ，他科で経過観察を行った。次第に症状が悪化し・　　のことは重森ら1），関谷ら2），槙ら3）によって報告さ前者は発症5日目にX線撮影で腹腔内遊離ガス像を証　　れている。明し，後者は発症6日目に腹腔穿刺にて胆汁性および　　　年齢については，穿孔例全体では40才台および70才膿性の腹水を証明し，穿孔性腹膜炎の診断を得た。開　　台に比較的多くみられたが，50才台以下の年齢層はす腹するに，両者とも十二指腸潰瘍の穿孔であり・汎発　　べて十二指腸潰瘍の穿孔であった。諸家3）”6）の報告で性腹膜炎を呈していたが，穿孔部を縫合閉鎖し救命し　　も，十二指腸潰瘍の穿孔は低年齢層に多くみられるとた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　されている。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　臨床症状では，既往歴の存在，発症の状況，腹部所　　　　　　　　W手術術式　　　　　　　　見等，典型的な症状を呈する症例が多かった。X線撮　全例に開腹術を行った。表2のごとく，11例ue　Bi一　　影による腹腔内遊離ガス像の証明率は82％であり，諸llroth　II法による広範囲胃切除術を行い，このうち　　家3）－5）の報告とほぼ同様の頻度を示したが，城所ら7）2例には十二指腸の穿孔部を縫合閉鎖した上で空置的　　のごとく立位あるいは側臥位にしてからすぐに撮影す胃切除を行った。吻合部潰瘍穿孔の2例には残胃切除　　ることなく5分間放置後，3方向で撮影する方法を考および胃空腸再吻合を行った。十二指陽潰瘍穿孔で，　　慮すれば，腹腔内遊離ガスの証明はさらに高率を示し経過時間の長い2働こは穿孔部の単純閉鎖術を行った。　たものと反省させられた。末梢血白血球数は，井出ら8）これらのうち1例には2ヵ月後に広範囲胃切除術を行　　の報告のごとく発症後早期には白血球増多を示すことったが，ほかの1例は胃液検査で低酸を示した為再手　　が少ないと言われているが，我々の場合も，正常値を術は行わなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　示した3例のうち2例は発症後6時間以内に行った検　　　　　　　衷・手轍．　掌難搬瀞：こ翻蹴態鑑　　術式原疾患および症例数　発症後6日目，7日目の症例でも手術直前に白血球増広1薩囲胃切除　　B∬残胃切除および胃空腸再吻合穿　　孔　　部単　純　閉　　鎖胃潰瘍　1例　　多がみられた・＋二指腸潰瘍　10例　　　我々は初診時，黄疸合併例を3例経験し，そのうち　　　　　　　　　　　　　　の2例は胆嚢炎を疑われ一暗経過観察が行われた。こ吻合部潰瘍　　　2例　　　　　れらの症例については，手術所見から肝外性の完全閉　　　　　　　　　　　　　　塞はないことから黄疸の発生機序として閉塞性黄疸は十二指腸潰瘍　　2例　　　　考えにくい。むしろ穿孔部から胆汁の腹腔内漏出がありこの胆汁が腹膜から吸収されて黄疸が発生したか，また敗血症時の溶血に起因するか，あるいは門脈系経　　　　　　　　粗　老　　　察　　　　　　　　　　由の肝感染に由来するものなどが考えられた9）。　消化性潰瘍穿孔の発生頻度は，最近の報告1）－6）では　　　発症から手術までの時間は，一般に24時間以内が安手術施行例中の2～25％と報告春によってかなりの差　　全圏とされている10）。われわれの症例では，幸いにもがみられるが，我々の成績では3．　6％で比較的低頻度　　死亡例1まなかったが，最近，麻酔および手術前後の管であった。消化性潰瘍の比較的手術適応例においては，　理の向上により穿孔後24時間以上の経過例にも条件がNo．　3，　1982　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　331安達・梶川・米倉・高山許すかぎり積極的に胃切除術を行うべきであるという　　には単純閉鎖術を，慢性潰瘍セこは迷走紳経切断術およ報告2）もある。しかし，40年間の統計5）によれば，術式　　び幽門形成術あるいは迷走神経切断術および幽門洞切を問わず，穿孔後24時間以内の症例の死亡率は4．9％　　除術を行うことを原則とし，良好な成績を報告していにすぎないが，24時間を越えると34．3％に増加するの　　る。以上の報告11）12）は，消化性潰瘍穿孔例の治療方針で，早期診断，早期治療に努力すべきである。　　　　　に新たな方向を見いだすものとして注目される。