Tromboelastometria rotacional como biomarcador de formas graves de Covid-19 e sua possível aplicabilidade em algoritmo de decisão para intervenções terapêuticas
Tese (doutorado) — Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências Médicas, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, 2022.Fundamentos: Desde o início da pandemia da Doença pelo Corona Vírus de 2019 (COVID19), observou-se aumento da incidência de fenômenos tromboembólicos em todos os territórios
vasculares, com alta prevalência de tromboembolismo pulmonar. Apesar da evidente alteração
da hemostasia, os exames de avaliação da coagulação rotineiramente utilizados (D-dímeros,
Tempo de Atividade da Protrombina e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) não são
capazes de diferenciar as distintas fases de formação e dissolução do coágulo, nem de
quantificar o excesso ou deficiência dos participantes desse complexo sistema biológico. A
tromboelastometria como método de avaliação da coagulação, tem potencial para suprir muitas
dessas lacunas e parâmetros tromboelastométricos poderiam possivelmente ser utilizados como
ferramentas para tomada de decisões clínicas terapêuticas.
Objetivo: Nosso objetivo foi descrever o perfil tromboelastométrico de pacientes
diagnosticados com COVID-19, tanto na forma grave quanto na forma não-grave e avaliar a
possibilidade de utilização de parâmetros tromboelastométricos como biomarcadores de formas
graves.
Pacientes e Métodos: Foi realizado um estudo transversal, com a inclusão sucessiva de
pacientes que procuraram assistência hospitalar com confirmação de COVID-19 por reação em
cadeia de polimerase (PCR). Todos os pacientes e os controles normais tiveram sangue venoso
coletado para avaliação pela tromboelastometria rotacional (ROTEM). Foram avaliados os
testes da via extrínseca da coagulação (EXTEM), da via intrínseca (INTEM), avaliação
funcional do fibrinogênio (FIBTEM) e estudo sem ativadores (NATEM).
Resultados: Foram incluídos 41 pacientes com diagnóstico de COVID-19, sendo 21 graves, 20
não-graves, além de 09 controles normais. Os pacientes graves mostraram perfil
tromboelastométrico hipercoagulável, caracterizado pelo aumento da amplitude máxima do
coágulo (MCF), do ângulo alfa (ALPHA) e do Índice do Potencial Trombodinâmico (TPI). O
marcador de fibrinólise, a lise máxima (ML), não foi diferente entre os grupos. Pacientes nãograves apresentaram comportamento mais parecido com os controles normais, exceto para o
teste sem ativadores (NATEM) que, assim como nos graves, mostrou valores do Tempo de
Coagulação (CT) estatisticamente reduzidos em relação aos controles normais, demonstrando
a presença de ativadores endógenos da hemostasia. Construímos Árvores de Decisão com
parâmetros tromboelastométricos para separar pacientes graves de não-graves, graves de
controles normais, não-graves de controles normais e controles normais de pacientes COVID-19. O parâmetro que melhor mostrou capacidade de diferenciação foi o MCF da avaliação
funcional do fibrinogênio (FIBTEM).
Conclusão: Pacientes COVID-19 graves apresentaram nítido padrão hipercoagulável no
ROTEM. Pacientes não-graves, assim como os graves, mostraram ativação endógena da
hemostasia no teste NATEM. Nossa amostra não mostrou diferenças quanto à ocorrência de
fibrinólise. Foi possível a utilização de parâmetros tromboelastométricos para gerar Árvores de
Decisão com intuito de tomada de decisões terapêuticas, diferenciando pacientes graves de não-graves.Background: Since the beginning of the 2019 Corona Virus Disease (COVID-19) pandemic,
increased incidences of thromboembolic phenomena have been observed in all vascular
territories with a high prevalence of pulmonary thromboembolism. Despite the evident
alteration of hemostasis, the tests routinely used to evaluate the coagulation (D-dimers,
Prothrombin Activity Time and Activated Partial Thromboplastin Time) are not capable of
differentiating the different stages of clot formation and dissolution, nor of quantifying the
excess or deficiency of the participants of this complex biological system. Thromboelastometry
as a coagulation assessment method has the potential to fill many of these gaps and
thromboelastometric parameters could possibly be used as tools for therapeutic clinical
decisions.
Objective: Our objective was to describe the thromboelastometric profile of patients with
severe and non-severe forms of COVID-19 and to evaluate the possibility of using
thromboelastometric parameters as biomarkers of severe forms.
Patients and Methods: A cross-sectional study was carried out with successive inclusion of
patients seeking hospital care with confirmation of COVID-19 by polymerase chain reaction
(PCR). All patients and normal controls had venous blood drawn for evaluation of rotational
thromboelastometry (ROTEM). The tests of the extrinsic pathway of coagulation (EXTEM),
the intrinsic pathway (INTEM), functional assessment of fibrinogen (FIBTEM) and study
without activators (NATEM) were evaluated.
Results: 41 patients were included, classified as 21 critically ill and 20 non-severe, besides 9
normal controls. Severe patients were characterized by a hypercoagulable profile, with
increased Maximum Clot Firmness (MCF), alfa angle (ALPHA), and Thrombodynamic
Potential Index (TPI). The fibrinolysis marker, maximum lysis (ML), was not different between
groups. Non-severe patients behave more similarly to normal controls, except for the Clotting
Time (CT) in the non-activated test (NATEM), which was statistically reduced as was observed
for severe patients, demonstrating the presence of endogenous activators of hemostasis. We
constructed Decision Trees with thromboelastometric parameters to separate severe from nonsevere patients, severe from normal controls, non-severe from normal controls and controls
from COVID-19 patients. The parameter that best showed the ability to differentiate both forms
of the disease was the MCF of FIBTEM.
Conclusion: Severe COVID-19 patients have a clear hypercoagulable pattern in ROTEM.
Severe and non-severe patients showed endogenous activation of coagulation. Our sample did not show differences regarding the occurrence of fibrinolysis. It was possible to use
thromboelastometric parameters to generate Decision Trees for therapeutic decision-making
differentiating critically ill patients from non-serious patients