消化　穿孔例の外科的治療法としては，単純閉鎖術，広範囲　　性潰瘍穿孔例の予後は改善されつつあるとはいえ，今胃切除術，迷走神経切断術，迷走神経切断術に胃切除　　後，治療方針の検討および特に十二指腸潰瘍穿孔例で術を加味した術式などがある。加来ら5）によれば，わ　　は手術術式の検討を加える必要がある。が国では広範囲胃切除術が87．3％を占め，high　risk器。騨欄鎖術が行われ7．6％の簾であり，広　　　　mお7b　Vlこ範囲胃切除術が大半を占めている。我々も，穿孔例は　　　我々は過去13年間に町立高松病院外科において15例手術可能の状態であれば全例開腹術の適応と考え，原　　の消化性潰瘍穿孔例を経験し，外科臨床的立場から検則として広範囲胃切除術を行い，high　risk患者には　　討した。単純閉鎖術を施行している。　　　　　　　　　　　　　　1）　穿孔頻度は3．6％で，性別では男性に多く，穿　Kristensen11）は消化性潰瘍穿孔155例の全例に保　　孔部位では十二指腸前壁が最も多かった。存的治療を行い，死亡例は16例（10．3％）であり，死　　　2）発症より手術までに24時間以上経過した症例が亡例16例のうちの4例は入院時に強いショック状態で　　　3例存在したが，手術死亡例はなかった。あり手術は問題外であったと述べ，保存的治療での良　　　3）黄疸合併例では，臨床症状の把握にさらに細心好な成績を報告している。Donovanら12）は，穿孔性　　の注意が必要であり，早期発見，早期手術につとめる十二指腸潰瘍を急性潰瘍と慢性潰瘍にわけ，急性潰瘍　　べきである。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文　　　献1）重森仙蔵，助広一幸，北里誠也，笠井道生，渡辺和彦，石見賀正，橋本　謙，白水玄山：胃・十二搬腸潰瘍　　の穿孔例について．外科，41：139－140，19792）関谷勝行，西村和夫，堀　公行，中川昭一，石田　武，光野孝雄：胃・十二指腸潰瘍穿孔例の検討．外科，　　39：37－41，　19773）愼　哲夫，関根　毅，白鳥常男，塚本　長，籏福哲彦，岡林敏彦，長岡　謙，金子靖征，白幡一夫：教室に　　おける胃・十二指腸潰瘍穿孔例の検討．外科治療，24：123－130，19714）尾崎行男，尾1埼健一，吉岡太佑，谷　尚：胃・十二指腸潰瘍穿孔例の検討．外科，42：520－522，19805）加来信雄，吉田晃治，中山和道，古賀道弘：本邦における穿孔性胃十二指腸潰瘍の40年間の統計的考察．外　　禾斗，　42：1462－1466，　19806）飯田　太，小池綾男，草間次郎：消化管穿孔の病態ならびに手術成績．日消外会誌，12：542’－546，19797）城所働，渡部洋三，佐藤薫隆：胃・十二指腸潰瘍の穿孔．外科治療，38：525－532，19788）井出裕雄，飯田安彦，木曾祥久，柳　郁夫，千葉和夫：胃・十二指腸穿孔の臨床的考察．外科，39：146－150，　　19779）愼　哲夫，白鳥常男：炎症．木本誠二（編），現代外科学大系　34，p183，中山書店，東京，197110）武藤ma－一：潰瘍．中山恒明，榊原任監修，新臨床外科全書7五，　p148，金原出版，東京，198011）K，i・t…e・，　E．　S．・C・n・e・v・ti・・t・eatm・・t。f　155　cases・f　p・・f・rat・d　p・pti・・1cer・A・t・Chi・　　Scand，　146：189－193，198012）D・n。van，　A．　J．，　Vi・・。n，　T．　L．，　M・u1・by，　G．0，・・d　G・wi・・J・R・：S・lecti・・t・eatm・nt・f　　duodenal　ulcer　with　perforation。　Ann　Surg，189：627－636，1979　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（57，1．13　　受稿）332　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信州医誌Vol・30

Clinical Study on Perforation of Peptic Ulcers

https://soar-ir.repo.nii.ac.jp/record/4998/files/Shinshu_med30-3-04.pdf

消化性潰瘍穿孔例の検討

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